FRD-GX-2024-LX-受試者情況調(diào)查

FRD-GX-2024-LX-受試者情況調(diào)查1.姓名：_________

性別：___民族：___年齡：___歲

電話：____________職業(yè)：___身高：___cm體重：___kg常住地：_____________________聯(lián)系地址：_____________________[填空題]*2.您認(rèn)為您的肌膚狀態(tài)在同齡人中：[單選題]*○顯得更為年輕○差不多○顯得較為年長(zhǎng)○不清楚3.您現(xiàn)在臉上有皺紋嗎：[單選題]*○沒有，即使是在做微笑、皺眉、抬眉毛這些表情的時(shí)候也沒有○只有當(dāng)微笑、皺眉、抬眉時(shí)才有○即使面無(wú)表情，也有明顯的皺紋○面無(wú)表情時(shí)，面部也可見非常深的皺紋4.素顏狀態(tài)下照鏡子，從您的臉上能看到多少大頭針尖大小的毛孔：[單選題]*○極少○有一些○很多5.洗完臉后的2-3小時(shí)，不在臉上涂任何保濕/防曬產(chǎn)品、化妝水、粉底或任何產(chǎn)品，這時(shí)如果在明亮的光線下照鏡子，您的前額和臉頰部位：[單選題]*○感覺很干或緊繃○恢復(fù)正常的潤(rùn)澤感并且在鏡中看不到反光○能看到反光6.身處干燥的環(huán)境中，如果不用保濕產(chǎn)品或防曬產(chǎn)品，您的面部皮膚：[單選題]*○感覺很干或緊繃○感覺正?！鹂雌饋?lái)有光亮7.您的膚色更偏向于以下哪一種？[單選題]*○偏白○偏黑○偏黃○偏紅○其他_________________8.您的面部是否存在以下色斑問(wèn)題？[單選題]*○雀斑○黑斑○黃褐斑○老年斑○均沒有9.護(hù)膚產(chǎn)品（包括潔面、保濕、化妝水、彩妝等）會(huì)引起潮紅、癢或是刺痛嗎：[單選題]*○從不○很少○經(jīng)常○總是如此○從不使用以上產(chǎn)品10.如果佩戴的首飾不是14K金以上的，皮膚發(fā)紅的幾率：[單選題]*○從不○很少○經(jīng)?！鹂偸侨绱恕鸩淮_定11.使用防曬產(chǎn)品會(huì)令你的皮膚發(fā)癢、灼燒、發(fā)痘或發(fā)紅：[單選題]*○從不○很少○經(jīng)?！鹂偸侨绱恕饛牟皇褂梅罆癞a(chǎn)品12.使用防曬產(chǎn)品會(huì)令你的皮膚發(fā)癢、中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)后，感到有壓力或出現(xiàn)生氣等其他強(qiáng)烈情緒時(shí)，面部皮膚發(fā)紅的幾率：[單選題]*○從不○很少○經(jīng)?！鹂偸侨绱?3.您常采用哪種方式清洗面部肌膚？[單選題]*○肥皂○香皂○洗面奶○不使用14.您平時(shí)化妝么？[單選題]*○基礎(chǔ)護(hù)膚不化妝○偶爾化妝○經(jīng)?；瘖y15.您認(rèn)為嘗試甄別護(hù)膚品中的各種功效（美白、保濕、抗衰老等）原料的添加情況，可能會(huì)成為您今后選購(gòu)產(chǎn)品的主要根據(jù)嗎？[單選題]*○會(huì)○不會(huì)○不一定16.請(qǐng)?jiān)u您的肌膚狀態(tài)是（每一項(xiàng)可多選）：[矩陣多選題]*易發(fā)干一般易出油易敏感不清楚鼻部：□□□□□額部：□□□□□顴骨部：□□□□□腮部：□□□□□17.您的肌膚滋潤(rùn)方面有以下哪些困擾？并在后面進(jìn)行打分（0-無(wú)；1-一般；2-比較有這種情況；3-經(jīng)常這種情況）[矩陣量表題]*0123干燥○○○○粗糙○○○○干裂○○○○脫皮○○○○細(xì)紋○○○○18.您的肌膚在衰老方面有以下哪些困擾？并在后面進(jìn)行打分（0-無(wú)；1-一般；2-比較有這種情況；3-經(jīng)常這種情況）[矩陣量表題]*0123皺紋○○○○皮膚變薄○○○○彈性降低○○○○面部松弛○○○○無(wú)光澤○○○○19.您的肌膚在膚色方面有以下哪些困擾？并在后面進(jìn)行打分（0-無(wú)；1-一般；2-比較有這種情況；3-經(jīng)常這種情況）[矩陣量表題]*0123蒼白○○○○偏黑○○○○偏黃○○○○色斑○○○○20.您的肌膚在皮脂分泌方面有以下哪些困擾？并在后面進(jìn)行打分（0-無(wú)；1-一般；2-比較有這種情況；3-經(jīng)常這種情況）[矩陣量表題]*0123痤瘡○○○○黑頭○○○○毛孔粗大○○○○21.