醫(yī)學(xué)課件心電圖培訓(xùn)

引言

心電圖(Electrocardiography)已在臨床應(yīng)用百年而久盛不衰，至今心電圖學(xué)技術(shù)和理論依然迅速發(fā)展，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)，對(duì)人類健康作用，越來越重要。

心電圖檢查的臨床意義1）是診斷心律失常的確定依據(jù),2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3)對(duì)左、右房室肥大也有一定的診斷價(jià)值，4)對(duì)電解質(zhì)異常、藥物作用的分析有幫助，5)其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，無創(chuàng)傷。

內(nèi)容安排心電圖基礎(chǔ)知識(shí)臨床常見心電圖及其表現(xiàn)心肌梗死心律失常藥物及電解質(zhì)紊亂

心電圖基礎(chǔ)知識(shí)

心電圖各波段的組成和命名

一份典型心電圖由下列各波段和間期組成。

P波P-R間期QRS波群ST段T波Q-T間期U波四波（P、QRS、T、U）三個(gè)段（P-R、S-T、T-P）兩間期（P-R、Q-T）典型心電圖正常心電圖P波1）P波：代表心房肌除極的電位變化；

2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立,aVR倒置；

P波振幅：肢導(dǎo)＜0.25

mV，胸導(dǎo)＜0.2

mV

；

P波時(shí)相:＜0.12s。

P波是分析心電圖的重要指標(biāo)，尤其對(duì)心律失常的分析，該波被稱為心電圖分析之窗。V1V1導(dǎo)聯(lián)的P波常常為雙相。正相波--右房除極，負(fù)相波--左房激動(dòng)。直立倒置正負(fù)雙向負(fù)正雙向切跡雙峰高尖低平P波的各種形態(tài)心電圖各波段正常值時(shí)間0.12s～0.20s。意義

代表從心房開始激動(dòng)到心室激動(dòng)開始的一段時(shí)間，又稱房室傳導(dǎo)時(shí)間。心電圖各波段正常值P-R間期

正常心電圖P-R間期1）PR間期：代表心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間；2）P-R間期測(cè)定：從P波起點(diǎn)到QRS波的起點(diǎn)。3）PR間期：0.12～0.20S。1）QRS波代表心室除極的電活動(dòng)。2）QRS波的時(shí)相＜0.12s。Q波：為起始處的負(fù)相波R波：為任何正相波S波：為任何R波之后的負(fù)相波正常心電圖QRS波V1-V6導(dǎo)聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化時(shí)間0.06s～0.10s；波形自V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高；正常時(shí)，V1、V2不應(yīng)有q波，但可呈QS型；V4～V6導(dǎo)聯(lián)可見生理性q波。Q波生理性Q波＜1／4R，＜0.04s。心電圖各波段正常值

QRS波群

RRsRSrSrSR'

qRsQrQRQSqRs

QRS波群的形態(tài)及命名心電圖各波段正常值代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開始的時(shí)間。ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！抬高：V1～V2導(dǎo)聯(lián)≤0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)≤0.5mV，其它導(dǎo)聯(lián)≤0.1mV；壓低：任何導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低都≤0.05mV；正常心電圖ST段ST段下移的形態(tài)正?？焖偕闲毙途徛闲毙退叫涂焖傧滦毙途徛滦毙拖麓剐蚐T段抬高的形態(tài)

平臺(tái)型弓背向上型凸面向上型

凹面向下型正常形態(tài)型單向曲線型正常心電圖T波T波代表心室復(fù)極的電位變化；T波的方向：與QRS主波的方向一致；（若V1向上，則V2-V6導(dǎo)聯(lián)不能向下）T波振幅：一般應(yīng)≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，T波形態(tài)：前半部分比后半部分斜度稍大；正常T波倒置T波高大直立T波低平T波冠狀T波高尖T波雙峰T波正負(fù)雙向T波負(fù)正雙向T波T波的各種常見形態(tài)正常心電圖QT間期代表心室除極和復(fù)極的總時(shí)間,

