2011年萊鋼醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)控實(shí)施方案

PAGEPAGE1萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《單病種質(zhì)量控制與管理實(shí)施方案》的通知各科室：現(xiàn)將《萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制與管理實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二〇一一年八月五日

萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制與管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》和《關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號(hào)）、《第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2010〕909號(hào)）的要求，結(jié)合實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。指導(dǎo)思想全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以病人為中心，把維護(hù)群眾利益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，探索醫(yī)院管理有效方法，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾、貼近社會(huì)、貼近醫(yī)改，滿足人民群眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求。工作目標(biāo)通過(guò)開展單病種管理，規(guī)范單病種疾病臨床路徑，對(duì)部分單病種從診斷、檢查、治療用藥、效果評(píng)價(jià)以及成本費(fèi)用進(jìn)行全面的監(jiān)控，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，著重控制平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、醫(yī)療成本、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不合理費(fèi)用，充分利用衛(wèi)生資源，增強(qiáng)服務(wù)效益為目的。工作內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部公布的第一、第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，將急性心肌梗死、心力衰竭、住院社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及外科圍手術(shù)期預(yù)防感染列入單病種疾病管理的范圍。（一）（二）（三）依據(jù)衛(wèi)生部已公布的臨床路徑、《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)（2.0版）》及我院制定的單病種臨床路徑管理模式，實(shí)施科室制訂出實(shí)施細(xì)則和診療常規(guī)。（四）質(zhì)量控制指標(biāo)：按衛(wèi)生部公布的第一、第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和臨床標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（五）單病種質(zhì)量控制病種同屬臨床路徑試點(diǎn)病種的，以衛(wèi)生部公布的臨床路徑表單為準(zhǔn)。（六）主要措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行單病種質(zhì)量管理規(guī)定、診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范。2、3、使用適宜與成熟的醫(yī)療技術(shù)，保證醫(yī)療安全，防止過(guò)度醫(yī)療。4、合理用藥，控制醫(yī)院感染。5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。6、（七）注意事項(xiàng)：1、實(shí)行病人首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁以任何理由推諉病人；2、把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在首位，要建立完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系和相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)禁在單病種質(zhì)量管理過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故。3、規(guī)范流程、杜絕糾紛。責(zé)任科室要嚴(yán)格遵守《單病種患者住院管理流程》，遵守醫(yī)療操作常規(guī)，建立患者“知情同意制度”并貫串住院全過(guò)程，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，盡量減少一切糾紛。嚴(yán)禁讓住院病人在門診另行交費(fèi)。4、嚴(yán)禁將單病種疾病變換為非單病種疾病。5、門診診斷為單病種疾病的患者，必須按照相應(yīng)的責(zé)任科室收治，嚴(yán)禁跨科收治病人。保障措施為確保單病種質(zhì)量控制工作的順利實(shí)施，醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理小組。組長(zhǎng)：張緒春副組長(zhǎng)：李化偉成員：王忠山曹廣琦沙鳳珍李奉珍邢愛(ài)梅王友俊董繼亮呂傳君李恒平吳茂禮李運(yùn)剛成淑蓮馮德利吳茂勤李福勇張迪趙懷志張奎星王倩鄒延新楊士芝于振江呂紅霞劉功讓張倩郭云濤張翼李大偉汪帥姜玉芹工作小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，王忠山兼任辦公室主任。工作小組主要工作職責(zé)是：1、制定單病種質(zhì)量控制實(shí)施方案和措施；2、制定單病種患者就診管理流程；3、4、開展全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理的宣傳、教育和知識(shí)培訓(xùn)；5、協(xié)調(diào)全院?jiǎn)尾》N管理相關(guān)科室的組織配合；6、以“單病種質(zhì)量管理監(jiān)控評(píng)價(jià)要素與用表”的內(nèi)容與要求為標(biāo)準(zhǔn)，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行單病種質(zhì)量管理工作的全面檢查，落實(shí)公布單病種質(zhì)量管理的信息。7、承擔(dān)書面或網(wǎng)上形成的院外上報(bào)工作；保存材料入檔備案。8、考核并兌現(xiàn)科室單病種質(zhì)量管理的獎(jiǎng)懲措施。管理與考核（一）實(shí)行單病種質(zhì)量管理“檢查、備案、督查”制度，各主管醫(yī)生和科室主任為單病種質(zhì)量管理的責(zé)任人，醫(yī)院將單病種考核納入科室目標(biāo)管理責(zé)任制，按同病種臨床路徑考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，考核結(jié)果與責(zé)任人評(píng)聘、評(píng)優(yōu)晉級(jí)和績(jī)效薪酬等直接掛鉤。（二）實(shí)行單病種質(zhì)量管理報(bào)告制度：責(zé)任科室的質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室按時(shí)上報(bào)（患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)）單病種評(píng)價(jià)要素與用表。（三）實(shí)行單病種質(zhì)量管理定期通報(bào)制度，醫(yī)務(wù)科每月組織專項(xiàng)檢查一次，并將各科收治單病種病人情況、各項(xiàng)指標(biāo)完成情況在醫(yī)療質(zhì)量分析中通報(bào)。（四）如在執(zhí)行單病種管理過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，將按照醫(yī)院《醫(yī)療事故糾紛處理辦法》進(jìn)行處理。本方案自下發(fā)之日起執(zhí)行，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。附件1：?jiǎn)尾》N疾病及實(shí)施科室目錄附件2：附件1：?jiǎn)尾》N疾病及實(shí)施科室目錄1.住院社區(qū)獲得性肺炎呼吸內(nèi)科、小兒科負(fù)責(zé)人：成淑蓮馮德利質(zhì)控員：呂紅霞劉功讓2.急性心肌梗死急性心力衰竭心內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科(心內(nèi)專業(yè))負(fù)責(zé)人：呂傳君吳茂禮質(zhì)控員：王倩鄒延新3.腦梗死神經(jīng)內(nèi)科老年醫(yī)學(xué)科(神經(jīng)內(nèi)專業(yè))負(fù)責(zé)人：李運(yùn)剛吳茂禮質(zhì)控員：于振江楊士芝4.髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5.冠狀動(dòng)脈旁路移植