婦產(chǎn)科晉升主任（副主任）醫(yī)師妊娠晚期腹腔內(nèi)出血病例報告專題分析

婦產(chǎn)科晉升主任（副主任）醫(yī)師妊娠晚期腹腔內(nèi)出血病例報告專題分析妊娠晚期腹腔內(nèi)出血臨床上極為少見，國內(nèi)外相關病例報道及研究均較少，因其發(fā)病常無明顯誘因，臨床癥狀不典型，容易誤診；一旦發(fā)生，病情發(fā)展迅速，可導致孕產(chǎn)婦突然死亡。文獻報道妊娠晚期腹腔內(nèi)出血孕產(chǎn)婦死亡率約為１．７％，圍產(chǎn)兒死亡率約為２６．９％［１］。盡早診斷、及時手術是搶救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命的關鍵。本文對近１年余我院收治的２例妊娠晚期腹腔內(nèi)出血病例的臨床資料進行整理分析，現(xiàn)報道如下。臨床資料病例１患者徐某，女，２９歲，Ｇ３Ｐ２。因“第３胎宮內(nèi)孕足月、不規(guī)律腹痛６小時”于２０２０年１月２８日０６：０７ａｍ入院。既往兩次剖宮產(chǎn)手術史；末次月經(jīng)２０１９年５月５日，預產(chǎn)期２０２０年２月１２日。孕２４周糖耐量試驗（ＯＧＴＴ）：空腹血糖５．１５ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＧＴＴ１ｈ血糖６．４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＧＴＴ２ｈ血糖６．１７ｍｍｏｌ／Ｌ，診斷為妊娠期糖尿病。查體：體溫３７．１℃，脈搏１０６次／ｍｉｎ，血壓１１８／８７ｍｍＨｇ，心肺聽診無異常，腹隆如孕月大小，下腹可見橫行陳舊手術瘢痕，長約１２ｃｍ，可觸及不規(guī)律宮縮，子宮下段無壓痛。產(chǎn)科情況：宮高３４ｃｍ，腹圍１０５ｃｍ，胎位左枕前位（ＬＯＡ），胎心１４０ｂｐｍ，胎頭已入盆。陰道檢查：宮頸質(zhì)中，宮頸管居中，長約２ｃｍ，宮口未開，胎膜未破，頭位先露，先露位于棘上３ｃｍ。入院診斷“１．第３胎宮內(nèi)孕３８周，先兆臨產(chǎn)；２．妊娠期糖尿病；３．剖宮產(chǎn)再孕”。急診超聲：宮內(nèi)晚期妊娠，單活胎，頭位，胎盤位于子宮右側(cè)壁，羊水指數(shù)１３．９ｃｍ，宮底部子宮前壁下段較薄處約０．１９ｃｍ。胎心監(jiān)護反應型，可見不規(guī)律宮縮，強度弱。因?qū)m內(nèi)孕３８周、剖宮產(chǎn)再孕、先兆臨產(chǎn)于２０２０年１月２８日行急診剖宮產(chǎn)手術，進入腹腔可見鮮血流出，有積血塊約３００ｍｌ，探查見子宮下段連續(xù)，既往瘢痕未見異常，于前次手術瘢痕處行橫切口；羊水量約５００ｍｌ，清亮；以ＬＯＡ位娩１足月男活嬰，１ｍｉｎＡｐｇａｒ評分１０分；胎盤胎膜娩出完整，去除子宮切口瘢痕組織，常規(guī)縫合子宮肌層及返折腹膜。探查雙側(cè)卵巢及輸卵管外觀未見異常，子宮后壁散在炎性粘連帶，可見滲血，右后壁近骶韌帶處可見局部突起，呈炎性改變，質(zhì)地糟脆，表面可見一破口，長約２ｃｍ，呈紫黑色，周圍未見明顯血管怒張，探查破口該炎性突起為子宮漿膜層血腫，未及肌層；以０／２可吸收線縫合子宮右后壁漿膜層破口處，電凝粘連帶出血處；請外科醫(yī)生探查肝、膽、胰、脾、腸管、闌尾等均未見異常，溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，留置腹腔引流管，術畢關腹。術中出血約６００ｍｌ，包括腹腔內(nèi)積血及血塊約３００ｍｌ；術后給予五水頭孢唑林鈉（新泰林，深圳華潤九新藥業(yè)）１．０ｇ每８ｈ一次靜脈滴注預防感染、縮宮素（馬鞍山豐原制藥）２０Ｕ促宮縮治療。術中術后共補液２０００ｍｌ。術后第１天復查血常規(guī)血紅蛋白８３ｇ／Ｌ，給予口服鐵劑補血治療；術后第２天，體溫升高達３８．２℃，抗生素改為哌拉西林他唑巴坦鈉（佐朋，浙江昂利康制藥股份有限公司）抗感染治療；術后第３天復查腹部超聲示右下腹腸間探及少量液性暗區(qū)，深約０．７ｃｍ，拔除腹腔引流管；術后第４天，體溫正常，血常規(guī)無明顯異常，患者簽字出院。病例２患者付某，女，３３歲，Ｇ２Ｐ１。因“第２胎孕足月，暈倒后腹痛４小時余，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血１０分鐘余”于２０２１年３月５日１１：４６ａｍ入院。