反映心室的不應(yīng)期。QT間期為QRS波的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的距離，通常情況下QT間期應(yīng)為0.35～0.44s，QT間期U波是T波后的一個(gè)小的偏移，通常是直立的（除了aVR導(dǎo)聯(lián)），常在V2～V4導(dǎo)聯(lián)最明顯。多數(shù)心電圖無可辨認(rèn)的U波。運(yùn)動(dòng)員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的U波。正常心電圖U波低鉀血癥患者V1～V3明顯的U波U

直立的U波先倒置后直立的U波

倒置的U波先直立后倒置的U波不同形態(tài)的U波（目測(cè)法）

正常電軸電軸右偏電軸左偏極度右偏導(dǎo)聯(lián)I導(dǎo)聯(lián)III心臟電軸的計(jì)算方法有幾種。最簡(jiǎn)單的方法是目測(cè)法：

觀察I和III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向。

‘尖對(duì)尖向右偏、口對(duì)口向左偏’。心臟電軸竇性心律的基本特征：1）P波規(guī)律出現(xiàn)，2）P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立；aVR倒置。3）心率：60～100次/分4）P-R間期0.12～0.20秒正常心電圖1、竇性心律2、心率60-100次/分3、電軸不偏4、P-QRS-ST-T無異常第一步:找“P”波找有沒有“P”波,即是否存在?

如有“P”波-----是否按規(guī)律出現(xiàn)?頻率?

“P”波波型特點(diǎn)是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。

時(shí)間:﹤0.12s

振幅：肢導(dǎo)聯(lián)﹤0.25mv胸導(dǎo)聯(lián)﹤0.20mv

Ptfv1＞-0.04mm·sIsThis12LeadECGnormalorabnormal?“P”波波型特點(diǎn)是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。第二步:看PR間期正常值：0.12—0.20Sec

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?PR間期正常值：0.12—0.20Sec1.qRs波有沒有,是否存在?

如有qRs波-----是否按規(guī)律出現(xiàn)?

P波與qRs波關(guān)系如何,是否恒定?

2.看qRs波波型特點(diǎn)是否符合正常：

肢導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，看心電軸是否正常

,有無左偏或右偏

胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，V1V2rS型,V5V6qRs型有無異常Q波。

3.時(shí)間:正常為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s

振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第三步:看qRs波IsThis12LeadECGnormalorabnormal?肢導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，看心電軸是否正常

,有無左偏或右偏

胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，V1V2rS型,V5V6qRs型有無異常Q波。第四步:看ST段有否偏移？正常多為一等電位線

ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST壓低：＜0.05mv

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?ST段ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST壓低：＜0.05mv第五步:看T波方向：多與QRS波群主波方向一致，

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，

若V1T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下

振幅：多

1/10R

第六步:看QT間期從Q波起點(diǎn)至T波終末代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間

正常：0.32—0.44s急性心肌梗死急性心肌梗死定義：持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所引起的心肌壞死。基本圖形：缺血性T波改變、損傷性ST段抬高、壞死性Q波改變。心肌梗死的圖形演變及分期

急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時(shí)間可分為：超急性期；急性期；近期（亞急性期）；陳舊期。

心肌梗死的心電圖演變與分期正常超急性期陳舊期近期急性期超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變,心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。此期若治療及時(shí)而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）急性心肌梗死超急性期

心梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。,ST段呈弓背向上抬高，ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。

急性期（充分發(fā)展期）急性前間壁、前壁心肌梗死急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）

近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）急性下壁心肌梗死（亞急性期）

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動(dòng)圖顯示左心室壁瘤）近年來，急性心肌梗死的診斷和治療手段已發(fā)生很大變化，通過對(duì)急性心肌梗死患者早期實(shí)施有效治療（溶栓、抗栓或介入性治療等），已顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程.心肌梗死定位

前間壁：V1、V2、V3前壁：V2、V3、V4、（V5）廣泛前壁：I、aVL、V1～V6側(cè)壁：I、aVL、V5、V6下壁：II、III、aVF后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位急性廣泛前壁心肌梗死STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移等位性Q波正常時(shí)V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波逐漸遞增，即RV4＞RV3＞RV2＞RV1。如在某一導(dǎo)聯(lián)這種遞增順序發(fā)生了變化，則提示該導(dǎo)聯(lián)存在著R波丟失；

胸導(dǎo)聯(lián)中，前一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的小q波較后一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的小q波要寬和深，形成qV3＞qV4、qV4＞qV5、qV5＞qV6；V1～V3導(dǎo)聯(lián)r波前出現(xiàn)小q波。等位性Q波急性心肌梗死-超急性期的T波改變前間壁、前壁心肌梗死，急性期圖6急性前壁心肌梗死演變過程男性，53歲。急性前間壁心肌梗死21天，前降支近段閉塞。竇性心律，心率66bpm，P-R間期0.20s。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)R+S<0.5mV，V1~V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，前間壁及前壁心肌梗死。V3~V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心肌梗死演變過程。Q-T間期0.42s，Q-Td0.07s。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）急性前壁心肌梗死演變過程；（3）標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓。本例患者很快出現(xiàn)室顫，最終死亡

巨R型ST段抬高巨R型ST段抬高其常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時(shí)，如，不穩(wěn)定型、變異型心絞痛。左主干病變心電圖特征性表現(xiàn)：

（1）STaVR抬高>STV1抬高 （2）伴Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的ST段下移敏感性高達(dá)80%~90%左主干閉塞圖7多支病變，ST下降的AMI，心電圖描記于胸痛1h，V2－V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段狹窄90％，回旋支狹窄70％，右冠正常。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）ST段下降的急性前壁心肌梗死。急性非ST段抬高型心肌梗死

急性心肌梗死診斷新模式

隨著對(duì)心肌壞死更敏感和特異性更高的生化標(biāo)志物—肌鈣蛋白的發(fā)現(xiàn)及更精確的影像顯示技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)心肌梗死有了更新的認(rèn)識(shí)，心肌梗死的定義也逐步修訂。急性心肌梗死診斷新模式

為了在全球統(tǒng)一急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）于2007年10月聯(lián)合頒布了心肌梗死全球統(tǒng)一定義。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)召開專家研討會(huì)，一致同意我國(guó)采用全球統(tǒng)一定義。急性心肌梗死的診斷模式從3：2模式轉(zhuǎn)變1+1模式急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：2模式以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式1+1模式第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。急性心肌梗死診斷新模式

1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標(biāo)志物檢測(cè)方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：7－14天急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優(yōu)勢(shì)：心梗的臨床診斷敏感性增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)。心肌梗死新定義：即心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死均定義為心肌梗死

急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優(yōu)勢(shì)

過去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏感性增高。急性心肌梗死診斷新模式對(duì)新舊標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)：任何新技術(shù)、新概念、新理論都有其兩重性和局限性。

心肌梗死診斷新模式提高了心肌生化標(biāo)志物在心梗診斷中作用，但不意味著心電圖診斷作用的下降。急性心肌梗死診斷新模式盡管標(biāo)記物檢測(cè)的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時(shí)間段，一般在AMI后2~3小時(shí)才能檢測(cè)到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對(duì)AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖對(duì)AMI的診斷其他方法仍不能取代。急性心肌梗死的心電圖分類

急性心肌梗死的心電圖分類歷經(jīng)透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀(jì)80年代前）、Q波心梗和非Q波心梗（80年代），到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)镾T段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗。急性冠脈綜合癥

急性冠脈綜合征廣義包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同。非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時(shí)以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。心律失常心律失常arrhythmia概念：正常人的心臟起搏點(diǎn)位于SN，并按正常傳導(dǎo)順序激動(dòng)心房和心室。如果心臟激動(dòng)的起源異常and/or傳導(dǎo)異常，則稱為心律失常。一、心律失常的種類一、激動(dòng)起源異?！龈]性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇■主動(dòng)性異位心律期前收縮(房性、交界性、室性）心動(dòng)過速(房性、交界性、室性）撲動(dòng)與顫動(dòng)(房性、室性）■被動(dòng)性異位心律逸搏和逸搏心律激動(dòng)傳導(dǎo)異常■生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（各個(gè)部位）■病理性傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支）意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）■傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征

二、竇性心律及竇性心律失常1、正常竇性心律2、竇性心動(dòng)過緩3、竇性心動(dòng)過速4、竇性心律不齊5、竇性停搏6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律竇房結(jié)激動(dòng)電位一般描記不出，用心房激動(dòng)P波特點(diǎn)推測(cè)P波的方向：I,II,aVF,V4-V6直立型，aVR倒置。PR間期0.12s--0.20s；同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差小于0.12s正常值60-100bpm50-95male55-95female*正常竇性心律*竇性心動(dòng)過速傳統(tǒng)上規(guī)定成人>100bpm，PR間期及QT間期相應(yīng)縮短，可伴有繼發(fā)性ST段輕度壓低和T波振幅降低竇性心動(dòng)過速常見于：生理：運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)、過量煙、酒、濃茶及咖啡病理：發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、休克、心力衰竭、心肌炎、或應(yīng)用腎上腺素、阿托品、硝甘油等藥物后竇性心動(dòng)過緩<60bpm約15%正常人靜息心率可<60bpm。健康青年人，老年人及運(yùn)動(dòng)員、睡眠等；常見于：竇性心動(dòng)過緩生理：運(yùn)動(dòng)員、老人或睡眠情況下；病理：顱內(nèi)壓增高、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、青光眼、低溫麻醉、垂體或甲狀腺功能低下、洋地黃過量及應(yīng)用β－受體阻滯劑；*竇性心動(dòng)過緩*竇性心律不齊竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異>0.12秒，常與竇緩?fù)瑫r(shí)存在。(1)呼吸性竇性心律不齊Respiratorysinusarrhythmia吸氣時(shí)PP間期逐漸縮短，呼氣時(shí)PP間期逐漸延長(zhǎng)，屏住呼吸時(shí)，PP間期變?yōu)閯螨R。多見于兒童及青少年竇性心律不齊(2)竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊P波為竇性P波；在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，隨心率快慢而有下列變化：P波振幅出現(xiàn)大小不同的變化（大P—竇房結(jié)頭部、小P—竇房結(jié)尾部），但不出現(xiàn)逆P；P-R間期發(fā)生長(zhǎng)短變化，但都超過0.12〞。(3)時(shí)相性竇性心律不齊：見于高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，包含QRS波群的PP間期短于不包QRS波群的PP間期，PP間期的互差一般<0.12秒（與心室收縮排血有關(guān)）竇性心律不齊常見于：生理：青少年、自主神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合癥病理：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊竇性停搏一、竇性心律中出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，其間無P波二、長(zhǎng)間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍三、間歇過長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏很少出現(xiàn)房性逸搏■心房與竇房結(jié)可同時(shí)受到同一種病變的抑制竇停

1.52s0.86s三、期前收縮一.定義： 是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)。簡(jiǎn)稱早搏。二.分類： 1.房性期前收縮 2.房室交界性期前收縮 3.室性期前收縮房性早搏prematureatrialcontraction1.提早出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波不同；2.P’R>0.12s；3.代償期多不完全性:期前收縮前后2個(gè)竇性P波的間距<正常PP間距的2倍。4.提前的P’波有時(shí)下傳受阻，P’波后無QRS波群，稱為房性早搏未下傳；5.提前的P’波后繼的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，有時(shí)P’下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；

1.52s

1.74s*房性早搏—二聯(lián)律*

房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律房性早搏未下傳房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)可以僅是室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)中各個(gè)部位之間不應(yīng)期不相等的表現(xiàn)，是一種生理現(xiàn)象，并無病理意義，其重要性在于它容易和異位室性搏動(dòng)、束支阻滯或預(yù)激綜合征混淆。因此，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性異位搏動(dòng)之間鑒別在臨床及治療方面有很大意義。交界性早搏1.提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無竇性P波，形態(tài)與竇性下傳者基本相同；2.逆行性P’（在II、III、aVF倒置，aVR直立）可能位于QRS波群之前(PR間期<0.12s，其后(RP<0.20s)，或埋沒于QRS波群之中而不易辨認(rèn)；3.代償期多完全。房室交界性早搏呈三聯(lián)心律室性早搏1.提早出現(xiàn)的QRS波群，之前無P波或無相關(guān)的P波；2.QRS波群寬大畸形，>0.12s；3.T波方向多于主波方向相反；4.代償間歇呈完全性；室性早搏（完全性代償間歇）X

