護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)課件

護理文書書寫規(guī)范123規(guī)范基本要求具體書寫要求比較總結(jié)目

錄

第一部分基本書寫要求1規(guī)范書寫要求

護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等?；疽螅?、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2、護理文書應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理文書書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。6、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。簽名方式：注冊人員/實習(xí)、試用期、未注冊人員?？陀^真實準確及時完整規(guī)范規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語24小時制

第二部分具體書寫要求2一、體溫單一、體溫單1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當日填寫“手術(shù)2”。將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫在手術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)，依此類推。5、注意事項：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。6、診斷變更：用鉛筆劃一箭頭后書寫新的診斷，在次周按新的診斷寫。如診斷較多，寫2個主要診斷。91/10（一）體溫曲線繪制1、體溫用藍色筆繪制，“×”表示腋溫，“●”表示口溫，“⊙”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。3、體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。一、體溫單4、體溫單按要求繪制：（1）如患者發(fā)熱，在臨近時間段繪制。采取降溫措施30分鐘后，及時復(fù)測體溫數(shù)值較前升高，紅圈在上，紅虛線向上相連。降溫后體溫?zé)o變化，應(yīng)記錄護理記錄單。（2）新入院、轉(zhuǎn)科患者體溫正常時，06:00、14:00每日2次測量并繪制，連測3天。（3）擇期手術(shù)患者，術(shù)前1日18:00、術(shù)晨06:00進行測量。如連臺手術(shù)，根據(jù)手術(shù)具體時間測量體溫。（4）術(shù)后3天及患者體溫≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次進行測量。體溫持續(xù)3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。（5）體溫≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次進行測量。若體溫持續(xù)3天＜38.5℃且≥37.5℃，改為每日4次測量。若體溫持續(xù)3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。一、體溫單（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。

2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。

3、脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。2、使用呼吸機的患者，呼吸以黑

表示，在相應(yīng)時間內(nèi)體溫34℃橫線下頂格用鉛筆劃

相鄰的

之間不連線，連續(xù)應(yīng)用時每日14:00記錄1次。一、體溫單RRR（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫（前1日14:00-當日14:00）24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以11/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。4、小便以次數(shù)為單位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘺管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄為次/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期間以“C”表示，例：2500/C。拔除尿管當日記錄量ml/次，例：2000ml/2。一、體溫單5、出入液量以ml為單位，填寫（前1日08：00-當日08:00）24小時出入液總量。不足24小時的，從開具醫(yī)囑起記錄出入液量，注明統(tǒng)計小時數(shù)。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。7、體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。一、體溫單二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。3、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時執(zhí)行，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。保留用過的空安瓿，以備查對。將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。執(zhí)行護士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。二、醫(yī)囑單5、藥物過敏試驗由醫(yī)師開具醫(yī)囑，皮試結(jié)果陽性者標注“＋”，陰性者標注“-”表示。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。

護理記錄是指護士對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o理特點書寫。1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，及時填寫變更后的診斷。2、首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。

4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。三、護理記錄單5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。規(guī)范記錄輸血開始時間、滴速（輸血起始速度宜慢），觀察15分鐘后根據(jù)患者病情調(diào)整的輸血滴速，輸血結(jié)束時間及患者情況。7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。9、護士簽名應(yīng)在當次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。三、護理記錄單15423（1）轉(zhuǎn)科患者：轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄患者病情、轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)入科室等。轉(zhuǎn)入科室在護理記錄單中及時記錄患者病情、治療及護理措施。（2）住院期間：患者出現(xiàn)病情變化及時記錄，包括危急值、發(fā)熱、輸血、化療、放療，及行特殊檢查、治療（牽引、腰穿、骨穿、中心靜脈置管、PICC置管）等。（3）手術(shù)記錄：①術(shù)后嚴格按照醫(yī)囑記錄患者生命體征。使用心電監(jiān)護，每2小時或遵醫(yī)囑記錄。未使用心電監(jiān)護患者至少記錄三班。②行胸腹腔灌注置管術(shù)時，需建立圍手術(shù)期護理記錄單，術(shù)后1日每班觀察并記錄。持續(xù)行胸腹腔灌注化療時需記錄在護理記錄單。（4）出入液量的記錄：①一般患者在出入液量記錄單記錄24小時出入液量，應(yīng)劃雙藍線，在藍線內(nèi)標注小時數(shù)及總量。②病危患者在護理記錄單中記錄24小時出入液量，應(yīng)劃雙藍線，在藍線內(nèi)標注小時數(shù)，在相應(yīng)格內(nèi)填寫總量。（5）引流管的觀察與記錄：需每日3班觀察并記錄引流情況，包括置管位置、引流液的顏色、量、性質(zhì)及局部皮膚情況。引流液及時傾倒并記錄。每班、24小時的總量應(yīng)記錄在病情觀察及措施內(nèi)。10.記錄要求1.壓瘡護理評估單：針對危重、臥床、活動受限、強迫體位、極度消耗、大小便失禁、水腫等患者進行壓瘡風(fēng)險評估，填寫壓瘡護理評估單。入院患者均進行評估，評分＞18分者，無需填寫評估單。評分在15-18分者每周評估1次；評分在13-14分者，每周評估2次；評分≤12分者，每周評估2-3次，病情變化隨時再評估。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評估。2.手術(shù)患者按手術(shù)壓瘡評估單填寫。3.壓瘡報告單：帶入壓瘡、院內(nèi)壓瘡由責(zé)任護士在本班完成。4.難免壓瘡報告表：（1）申報條件：

