內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)護(hù)理要點(diǎn)

內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)護(hù)理要點(diǎn)【摘要】?jī)?nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopicsubmcosaldissectionESD)對(duì)消化道粘膜以及粘膜下病變具有整塊切除率高，便于病理學(xué)評(píng)估、復(fù)發(fā)率低、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到與外科治療相似的效果，因而對(duì)護(hù)理配合提出了更高的要求，配合護(hù)士不僅要熟練掌握手術(shù)全過(guò)程，還要會(huì)使用相關(guān)儀器設(shè)備，并與手術(shù)者形成默契的配合才是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本文旨在探討內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)的護(hù)理配合，以達(dá)到提高治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的?！娟P(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopicsubmcosaldissectionESD)護(hù)理內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopicsubmcosaldissectionESD)是在內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，能安全地將較大的病灶完整、大塊切除，具有創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全有與外科手術(shù)相同的治療效果它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，成為治療早期消化道腫瘤的有效手段，越來(lái)越多的早期胃腸道癌被發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡下治療。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過(guò)ESD可完整地切除病變,達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。1、適應(yīng)癥

ESD主要治療以下消化道病變:1.1早期癌:根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法，確定腫瘤局限在黏膜層和沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層，ESD切除腫瘤可以達(dá)到外科手術(shù)同樣的治療效果。1.2巨大平坦息肉:超過(guò)2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推薦ESD治療，一次、完整的切除病變。1.3黏膜下腫瘤:超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類(lèi)癌等，如位置較淺(來(lái)源于黏膜肌層和黏膜下層)，通過(guò)ESD可以完整剝離病變;如腫瘤較深(來(lái)源于固有肌層)，ESD剝離病變的同時(shí)往往伴有消化道穿孔的發(fā)生，不主張勉強(qiáng)剝離，有豐富內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可嘗試運(yùn)用。2、術(shù)前護(hù)理患者均收入院進(jìn)行治療,予血常規(guī)、生化及血型檢查,必須確定患者出、凝血時(shí)間為正常才能進(jìn)行ESD。術(shù)前告知患者接受ESD的風(fēng)險(xiǎn),征得患者同意并簽字。2、術(shù)前護(hù)理2.1術(shù)前完善檢查，如血常規(guī)、生化、出凝血時(shí)間及血型檢查、心電圖等，如有異常，應(yīng)予糾正后才能施行。2.2了解患者病情，包括既往史及治療情況，既往內(nèi)鏡及相關(guān)檢查結(jié)果。簽署知情同意書(shū)，告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.3了解患者用藥情況，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集藥物，應(yīng)停用7-10d后方可行ESD。2.4評(píng)估病人，做好安慰及解釋工作，取得患者的配合。2.5監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，建立靜脈通道。2.6術(shù)前常規(guī)禁食、禁水6~8h。