超聲科晉升主任（副主任）醫(yī)師超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)脈沖射頻治療殘肢痛病例報告專題分析

超聲科晉升主任（副主任）醫(yī)師超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)脈沖射頻治療殘肢痛病例報告專題分析殘肢痛是截肢術(shù)后的常見并發(fā)癥，因發(fā)生機制復(fù)雜，療效不佳已成為臨床疼痛治療中的一大難題。脈沖射頻（Pulsed

Radio

frequency，PRF）對神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞小，能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，是治療周圍神經(jīng)病理性疼痛的有效手段。近日我科運用超聲技術(shù)實時引導(dǎo)穿刺，經(jīng)臂叢神經(jīng)脈沖射頻治療1例肱骨上段截肢術(shù)后殘肢痛患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。1.方法（1）一般資料患者男性，56歲，因“左上肢截肢術(shù)后殘端反復(fù)疼痛20多年”入院。20多年前因車禍傷致左上臂肱骨上段截肢，術(shù)后殘端呈持續(xù)性“吹氣球樣”脹痛伴燒灼感，進食辛辣食物后加重，熱水沖浴緩解，衣物摩擦?xí)r疼痛加重，嚴(yán)重影響患者睡眠，偶出現(xiàn)左小指（幻肢）疼痛。不規(guī)律口服芬必得、加巴噴丁、曲馬多等多種鎮(zhèn)痛藥物治療效果不佳。體格檢查：患者神情憔悴，左上臂缺如，殘端觸誘發(fā)痛（+），痛覺過敏（+），無感覺減退。視覺模擬評分（visual

analogue

scale，VAS）發(fā)作時8分，緩解時4～6分。輔助檢查：磁共振（Magnetic

Resonance

Imaging，MRI）臂叢神經(jīng)水成像（見圖1）：左側(cè)臂叢神經(jīng)遠(yuǎn)段及腋窩神經(jīng)增粗伴多發(fā)結(jié)節(jié)。圖1

MRI臂叢神經(jīng)水成像：左側(cè)臂叢神經(jīng)遠(yuǎn)段及腋窩神經(jīng)增粗伴多發(fā)結(jié)節(jié)診斷：殘肢痛，創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。（2）治療方法藥物治療方案：普瑞巴林75mg，每日2次、曲馬多緩釋片0.1g，每日2次，鎮(zhèn)痛；甲鈷胺注射液1mg，每日1次、阿普唑侖0.4mg，每晚服用，營養(yǎng)神經(jīng)及抗焦慮。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯（使用PhilipSparq超聲機，5～12MHz高頻線陣探頭）：超聲見左側(cè)腋窩周圍組織辨別不清，鎖骨上動脈周圍臂叢神經(jīng)聲像混亂，向上追蹤臂叢神經(jīng)至肌間溝處能較為清楚顯示臂叢神經(jīng)上、中、下干。故采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進針經(jīng)肌間溝入路給予0.5%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液共15ml行臂叢神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)脈沖射頻調(diào)節(jié)術(shù)：肌間溝入路超聲定位左側(cè)臂叢神經(jīng)上、中、下干（見圖2、3），1%利多卡因皮下浸潤，5cm22GCOSMAN射頻針垂直穿入皮膚，超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)調(diào)整進針方向靠近臂叢上干（見圖4），感覺和運動測試滿意后行脈沖射頻調(diào)節(jié)（42℃，240s；3個循環(huán)），同法完成臂叢神經(jīng)中、下干脈沖射頻調(diào)節(jié)，術(shù)畢經(jīng)射頻針各注入消炎鎮(zhèn)痛液2.5ml（配方：得寶松1ml，甲鈷胺1ml，2%利多卡因3ml，生理鹽水5ml）。圖2

超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)脈沖射頻調(diào)節(jié)術(shù)操作過程圖3

肌間溝入路顯示臂叢神經(jīng)上、中、下干圖4

射頻針到達(dá)臂叢神經(jīng)上干（3）療效患者接受臂叢神經(jīng)阻滯后殘肢脹痛緩解，VAS3分，維持約20小時。診斷性阻滯有效后遂行臂叢神經(jīng)脈沖射頻調(diào)節(jié)術(shù)，第一次治療后患者疼痛緩解明顯，VAS下降為1分，未出現(xiàn)感覺及運動功能障礙。一周后疼痛間斷發(fā)作，但發(fā)作程度及頻率均較前減輕，VAS4分。患者完成第二次治療后出院，疼痛較入院時緩解約90%。現(xiàn)隨訪2月，VAS2～3分，生活質(zhì)量明顯改善。2.討論截肢帶給患者身心健康巨大傷害，殘肢痛、幻肢感覺異常、幻肢痛是截肢術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于病理生理機制不明，以及患者社會功能受到影響伴隨精神心理障礙，讓截肢術(shù)后疼痛問題非常棘手。既往已有不少關(guān)于幻肢痛的研究，但是對持續(xù)性殘肢疼痛的關(guān)注卻較少。本例患者以殘肢痛為主要臨床表現(xiàn)，神經(jīng)瘤的形成可能是疼痛發(fā)生的主要原因，通過超聲、MRI神經(jīng)水成像技術(shù)能幫助明確診斷。痛性神經(jīng)瘤治療困難，局部按摩、針灸等非手術(shù)治療有助于緩解癥狀；神經(jīng)瘤內(nèi)注射無水乙醇等神經(jīng)破壞藥物促使神經(jīng)元變性死亡，通過減少神經(jīng)元異常放電從而減少疼痛的發(fā)生；手術(shù)切除神經(jīng)瘤將神經(jīng)斷端封閉并包埋置入骨髓腔、肌肉、皮瓣內(nèi)能達(dá)到治療目的。盡管有多種針對痛性神經(jīng)瘤的治療方法，但療效均不理想。此外，有動物研究報道：截肢術(shù)后替代性神經(jīng)刺激可以作為截肢術(shù)后殘肢痛一種有效的治療措施。替代刺激通過維持殘端外周神經(jīng)的傳入可以緩解截肢術(shù)后的殘端疼痛，有效改善大鼠截肢術(shù)后飲水，飲食的行為學(xué)變化。該患者若聯(lián)合替代性神經(jīng)刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療，能否取得良好的效果，值得進一步探討。脈沖射頻不同于傳統(tǒng)射頻熱凝，它通過溫度不超過42℃的脈沖電流，在神經(jīng)組織附近產(chǎn)生脈沖式高電壓以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。動物研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻對臂叢神經(jīng)損傷輕微，在術(shù)后1天顯微鏡下可見神經(jīng)纖維間水腫，髓鞘板層結(jié)構(gòu)松散，隨后逐漸恢復(fù)正常。射頻熱凝則導(dǎo)致神經(jīng)破壞，鏡下見神經(jīng)纖維發(fā)生自噬、沃勒變性等改變。超聲可視化技術(shù)引導(dǎo)下穿刺具有安全性高，實時引導(dǎo)能觀察針尖的位置及藥液的擴散情況，有效避免血管內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)注射等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于臨床疼痛診療。本例患者因超聲下腋窩處神經(jīng)瘤周圍血管、肌肉組織結(jié)構(gòu)分辨困難，擔(dān)心穿刺針誤入血管，故在遠(yuǎn)離神經(jīng)瘤的位置采用肌間溝入路行臂叢神經(jīng)脈沖射頻調(diào)節(jié)得到良好的療效。其機制可能是脈沖射頻使疼痛信號傳入通路發(fā)生可塑性改變，產(chǎn)生的場效應(yīng)具有抗炎，改善神