=2X

室早P波P-R間期QRS波群代償間歇房性異形P波>0.12s正常形態(tài)不完全交界性逆行P’波P’R<0.12sRP’<0.20s正常形態(tài)完全室性無相關(guān)P波---寬大畸形完全三種期前收縮的主要區(qū)別四、異位性心動(dòng)過速（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1、QRS波群：時(shí)限、形態(tài)正常；絕對(duì)整齊2、心室率：160~250次/分■看不清明顯的心房活動(dòng)時(shí)，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速3、主要類型：■房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）■房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)*室上性心動(dòng)過速*臨床意義：

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見于健康人情緒激動(dòng)、過量煙酒、勞累、精神緊張時(shí)，也可見于風(fēng)心?。ǘ?、甲亢、預(yù)激綜合征（W-P-W）。（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速1、室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上2、QRS波群寬大畸形，心室率140-200次/分3、RR間期規(guī)整，或RR間期差偶>0.03秒陣發(fā)性室性心動(dòng)過速如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷。竇性P波有時(shí)可能見，與QRS波群無關(guān)可見心室奪獲與心室融合波室性心動(dòng)過速寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)3次及3次以上，頻率大于100bpm

室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速1、心電圖特點(diǎn)：一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫2、常見病因：先天性長(zhǎng)Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等*尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速*五、撲動(dòng)與顫動(dòng)1、心房撲動(dòng)2、心房顫動(dòng)3、心室撲動(dòng)4、心室顫動(dòng)心房撲動(dòng)各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以形態(tài)大小一致的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波間無等電位線，間隔規(guī)整；頻率一般為240～350次/分；常以固定房室比例（2:1或4:1）下傳，故心室率規(guī)則；若房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，則心室率可不規(guī)則。QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。如果F波大小和間距有差異且頻率>350bpm，稱為不純性房撲或非典型房撲。心房撲動(dòng)P波消失代之以鋸齒狀F波，心房率250-350bpmⅠ型AF--2:1～5:1心房顫動(dòng)P波消失，而代之以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波）；f波的頻率350～600次/分，以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯，RR間期絕對(duì)不規(guī)則；心房纖顫的QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常；若是前一個(gè)RR間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近時(shí)，易出現(xiàn)一個(gè)增寬的QRS（可能是房顫伴差傳）RR絕對(duì)規(guī)則，且心室率緩慢，提示發(fā)生III度房室傳導(dǎo)阻滯。心房顫動(dòng)纖細(xì)顫動(dòng)時(shí)，一些基線波動(dòng)可見于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。V1導(dǎo)聯(lián)的房顫波快速性房性心律失常心房顫動(dòng)的節(jié)律條

快速性房性心律失常心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)心室撲動(dòng):無正常QRS－T波群，連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)(正弦型的大撲動(dòng)波),頻率200～250次/分心室顫動(dòng):QRS－T完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200～500次/分，心臟停搏前的短暫征象均為極嚴(yán)重致死性心律失常

室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

室撲、心臟停搏、室顫正常竇性心律竇性靜止竇性靜止竇性靜止正常竇性心律房性早搏房性早搏正常竇性心律房性早搏房速正常竇性心律房顫房撲正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏正常竇性心律房室交界性早搏陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速正常竇性心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室速室性早搏室性早搏正常竇性心律竇性靜止扭轉(zhuǎn)性室速室速正常竇性心律竇性靜止室速正常竇性心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室性早搏惡性室性早搏RonT惡性室性早搏六、心臟傳導(dǎo)阻滯1、定義：心電沖動(dòng)在心臟特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌細(xì)胞間的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和部分或全部傳導(dǎo)中斷。2、病因：可以是傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害，也可能是迷走神經(jīng)張力增高引起的功能性抑制或是藥物作用及位相性影響。竇房房?jī)?nèi)房室室內(nèi)阻滯部位按發(fā)生部位分：竇房,房?jī)?nèi),房室,束支與分支傳導(dǎo)阻滯的分類房室傳導(dǎo)阻滯1、一度房室傳導(dǎo)阻滯2、二度房室傳導(dǎo)阻滯■二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯■二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯3、三度房室傳導(dǎo)阻滯1、一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期持續(xù)＞0.21秒PR間期雖未超過正常范圍，但心率無明顯改變時(shí)，PR間期較原先延長(zhǎng)0.04秒I度房室傳導(dǎo)阻滯（I°AVB）ECG表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)>0.21s,或前后二次ECG比較P-R間期>0.04s。每個(gè)P波后均有QRS波群。