2.7術(shù)前用藥:術(shù)前15分鐘給予山莨?fàn)I堿10mg肌肉注射，以減少術(shù)中胃腸蠕動(dòng)及痙攣。2.8器械準(zhǔn)備:治療孔道達(dá)3.7mm和4.2mm的治療內(nèi)鏡、高頻電發(fā)生器、注射針、針式切開(kāi)刀、IT刀、Hook刀、FLEX刀、Dual-knife.圈套器、熱活檢鉗、止血鈦夾.透明帽、異物鉗、噴灑管等。3、術(shù)中護(hù)理3.1協(xié)助患者取左側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，如為上消化道的ESD并放置好牙墊。3.2染色食管的病變?nèi)旧捎?.5%~3%的復(fù)方碘溶液10~20ml;胃腸的病變采用0.5%亞甲藍(lán)溶液10~20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml，根據(jù)術(shù)者的要求和習(xí)慣配制染色劑的濃度，經(jīng)噴灑管待術(shù)者將視野對(duì)準(zhǔn)病變部位后配合護(hù)士勻速推注，將染色劑均勻的噴灑在病變表面，以便清楚地顯示病變的大小及邊界。3.3標(biāo)記協(xié)助術(shù)者在病灶周?chē)龊脴?biāo)記。應(yīng)用針形切開(kāi)刀、Flex刀或APC于病灶邊絳5mm處電凝標(biāo)記切除范圍，食管和結(jié)腸黏膜層較薄，電凝功率宜小，以免傷及肌層。在針形切開(kāi)刀標(biāo)記時(shí)，配合護(hù)士要把握好出針的長(zhǎng)度，一般頭端外露1mm為宜。3.4粘膜下注射配合護(hù)士把粘膜下注射液抽在20ml注射器內(nèi)，連接注射針排盡注射針內(nèi)空氣遞與術(shù)者，每點(diǎn)注射大約7ml，可重復(fù)注射幾次直到靶部位被足夠隆起，以分離粘膜下層和固有肌層，確保安全。3.5預(yù)切開(kāi)待粘膜下抬舉理想后用Flex刀在標(biāo)記點(diǎn)外緣切開(kāi)黏膜，使用Flex刀切開(kāi)黏膜時(shí)配合護(hù)士要把握好出針的長(zhǎng)度，以防穿孔的發(fā)生，一般頭端外露1~2mm。然后利用T刀或Flex刀通過(guò)預(yù)切開(kāi)的切口進(jìn)入粘膜下層，然后沿標(biāo)記外側(cè)作環(huán)形切開(kāi)。3.6剝離病變根據(jù)病變部位和術(shù)者操作習(xí)慣選擇不同剝離器械。配合護(hù)士一定要熟知各種器械的特性，根據(jù)病變情況及術(shù)者個(gè)人習(xí)慣選擇，從而做到醫(yī)護(hù)間配合的默契性。3.7創(chuàng)面處理應(yīng)用APC電凝創(chuàng)面所有可見(jiàn)小血管預(yù)防術(shù)后出血，必要時(shí)止血夾夾閉血管。配合護(hù)士應(yīng)積極準(zhǔn)備好各種止血鉗及止血夾以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)性的出血情況。切除完畢，將切除的病灶固定并查看病灶剝離完整情況，送病理科進(jìn)一步檢查。3.8并發(fā)癥的預(yù)防及處理出血和穿孔是ESD的主要并發(fā)癥。默契配合術(shù)者，預(yù)見(jiàn)性的準(zhǔn)備好止血器械，比如熱活檢鉗、鈦夾等。3.9密切觀(guān)察手術(shù)視野是否清晰，有無(wú)出血。3.10安全、完整切除病灶后酌情用鈦夾夾閉切口，防止出血或者遲發(fā)型出血的發(fā)生。4、術(shù)后注意事項(xiàng)4.1忌煙酒、辛辣刺激性食物，半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.2出院后1周來(lái)電或至住院病房取病理報(bào)告，并根據(jù)病理結(jié)果定復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)間。如為早癌，一般術(shù)后3月、6月、12月、18月、24月復(fù)查內(nèi)鏡,2年之后建議每年復(fù)查。如力癌前病變，莫查內(nèi)鏡時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。4.3食管、胃ESD術(shù)后，出院后口服PP類(lèi)藥物，一般療程48周；病杜大如切除標(biāo)本直徑大于3cm，或有凝血功能異常、糖尿病等，適當(dāng)延長(zhǎng)療程。4.4根除幽門(mén)腰桿菌：胃病變擬行ESD術(shù)，最好在術(shù)前行呼氣試驗(yàn)，如有幽門(mén)螺桿菌感染則行根除治療。如木萌沒(méi)有治療，建議ESD術(shù)后2周內(nèi)行根除幽門(mén)螺桿菌治療，具體方案可咨詢(xún)醫(yī)生4.5遲發(fā)性出血：大部分遲發(fā)性出血發(fā)生在ESD術(shù)后48小時(shí)至1周內(nèi)。若有嘔血、黑便及血便者要及時(shí)就診。4.6術(shù)后獲窄：狹窄多見(jiàn)于賁門(mén)、食管環(huán)周切除大于12者，多發(fā)生于ESD術(shù)后34周的清病前合期。一般有否咽團(tuán)難和惡心等