電子病歷歸檔管理規(guī)定

電子病歷歸檔管理規(guī)定一、前言

為加強(qiáng)電子病歷的管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和病案信息安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國檔案法》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定旨在明確電子病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的管理要求，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.電子病歷的保存應(yīng)當(dāng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，確保病歷在存儲(chǔ)、傳輸、使用過程中的安全性和可靠性。

2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全電子病歷保存制度，采用可靠的硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)，確保電子病歷數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期保存。

3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)電子病歷進(jìn)行分類、分級(jí)管理，按照國家相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的保存期限。對(duì)于需長(zhǎng)期保存的電子病歷，保存期限不得少于30年。

4.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對(duì)于重要電子病歷，應(yīng)建立備份機(jī)制，防止數(shù)據(jù)丟失。

5.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)妥善保管自己的賬號(hào)和密碼，不得將賬號(hào)借給他人使用。發(fā)現(xiàn)賬號(hào)異常使用情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院信息管理部門。

6.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷安全審計(jì)制度，對(duì)電子病歷的創(chuàng)建、修改、刪除等操作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和記錄，確保病歷數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。

7.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷保存設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保設(shè)備性能穩(wěn)定，防止數(shù)據(jù)損壞。

8.醫(yī)院應(yīng)對(duì)離院患者的電子病歷進(jìn)行歸檔，歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行整理、編號(hào)、裝訂，確保病歷的完整性和可追溯性。

9.醫(yī)院應(yīng)建立病歷銷毀制度，對(duì)于已達(dá)到保存期限且無需繼續(xù)保存的電子病歷，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的就診過程，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化及轉(zhuǎn)歸等情況。

b.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚，不得隨意涂改。確需修改時(shí)，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。

c.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、合法的原則，不得虛構(gòu)、篡改、隱瞞病歷內(nèi)容。

d.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者隱私，保護(hù)患者個(gè)人信息。

2.病歷書寫規(guī)范

a.病歷應(yīng)包括門（急）診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷、護(hù)理病歷等。

b.門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等內(nèi)容。

c.住院病歷應(yīng)包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等內(nèi)容。

d.手術(shù)病歷應(yīng)詳細(xì)記錄術(shù)前討論、手術(shù)方案、術(shù)中情況、術(shù)后處理等內(nèi)容。

e.護(hù)理病歷應(yīng)包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)等內(nèi)容。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.病歷歸檔應(yīng)遵循分類、整理、編號(hào)、裝訂、上架的流程。

b.歸檔前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行整理，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

c.病歷歸檔時(shí)應(yīng)按照規(guī)定格式進(jìn)行編號(hào)，便于檢索和查閱。

2.歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)采用防潮、防火、防盜、防蟲蛀等措施，確保病歷安全。

b.歸檔病歷應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序進(jìn)行排列，便于查閱。

c.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行清點(diǎn)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

d.對(duì)于未歸檔的病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)管理，防止丟失。

3.歸檔病歷的查閱與借閱

a.歸檔病歷的查閱應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，確保病歷安全。

b.借閱歸檔病歷需經(jīng)相關(guān)部門審批，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。

c.借閱人應(yīng)妥善保管病歷，防止損壞、丟失或泄露患者隱私。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員及患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人查閱病歷，需出示有效身份證明文件。

2.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，應(yīng)通過醫(yī)院指定的病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行，不得隨意翻閱紙質(zhì)病歷。

b.患者或其代理人申請(qǐng)查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)院病案室提交書面申請(qǐng)，并經(jīng)病案室工作人員審核同意。

c.病案室工作人員應(yīng)指導(dǎo)查閱者正確使用病歷，確保病歷的完整性和隱私安全。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間和場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

b.查閱病歷時(shí)，不得損壞、涂改、復(fù)印或拍照病歷內(nèi)容，不得泄露患者隱私。

c.查閱者應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，保持病歷的整潔和完好。

4.查閱記錄

a.病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱者的基本信息、查閱時(shí)間、查閱目的等內(nèi)容。

b.查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備核查。

5.異議處理

a.如查閱者對(duì)病歷內(nèi)容有異議，可向病案室提出書面申請(qǐng)，要求核實(shí)病歷真實(shí)性。

b.病案室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)調(diào)查核實(shí)，并將結(jié)果告知查閱者。

6.電子病歷查閱

a.電子病歷的查閱應(yīng)通過醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)安全。

b.電子病歷查閱權(quán)限的設(shè)置和變更，應(yīng)遵循醫(yī)院信息安全管理規(guī)定。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.只有患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人以及因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要的人員，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，方可復(fù)制病歷。

b.復(fù)制病歷應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，確?；颊唠[私權(quán)和病歷信息安全。

2.復(fù)制流程

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員應(yīng)向病案室提交書面申請(qǐng)，并注明復(fù)制的目的、范圍和數(shù)量。

b.病案室工作人員對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

c.復(fù)制病歷時(shí)，病案室工作人員應(yīng)監(jiān)督整個(gè)復(fù)制過程，確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。

3.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)限于客觀記錄部分，如診斷、治療、檢查結(jié)果等，不得復(fù)制涉及患者隱私的部分。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)由病案室工作人員加蓋“病歷復(fù)制件”字樣的印章，并注明復(fù)制日期。

4.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

b.病案室工作人員應(yīng)向申請(qǐng)復(fù)制者說明復(fù)制費(fèi)用，并在辦理復(fù)制手續(xù)時(shí)收取。

5.復(fù)制病歷的使用

a.復(fù)制的病歷僅供申請(qǐng)者本人使用，不得轉(zhuǎn)借、傳播或用于其他非法用途。

b.申請(qǐng)者應(yīng)妥善保管復(fù)制的病歷，防止泄露患者隱私。

6.法律責(zé)任

a.未經(jīng)授權(quán)擅自復(fù)制病歷的，將依法追究法律責(zé)任。

b.因復(fù)制病歷導(dǎo)致患者隱私泄露或其他損失的，責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門決定，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

2.封存流程

a.封存病歷應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，確保封存過程的公正、透明。

b.封存時(shí)應(yīng)將病歷放入指定的封存袋，并在封口處簽名、注明封存日期。

c.封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的地方，防止損壞、丟失或泄露。

3.啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛調(diào)解、訴訟或其他法定程序需要時(shí)啟封。

b.啟封應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門決定，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

4.啟封流程

a.啟封病歷應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，確保啟封過程的公正、透明。

b.啟封時(shí)應(yīng)記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、在場(chǎng)人員等信息，并由在場(chǎng)人員簽名確認(rèn)。

c.啟封后，病歷應(yīng)繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則。

b.醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

a.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

b.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，確保病歷質(zhì)量。

c.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷的