醫(yī)學(xué)課件卵巢腫瘤3

卵巢腫瘤

OvarianTumor廣東省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科陳建國(guó)概論

卵巢腫瘤是指發(fā)生于卵巢的腫瘤，是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤。卵巢雖小，組織復(fù)雜，是全身臟器腫瘤組織學(xué)類型最多的部位。病理上還有良性、交界性和惡性之分。組織學(xué)分類

分類方法雖多（曾經(jīng)有按良性、惡性、囊性、實(shí)性等分類，有根據(jù)病理生理及胚胎發(fā)育等進(jìn)行分類等），目前仍采用世界衛(wèi)生組織（WHO，1973）制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類法。見(jiàn)表1。表1卵巢腫瘤組織學(xué)分類組織學(xué)分類常見(jiàn)腫瘤上皮性腫瘤漿液性、粘液性、內(nèi)膜樣性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤生殖細(xì)胞腫瘤畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤多來(lái)源于乳腺、胃腸道等組織分化與組織學(xué)分類體腔上皮向輸卵管上皮分化漿液性腫瘤向?qū)m頸粘膜分化粘液性腫瘤向子宮內(nèi)膜分化子宮內(nèi)膜樣腫瘤生殖腺外的內(nèi)胚葉組織未分化無(wú)性細(xì)胞瘤胚胎多能者胚胎癌向胚胎結(jié)構(gòu)分化畸胎瘤向胚外結(jié)構(gòu)分化內(nèi)胚竇瘤性索向上皮分化顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤向間質(zhì)分化卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤組織學(xué)分級(jí)分化程度：異常增殖的腫瘤細(xì)胞在不同程度上具有與其來(lái)源組織和細(xì)胞相似的形態(tài)和功能，這種相似性亦即腫瘤的分化程度。卵巢腫瘤WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分為3級(jí)。1.Ⅰ級(jí)為高度分化。2.Ⅱ級(jí)為中度分化。3.Ⅲ級(jí)為低度分化。一、良性卵巢腫瘤

【臨床表現(xiàn)】早期無(wú)癥狀發(fā)展慢、邊界清、表面光、活動(dòng)好、無(wú)腹水、多囊性、多單側(cè)。卵巢良性腫瘤

BenignOvarianTumor并發(fā)癥（1）1.蒂扭轉(zhuǎn)

婦科常見(jiàn)急腹癥。好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)好、重心偏的腫瘤。蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。體位改變或轉(zhuǎn)動(dòng)，子宮位置改變誘發(fā)。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)并發(fā)癥（2）

典型癥狀：突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。婦檢以蒂部壓痛最為明顯。一經(jīng)確診，盡快手術(shù)。鉗夾蒂部前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。并發(fā)癥（3）2.破裂

分外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性多由腹部重?fù)簟⒎置?、婦檢及穿刺等誘發(fā)。自發(fā)性破裂常因腫瘤過(guò)速生長(zhǎng)所致。癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔液體性質(zhì)和數(shù)量。體檢有腹膜刺激癥。疑有破裂立即剖腹探查。并發(fā)癥（4）3.感染

少見(jiàn)。多因扭轉(zhuǎn)或破裂引起。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等。先抗感染后手術(shù)。4.惡變

罕見(jiàn)。診斷（Diagnosis)

卵巢腫瘤無(wú)特異性癥狀，但根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征可初步確定卵巢腫瘤，并對(duì)良、惡性作出判斷。診斷困難時(shí)應(yīng)行如下輔助檢查。輔助檢查（1）1.B型超聲:主要手段，診斷符合率>90％。能檢測(cè)盆腔腫瘤來(lái)源、部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)等，并能作出初步鑒別診斷。輔助檢查（2）2.腫瘤標(biāo)志物:輔助作用。CA125上皮性腫瘤AFP內(nèi)胚竇瘤HCG原發(fā)性卵巢絨癌性激素性索間質(zhì)細(xì)胞瘤輔助檢查（3）3.腹腔鏡檢查:可確診，還可手術(shù)。4.放射學(xué)診斷：CT、MR、PET等，有價(jià)值。5.細(xì)胞學(xué)檢查：價(jià)值不大。鑒別診斷1.與惡性腫瘤的鑒別見(jiàn)表22.卵巢瘤樣病變?yōu)V泡囊腫和黃體囊腫最常見(jiàn)。3.輸卵管卵巢囊腫炎性包塊4.子宮肌瘤5.妊娠子宮6.腹水蛙腹、中間鼓音、兩側(cè)實(shí)音、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。囊腫則相反。B超可鑒別。治療(Treatment)首選手術(shù)。囊性直徑>5cm、實(shí)性直徑≥3cm。個(gè)性化治療（根據(jù)年齡、對(duì)生育的要求、患者全身情況決定手術(shù)方式）。小結(jié)重點(diǎn)：良性卵巢腫瘤臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則。臨床表現(xiàn)：癥狀少，體征、檢查多。并發(fā)癥：蒂扭轉(zhuǎn)（好發(fā)因素、蒂組成等）。治療原則：手術(shù)，腫瘤直徑大小、3或5cm。二、惡性卵巢腫瘤

MalignantOvarianTumor【概述】惡性卵巢腫瘤近年來(lái)不斷上升，目前，已成為最常見(jiàn)的婦科腫瘤和第5位癌癥死亡原因。發(fā)病年齡廣泛。缺乏有效的早期診斷方法。大多數(shù)患者就診時(shí)已是晚期。治療效果差，5年存活率較低。卵巢癌(Ovariancancer)常見(jiàn)類型

惡性卵巢腫瘤最常見(jiàn)的類型有：1.上皮性；占85％～90％，最多見(jiàn)。2.生殖細(xì)胞；其次。3.性索間質(zhì)；少見(jiàn)。4.轉(zhuǎn)移性腫瘤；占5％～10％。臨床分期

多采用2000年FIGO修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床、手術(shù)和病理分期，用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。見(jiàn)表3。表3原發(fā)性卵巢癌臨床分期Ⅰ期腫瘤局限于卵巢Ⅰa期單側(cè)、完整、腹水無(wú)惡性細(xì)胞。Ⅰb期雙側(cè)、完整、腹水無(wú)惡性細(xì)胞。Ⅰc期單側(cè)或雙側(cè)：破裂、表面有腫瘤、腹水有惡性細(xì)胞。Ⅱ期盆腔內(nèi)擴(kuò)散Ⅱa期局限在子宮和（或）輸卵管Ⅱb期蔓延到盆腔其它組織Ⅱc期Ⅱa期或Ⅱb期，腹水有惡性細(xì)胞Ⅲ期盆腔外轉(zhuǎn)移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅲa期顯微鏡下證實(shí)的腹腔轉(zhuǎn)移Ⅲb期肉眼見(jiàn)腹腔轉(zhuǎn)移灶≤2cmⅢc期肉眼見(jiàn)腹腔轉(zhuǎn)移灶>2cmⅣ期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（胸水有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移）臨床表現(xiàn)(ClinicalFeature)

早期無(wú)癥狀，等患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)，大多數(shù)已是晚期。主要的臨床癥狀有：1.腹部包塊2.腹脹、腹痛3.腹水4.晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)征象癥狀輕重取決于：①腫瘤大小、位置、侵犯程度；②組織學(xué)類型；③有無(wú)并發(fā)癥。轉(zhuǎn)移途徑

轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：外觀雖局限，但在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。

轉(zhuǎn)移途徑：主要為直接蔓延和局部種植，淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移為晚期轉(zhuǎn)移。診斷（Diagnosis)

目前還缺乏有效的診斷惡性卵巢腫瘤的方法，早期診斷很困難。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行診斷臨床檢查（1）

惡性卵巢腫瘤的臨床癥狀無(wú)特異性，也是不典型的，一旦出現(xiàn)，大多數(shù)是晚期癥狀，如腹痛、腹脹、胃納差、體重減輕、惡病質(zhì)等。定期的盆腔檢查是臨床診斷的重要手段，包括腹部-陰道-直腸三合診。惡性卵巢腫瘤“三聯(lián)征”：①40歲以上；②出現(xiàn)胃腸道癥狀；③卵巢功能障礙。臨床檢查（2）

婦科檢查發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮惡性卵巢腫瘤的可能：1.實(shí)質(zhì)性2.雙側(cè)性3.不光滑4.界不清5.生長(zhǎng)快6.淋巴大7.網(wǎng)膜餅輔助檢查（1）1.X線檢查有腹部平片、胃腸道造影、靜脈腎盂造影及盆腔血管造影等。2.細(xì)胞學(xué)檢查陰道細(xì)胞學(xué)價(jià)值不大，腹水細(xì)胞學(xué)檢查意義大，細(xì)針穿刺活檢鑒別良惡性腫瘤價(jià)值大。3.超聲檢查有一定價(jià)值。4.腹腔鏡檢查①明確診斷；②明確范圍；③早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)；④二探手術(shù)。輔助檢查（2）5.腫瘤標(biāo)志物（1）癌胚抗原（CEA）特異性不強(qiáng)。（2）HCG絨癌、胚胎癌等。（3）AFP生殖細(xì)胞瘤等。（4）CA125、CA199上皮性腫瘤等。（5）性激素性索間質(zhì)腫瘤等6.影像學(xué)檢查CT、MRI、PET等。鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥2.盆腔結(jié)蒂組織炎3.結(jié)核性腹膜炎4.生殖道以外的腫瘤5.轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤治療(Treatment)

原則：手術(shù)為主，輔以化療或放療的綜合治療。

手術(shù)：早期、徹底、干凈。手術(shù)方式手術(shù)方式：應(yīng)根據(jù)臨床期別、組織學(xué)分類和分級(jí)、年齡及對(duì)生育的要求而定。一般情況：行全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜及闌尾切除術(shù)。晚期患者：首選腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。預(yù)后(Prognosis)

惡性卵巢腫瘤的預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級(jí)、患者年齡及治療方式密切相關(guān)。分期早、年齡小、分化好、惡性低、殘余少則預(yù)后好。隨訪隨訪時(shí)間術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；術(shù)后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。隨訪內(nèi)容臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。輔助檢查有B超，必要時(shí)做CT或MR。腫瘤標(biāo)志物測(cè)定等。三、交界性腫瘤

BorderlineTumor【定義】被WHO列為卵巢上皮性腫瘤的獨(dú)立病理類型，稱為介于良性與惡性上皮性腫瘤之間的“低惡性潛力卵巢腫瘤”。占惡性上皮性卵巢腫瘤的10％～20％，通常是偶然發(fā)現(xiàn)，多局限于卵巢。診斷（Diagnosis)主要依靠病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核異常，有絲分裂相介于明顯良性及肯定惡性之間；復(fù)層不典型細(xì)胞團(tuán)脫離原位；缺乏明顯的間質(zhì)浸潤(rùn)。無(wú)破壞性間質(zhì)浸潤(rùn)是區(qū)別交界瘤與浸潤(rùn)癌的重要標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)移途徑

轉(zhuǎn)移途徑主要是直接腹腔種植和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。治療（1）治療原則：手術(shù)是最重要、最基本和最有效的治療手段。手術(shù)方式：根據(jù)組織學(xué)類型、臨床特點(diǎn)、臨床期別和患者年齡而定。治療（2）1.早期（Ⅰ期和Ⅱ期）：一般全宮加雙附件切除術(shù)。年輕、希望保留卵巢功能和生育功能的Ⅰ期患者可考慮行患側(cè)附件切除或卵巢腫瘤剝出術(shù)，術(shù)后不加化療或放療。2.晚期（Ⅲ期和Ⅳ期）：治療方法同晚期卵巢惡性腫瘤。隨訪

終生嚴(yán)密隨訪。隨訪內(nèi)容