Braden評分≤12分者或以強迫體位，如：骨盆骨折、高位截癱、心力衰竭、生命體征不穩(wěn)定等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存極度消瘦、高度水腫、大小便失禁3項中的1項或1項以上即可申報難免壓瘡。（2）轉(zhuǎn)科處理措施只寫代碼。5.皮膚壓瘡觀察表：接班者嚴格查看患者壓瘡情況，及時準確記錄。四、壓瘡記錄疼痛原因：疾病、外傷、手術(shù)1、記錄方法：（1）疼痛部位：表中背面未顯示的部位，可以在“部位”一欄中使用漢字說明（比如：眼睛、口唇等）。（2）患者轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)使用已建立的《疼痛護理評估記錄單》，并進行評估。（3）采取護理措施⑨其他，應(yīng)注明“應(yīng)用藥物”，同時在護理記錄單中詳細記錄給藥的藥名、給藥途徑，且應(yīng)在30分鐘后疼痛評估單再次評估疼痛分值，護理記錄單中記錄給藥的效果。2、評估要求（1）疼痛評分>0分建立《疼痛護理評估記錄單》；（2）輕度疼痛（1-3分）每天評估一次；（3）中度疼痛（4-6分）每班評估一次；（4）重度疼痛（7-10分）患者疼痛時即給予評估；（5）醫(yī)師給予用藥緩解疼痛時，用藥半小時后要給予評估記錄；（6）術(shù)后和應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵患者應(yīng)建立《疼痛護理評估記錄單》，每班至少評估1次，連續(xù)3天，3天后根據(jù)疼痛評分執(zhí)行。五、疼痛評估單1、新入院患者給予營養(yǎng)測評，首先進行“預(yù)測評”，如果任何一個問題的答案為“是”，則進入“正式篩查”。在正式篩查中，營養(yǎng)風(fēng)險正式篩查評分≥3分，患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要醫(yī)師請營養(yǎng)科會診。2、長期臥床、身體攣縮，無法測量體重、身高的患者，BMI無需測評。3、患者主觀整體營養(yǎng)狀況測評表（PG-SGA），適用于腫瘤患者。4、內(nèi)分泌科患者營養(yǎng)狀況測評表，內(nèi)分泌科住院患者適用。六、營養(yǎng)評估單血糖監(jiān)測單記錄具體時間并注明監(jiān)測時間段跌倒風(fēng)險評估單入院患者均應(yīng)進行跌倒風(fēng)險評估。評估分值為0，不必建立評估單。首次風(fēng)險評估由責(zé)任護士在本班完成，患者病情變化、手術(shù)隨時評估，高度風(fēng)險患者（評分≥7分），每周評估1次。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評估。住院患者走失風(fēng)險評估表新入院患者進行走失風(fēng)險評估，評分≤2分者無需建表。病情發(fā)生變化隨時評估?；颊哒`吸護理風(fēng)險評估表新入院患者進行誤吸風(fēng)險評估，評分＜10分者無需建表。誤吸風(fēng)險評估為中度危險以上的患者（評分≥19分），每周評估1次?；颊卟∏樽兓S時評估。Barthel指數(shù)評定量表1.新入院患者進行評估。2.患者發(fā)生病情變化、手術(shù)后及時進行評估。3.每項目空格內(nèi)填寫具體分值，最后計算總分保護性約束護理評估單：1、遵醫(yī)囑實施保護性約束的患者，家屬需簽署《保護性約束告知書》。每2小時觀察記錄一次，每2小時給予松解保護15-30分鐘，觀察約束部位皮膚情況并記錄。2、進行鎮(zhèn)靜的患者采用RASS鎮(zhèn)靜程度評估表評估。留置中心靜脈導(dǎo)管評估記錄單留置中心靜脈導(dǎo)管、PICC的患者應(yīng)每日觀察記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時記錄。護理健康教育計劃單、護理計劃單患者轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室停止護理計劃。轉(zhuǎn)入科室根據(jù)患者病情重新建立護理健康教育計劃單、護理計劃單。其他護理記錄單患者出院小結(jié)出院宣教記錄單手術(shù)護理記錄單患者入院評估單患者入院評估單皮膚情況未進行表述的，可選擇“其他”一欄，在“