您的肌膚在皮膚敏感方面有以下哪些困擾？并在后面進(jìn)行打分（0-無(wú)；1-一般；2-比較有這種情況；3-經(jīng)常這種情況）[矩陣量表題]*0123發(fā)熱○○○○泛紅○○○○瘙癢○○○○刺痛○○○○皮疹○○○○紅血絲○○○○22.您的肌膚有以下哪些困擾？并在后面進(jìn)行打分（0-無(wú)；1-一般；2-比較有這種情況；3-經(jīng)常這種情況）[矩陣量表題]*0123痘印○○○○眼部脂肪?！稹稹稹?3.如果您有面部皺紋的話，主要是分布于以下哪些部位？[多選題]*□額頭□眼部□鼻翼□嘴角□面頰24.您眼角的皺紋等級(jí)[單選題]*○0級(jí)○1級(jí)○2級(jí)○3級(jí)○4級(jí)○5級(jí)○6級(jí)25.您額頭的皺紋等級(jí)[單選題]*○0級(jí)○1級(jí)○2級(jí)○3級(jí)○4級(jí)○5級(jí)○6級(jí)○7級(jí)○8級(jí)26.您法令紋的皺紋等級(jí)[單選題]*○0級(jí)○1級(jí)○2級(jí)○3級(jí)○4級(jí)○5級(jí)○6級(jí)○7級(jí)27.您臉頰紋的皺紋等級(jí)[單選題]*○0級(jí)○1級(jí)○2級(jí)○3級(jí)○4級(jí)○5級(jí)○6級(jí)○7級(jí)○8級(jí)○9級(jí)28.以下九種癥狀，請(qǐng)?jiān)谀?jīng)遇到的癥狀前打勾：[多選題]*□更換一種長(zhǎng)時(shí)間使用的化妝品品牌時(shí),皮膚會(huì)有一時(shí)無(wú)法適應(yīng)的現(xiàn)象；□有過(guò)皮膚病的前科,膚質(zhì)較為脆弱；□較一般人容易長(zhǎng)青春痘或水皰；□即使是抖動(dòng)被褥,窗簾布,都容易引起發(fā)癢的現(xiàn)象；□季節(jié)交替時(shí),膚質(zhì)變化明顯不同于平常；□皮膚易因使用含有果酸、水楊酸等去角質(zhì)類制品,產(chǎn)生灼熱刺痛感；□對(duì)汗水,眼藥水,游泳池水等也過(guò)敏；□對(duì)按摩或溫度變化等物理刺激,產(chǎn)生皮膚泛紅等現(xiàn)象；□曾有過(guò)過(guò)敏史,或曾被醫(yī)生診斷為過(guò)敏體質(zhì)；□都沒有；29.基于您目前的肌膚狀態(tài)，您目前最為迫切的肌膚改善是？[多選題]*□美白□保濕□抗衰老□抗敏感□控油30.您認(rèn)為影響皮膚“美”的主要因素是？[多選題]*□皮膚粗糙□含水量不足□色斑□蒼白□油膩31.在您挑選一款護(hù)膚產(chǎn)品時(shí)，您最為關(guān)注的兩項(xiàng)產(chǎn)品信息為？[多選題]*□宣稱功效□品牌□膚感體驗(yàn)□顏色□氣味□價(jià)格□包裝32.您更偏愛以下哪種口味的食物？[多選題]*□酸□甜□苦□辣□咸33.你的飲食/烹飪習(xí)慣更偏向于以下那一種呢？[多選題]*□清淡□適中□偏咸□根據(jù)食材而定34.您飯菜的葷素搭配如何？[多選題]*□葷食為主□素食為主□葷素各半35.您三餐飲食的規(guī)律性如何？[多選題]*□三餐都較規(guī)律□不吃早餐□不吃午餐□不吃晚餐□少量多餐□無(wú)規(guī)律，什么時(shí)候餓什么時(shí)候吃36.您會(huì)每天吃水果嗎？[多選題]*□每天吃幾次□每天吃□一周4-5次□一周2-3次□基本不吃37.您每日的飲水情況是？（500毫升約2茶杯）[多選題]*□不足1杯□1-2杯□3-4杯□5-6杯□7-8杯□8杯以上38.您每您平日的主食以哪類為主？[多選題]*□米飯類□面食類□薯類（如馬鈴薯、紅薯等）□雜糧類□其他_________________39.您食用下列食物的頻率：1）主食類：大米___次/周；面食___次/周；薯類___次/周；雜糧___次/周；2）肉類：禽類___次/周；畜類___次/周；3）魚蝦類___次/周；4）優(yōu)質(zhì)蛋白類：蛋類___次/周；牛奶___次/周；酸奶___次/周；5）豆制品___次/周；6）蔬菜___次/周；7）水果___次/周[填空題]*40.您平日抽煙么？[單選題]*○不吸○偶爾○經(jīng)常41.您平日飲酒么？[單選題]*○不喝○偶爾○經(jīng)常42.您每天晚間的睡眠時(shí)間大約有多長(zhǎng)？（單位：小時(shí)）[單選題]*○4○4.5○5○5.5○6○6.5