阻滯部位多在AVN，QRS波群不增寬。多無癥狀。第一心音減弱。PP2、二度房室傳導(dǎo)阻滯定義：部分P波后有QRS波脫落分類：■二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizI型）■二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizII型）2、二度房室傳導(dǎo)阻滯定義：部分P波后有QRS波脫落分類：■二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizI型）■二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizII型）*二度Ⅰ型AVB**二度Ⅰ型AVB*II典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長(zhǎng)

RR間期逐漸縮短

QRS波群周期性脫落2、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS漏搏之前，PR間期恒定RR間期無明顯變化長(zhǎng)的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯*二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯*3、三度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群無關(guān)■P波頻率>QRS頻率■PP間隔與RR間隔各自規(guī)則可見到竇性P波■也可為心房纖顫或心房撲動(dòng)等三度房室傳導(dǎo)阻滯QRS波群：■取決于逸搏心律心室節(jié)律點(diǎn)的位置■心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上QRS波群時(shí)間形態(tài)正常，心室率40-60次/分■心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下QRS波群呈寬大畸形，心室率40次/分以下*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律房室傳導(dǎo)阻滯(三度)P-P間期勻齊；R-R間期勻齊；P與R無關(guān)系；心室率小于60bpm*房顫+三度傳導(dǎo)阻滯*正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I(xiàn)度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）正常竇性心律II

I度房室傳導(dǎo)阻滯II

I度房室傳導(dǎo)阻滯（四）束支與分支傳導(dǎo)阻滯1、右束支傳導(dǎo)阻滯2、左束支傳導(dǎo)阻滯3、左前分支傳導(dǎo)阻滯4、左后分支傳導(dǎo)阻滯1、右束支傳導(dǎo)阻滯右束支細(xì)長(zhǎng)，單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血傳導(dǎo)阻滯常見病因：各種器質(zhì)性心臟病也見于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延緩，形態(tài)變化右束支傳導(dǎo)阻滯1心電圖特征：■QRS時(shí)間延長(zhǎng)完全性者QRS≥0.12秒不完全者QRS＜0.12s■V1呈rSR’型或M形波(最具特征性)■S波增寬而有切跡見于V5，V6，Ⅰ及avL導(dǎo)聯(lián)■V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間延長(zhǎng)，＞0.05秒■常見電軸右偏■不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點(diǎn)QRS波群時(shí)間成人在0.08-0.12秒右束支阻滯（RBBB）(1)QRS時(shí)限大于120ms；(2)V1呈rsR型，R波寬鈍；（3）PR間期正?；蜓娱L(zhǎng)2、左束支傳導(dǎo)阻滯左束支雙側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，不易阻滯病因：多為器質(zhì)性心臟病特征：QRS主波（R波與S波）增寬、粗鈍或切跡心電圖特征：■QRS時(shí)間延長(zhǎng)完全性者QRS≥0.12秒不完全者QRS＜0.12s■I、avL、V5或V6R波增寬，頂端粗鈍或切跡■I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失■V1，V2導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍■電軸可左偏■ST－T的方向與QRS波的主波方向相反■V5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間延長(zhǎng)成人＞0.06秒小兒大于0.04秒■

不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：具有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間成人在0.08-0.12秒，小兒在0.08-0.10秒*左束支傳導(dǎo)阻滯**左束支傳導(dǎo)阻滯＋I(xiàn)°AVB*3、左前分支阻滯電軸顯著左偏＞-45°具有肯定價(jià)值Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且RavL＞RⅠII、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SIII＞SIIQRS時(shí)間一般不明顯增寬ST-T一般正常左前分支阻滯

