國家基層高血壓防治管理指南培訓課件

重要聲明1國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024目錄一、指南制定說明二、基層高血壓管理基本要求三、基層高血壓管理流程四、高血壓長期隨訪管理2國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024010203制定目的制定原則制定范疇一、指南制定說明04縮略語說明3國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024

當前，估計我國高血壓患病人數(shù)已達2.7億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可降低腦卒中風險35%~40%，降低心肌梗死風險20%~25%，降低心力衰竭風險超過50%。因此，預防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。制定目的4國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務項目中的高血壓患者健康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達標率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務項目基層高血壓管理辦公室（簡稱高血壓辦公室），特組織相關專家制定本指南。5國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024

本指南制定的核心是可操作性，同時兼顧管理效果的可追蹤、可考核。提供基層醫(yī)務人員可掌握的簡單實用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學依據(jù)的藥物為基礎，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院在高血壓管理上的同質(zhì)化。制定原則6國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024

本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18歲的成年高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求，為確保其可實施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務人員高血壓診療水平，將輔以《國家基層高血壓防治管理手冊》（以下簡稱《手冊》），對指南涉及的推薦內(nèi)容進行詳細說明，提供推薦依據(jù)，擴展相關臨床知識。制定范疇7國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024ACEI：Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitor，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：AngiotensinReceptorBlocker，血管緊張素II受體拮抗劑CCB：CalciumChannelBlocker，鈣通道阻滯劑BP：BloodPressure，血壓SBP：SystolicBloodPressure，收縮壓DBP：DiastolicBloodPressure，舒張壓TC：TotalCholesterol，總膽固醇LDL-C：Low-DensityLipoproteinCholesterol，低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：High-DensityLipoproteinCholesterol，高密度脂蛋白膽固醇縮略語說明8國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024010203組建高血壓管理團隊配置基本設備保障基本藥物二、基層高血壓管理基本要求9國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024

依托家庭醫(yī)生制度建設，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的高血壓管理團隊，在機構(gòu)主要負責人的領導下，通過簽約服務的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務，并獲得相應報酬。團隊中的家庭醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一考核合格的醫(yī)務人員。組建高血壓管理團隊10國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024

血壓計：推薦使用經(jīng)認證的上臂式電子血壓計；允許使用傳統(tǒng)的臺式水銀柱血壓計。血壓計應定期校準。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計。其他應配備設備：身高體重計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機，定期校準。還需準備測量腰圍的軟尺。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可配備動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設備、血管彩色多普勒超聲波設備、胸部X線檢查設備及眼底檢查設備等。配置基本設備11國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應配備下述五大類降壓藥，即：A：ACEI和ARB。ACEI與ARB降壓作用機制相似，應至少具備一種；B：β受體阻滯劑；C：CCB，即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常用于降壓；D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。保障基本藥物12國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024基層高血壓管理流程13國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024注：1SBP：收縮壓；DBP：舒張壓?！昂?或”包括以下三種情況：①SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg；②SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg；③SBP<140mmHg且DBP≥90mmHg。2“和/或”包括以下三種情況：①SBP≥180mmHg且DBP≥110mmHg；②SBP≥180mmHg且DBP<110mmHg；③SBP<180mmHg且DBP≥110mmHg。3合并癥：指冠心病、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病、糖尿病或外周動脈粥樣硬化病。4達標：一般高血壓患者，收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg即為達標；年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者，收縮壓<150mmHg且舒張壓<90mmHg為達標。5初診轉(zhuǎn)診：見原文第17頁。6隨訪轉(zhuǎn)診：見原文第17頁。14國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024診療關鍵點1.血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準2.診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標確診3.健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平4.治療“三原則”：達標、平穩(wěn)、綜合管理5.基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制15國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024010203高血壓診斷高血壓治療轉(zhuǎn)診三、基層高血壓管理流程16國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024高血壓診斷（一）測量方式1、診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；2、家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷（家庭自測血壓方法詳見《手冊》）；3、動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。一、血壓測量17國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（二）測量儀器1、選擇經(jīng)認證的上臂式電子血壓計或符合標準的臺式水銀柱血壓計，定期校準。2、袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22~26cm，寬12cm，上臂臂圍大者應換用大規(guī)格袖帶。18國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（三）測量方法規(guī)范測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準。安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。19國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024位置規(guī)范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應置于心臟水平）；袖帶下緣應在肘窩上2.5cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1-2指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。20國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024讀數(shù)精準：電子血壓計直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應的偶數(shù)刻度值，即以0，2，4，6，8結(jié)尾，如142/94mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù)0或5的血壓值。21國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024二、高血壓診斷標準1、以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg1，建議在4周內(nèi)復查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。22國家基層高血壓防治管理指南9/11/20242、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標準見表1：23國家基層高血壓防治管理指南9/11/20243、注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況（見下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。4、特殊定義：白大衣高血壓：反復出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。單純性收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg。24國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024三、評估目的是評估心血管病發(fā)病風險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查：25國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024高血壓治療一、治療原則高血壓治療三原則：達標、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風險，因此：首先要降壓達標。其次是平穩(wěn)降壓。最后，對高血壓患者應進行綜合干預管理。26國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024二、降壓目標高血壓患者的降壓目標是：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg。27國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024三、生活方式干預

對確診高血壓的患者，應立即啟動并長期堅持生活方式干預，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預方法，不但可明顯降低血壓，也可預防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運動等，應大力提倡。各類生活方式干預目標及降壓效果見表2。

28國家基層高血壓防治管理指南9/11/202429國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024四、藥物治療（一）啟動藥物治療時機所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療。僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。30國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（二）降壓藥物選擇盡量選用證據(jù)明確、可改善預后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。31國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（二）降壓藥物選擇A：ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。32國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024B：β受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應用，應待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者，如心率＜55次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。33國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024

C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應是頭痛、踝部水腫等。34國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治。35國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（二）藥物治療方案根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件。36國家基層高血壓防治管理指南9/11/20241、無合并癥2高血壓藥物治療方案37國家基層高血壓防治管理指南9/11/20242、有合并癥1高血壓藥物治療方案

（注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療）38國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（四）用藥注意事項每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。ACEI與ARB一般不聯(lián)用。A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。39國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（五）已用藥患者的治療方案調(diào)整建議已達標：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療；未達標：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其他類別降壓藥物。已服藥達標的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。40國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（六）綜合干預管理41國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024（七）血壓≥180/110mmHg的緊急處理1.血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：（1）口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg口服，1小時后可重復給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下；（2）仍≥180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；（3）24~48h降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案；（4）注意：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。2.血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥2的臨床癥狀：（1）立即轉(zhuǎn)診；（2）等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照《手冊》做簡單處理。42國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024轉(zhuǎn)診一、初診轉(zhuǎn)診（1）血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；（2）懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）發(fā)病年齡＜30歲；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿劑引起的低血鉀；（7）陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；（8）雙上肢收縮壓差異＞20mmHg；（9）因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。43國家基層高血壓防治管理指南9/11/2024二、隨訪轉(zhuǎn)診（1）至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標；（2）血壓明顯波動并難以控制；（3）懷疑與降壓藥物相關且難以處理的不良反應；（4）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。44國家基層高血壓防治管理指南9/11/202