(leftanteriorfascicularblock,leftanteriorhemiblock,LAH)ECG表現(xiàn)：心電軸明顯左偏達(dá)-30o~-90o，超過45o者診斷價(jià)值更大；QRS波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SIII>SII,I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL

>RI；QRS時(shí)限無明顯增寬,不超過0.11秒。4、左后分支阻滯QRS波群右偏，在120°以上Ⅰ、aVL呈rS型Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RIII＞RIIQRS波群時(shí)間正?；蜉p度延長(zhǎng)診斷還需排除其它電軸右偏的情況■如右室肥厚■肺氣腫■正常小兒等七、預(yù)激綜合征定義：在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，存在附加的房室傳導(dǎo)途徑（旁路）心房沖動(dòng)經(jīng)旁路提前到達(dá)，使心室的某一部分或全部提前激動(dòng)，其解剖學(xué)基礎(chǔ)是在正常房室傳導(dǎo)組織外，存在由普通心肌細(xì)胞組成的肌束，分三支：房室旁道（Kent束）：最常見（典型）房結(jié)旁道（James束)：結(jié)室、束室旁道（Mahaim束）：預(yù)激綜合征心電圖機(jī)理房室旁道----典型預(yù)激綜合征Wolf-Parkinson-White（W-P-W）綜合征

ECG特點(diǎn)：QRS波之前出現(xiàn)“Δ”波；P-R間期縮短<0.12s，P為竇性,Pj時(shí)間正常；QRS波增寬延長(zhǎng)至0.11-0.16s；多數(shù)有繼發(fā)性ST-T改變,ST段及T波方向與QRS主波方向相反。常易合并發(fā)生室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速或房顫。典型的預(yù)激綜合征分三型：A型、B型、C型Kent束A型預(yù)激：預(yù)激波的平均向量指向左、前、下方，所以在V1~V6導(dǎo)聯(lián)中，預(yù)激波均為正向，QRS波的主波也全部向上。此型易誤診為右室大、RBBB或后壁MI。B型預(yù)激：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)中，QRS波的主波方向向下，呈QS、Qr或rS波形，而在V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中QRS波的主波向上。其預(yù)激波的平均向量多指向左后方，此型易誤診為前間壁MI或完全型LBBB。房結(jié)、結(jié)希旁道:L-G-L綜合征又稱短P-R間期綜合征。PR間期縮短，<0.12秒，竇性P波，QRS波群正常，無預(yù)激波。James束Mahaim束結(jié)室、束室旁道：Mahaim型預(yù)激類房室結(jié)樣特征，傳導(dǎo)緩慢，呈遞減性傳導(dǎo)，只能前傳，不能逆?zhèn)?。PR間期正?；蜷L(zhǎng)于正常，QRS波群增寬，有預(yù)激波?？梢l(fā)寬QRS波心動(dòng)過速并呈LBBB。八、逸搏與逸搏心律定義：

當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變or受到抑制而出現(xiàn)停搏or節(jié)律減慢（SSS），or因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時(shí)（竇房或房室傳導(dǎo)阻滯），或其它原因引起的長(zhǎng)間歇（早搏后的代償間歇），作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串較正常上位節(jié)律點(diǎn)頻率低的沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室。逸搏屬生理現(xiàn)象，具有防止心臟停搏的保護(hù)作用。1－2個(gè)稱逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。是被動(dòng)心律按起源點(diǎn)分為房性，交界性和室性其QRS波群的形態(tài)特點(diǎn)與各相應(yīng)的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動(dòng)節(jié)律，而逸搏則在長(zhǎng)間歇之后出現(xiàn)，屬被動(dòng)節(jié)律。

*交界區(qū)逸搏*圖示：箭頭指房性早搏未下傳

E指交界區(qū)逸搏（Escape）逸搏心律出現(xiàn)在上述緩慢性心律失常基礎(chǔ)上■頻率緩慢，一般＜60次/分■節(jié)律基本整齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無病理意義臨床上診斷與處治關(guān)鍵在于導(dǎo)致逸搏及逸搏心律出現(xiàn)的緩慢性心律失常*室性逸搏心律+三度AVB*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律*交界區(qū)逸搏心律+三度AVB*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P