２０１４年順產(chǎn)１足月男活嬰，出生體重３０００ｇ，無產(chǎn)后大出血及感染等特殊病史，無腹腔手術史，無宮腔操作史；平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)２０２０年６月１２日，預產(chǎn)期２０２１年３月１９日。患者入院前４ｈ余如廁時暈倒，自然清醒后自覺陣發(fā)性下腹痛，急來我院，查胎心１３８ｂｐｍ，腹軟，無壓痛，可觸及宮縮及宮縮間歇，隨后患者出現(xiàn)持續(xù)下腹痛。急行上腹部Ｂ超示腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)。入院查體：體溫３７．１℃，脈搏１１２次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血壓１３８／８６ｍｍＨｇ，神志清醒，精神可；咽部無充血，心肺未聞及明顯異常；腹隆如孕月大小，全腹壓痛、反跳痛，觸及宮縮，肝脾未及，捫及胎體，聞及胎心；脊柱四肢無畸形，活動自如。陰道檢查：宮頸居中，質(zhì)軟，宮頸管未消失，宮口未開，胎膜未破，胎先露Ｓ－３。輔助檢查胎兒及附屬物Ｂ超：宮內(nèi)晚期妊娠，單活胎，頭位臍帶繞頸１周，雙頂徑８．７ｃｍ，腹圍３２．０ｃｍ，股骨長６．８ｃｍ，羊水指數(shù)１１．２ｃｍ。后穹窿穿刺抽出不凝血。胎心監(jiān)護見減速；急診血常規(guī)示血紅蛋白９５ｇ／Ｌ。入院診斷“１．腹腔內(nèi)出血原因待查：臟器破裂？２．胎兒窘迫；３．中度貧血；４．臍帶繞頸１周；５．第２胎宮內(nèi)孕３８周”。遂行急診剖宮產(chǎn)手術加剖腹探查術，術中見腹腔內(nèi)大量積血及血塊，量約１２００ｍｌ，行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中娩１足月男活嬰，羊水量約７００ｍｌ，清亮；１ｍｉｎＡｐｇａｒ評分２分（心率１分，膚色１分），５ｍｉｎ評８分（肌張力減１分，膚色減１分），轉(zhuǎn)新生兒科進一步治療。探查右卵巢及右輸卵管外觀未見明顯異常，左卵巢及左輸卵管呈炎性改變，子宮左后壁近子宮骶韌帶處可見長約３ｃｍ破損，表面可見血塊堵塞，清理血塊后可見活動性出血，探查破處深約１ｃｍ，將破口出血組織送病理；１號可吸收線連續(xù)縫合子宮破損處，子宮左前壁及子宮右前壁切口上方分別可見大小約１．５ｃｍ×３ｃｍ炎性創(chuàng)面，突出于子宮表面，可見活動出血，１號可吸收線“８”字縫合止血。溫生理鹽水沖洗腹腔后請外科醫(yī)生探查肝臟、脾臟、膽囊、腸管未見創(chuàng)面及出血點，術畢留置腹腔引流管，術中補液２０００ｍｌ，輸入Ｏ型Ｒｈ陽性去除白細胞懸浮紅細胞２Ｕ，共出血約１５００ｍｌ（其中腹腔內(nèi)出血約１２００ｍｌ），術后給予五水頭孢唑林鈉（新泰林，深圳華潤九新藥業(yè)）１．０ｇ每８ｈ一次靜脈滴注預防感染、縮宮素（馬鞍山豐原制藥）２０Ｕ促宮縮、補液１５００ｍｌ。術后第３天復查血常規(guī)示血紅蛋白６９ｇ／Ｌ，考慮入院時存在急性失血血液濃縮可能，予輸血糾正貧血治療；術后第５天拔除腹腔引流管。術后病理回報：蛻膜組織及凝血塊，局部伴急慢性炎細胞浸潤，灶性組織變性。術后第７天復查血紅蛋白８６ｇ／Ｌ，體溫正常出院。新生兒因重度窒息、缺氧缺血性多臟器損傷、代謝性酸中毒于兒科住院治療８ｄ后病情平穩(wěn)，正常出院。討論妊娠晚期腹腔內(nèi)出血發(fā)病少見，報告病例不多，綜合來看常見于以下原因。最常見的原因是子宮破裂，子宮破裂是直接危及母兒生命的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為５．６／１００００［２］。子宮破裂最主要的危險因素就是瘢痕子宮［３］。近年來我國剖宮產(chǎn)率一直較高，甚至部分地區(qū)可達７１．５９％［４］，因此剖宮產(chǎn)手術史成為子宮破裂的主要高危因素［５－６］，其他常見危險因素為子宮肌瘤剔除術史、宮外孕手術史、不適當?shù)年幍乐a(chǎn)、促宮縮藥物的不當使用、子宮發(fā)育異常及多次宮腔操作史等。隨著輔助生殖技術的全面開展，穿刺取卵也成為導致腹腔內(nèi)出血的誘因之一［７］。也曾有腹腔鏡下電凝后晚期腹腔內(nèi)出血致患者死亡的病例報道［８］。因此對于這些有盆腔手術操作史的孕婦，均應視為子宮破裂的高危人群，在孕期保健過程中需加強宣教和孕期管理。本文中病例１有兩次剖宮產(chǎn)手術史，雖然術中發(fā)現(xiàn)子宮破裂口并非子宮瘢痕處，但多次子宮手術史可能也是導致子宮后壁散在炎性粘連帶的原因。因此當患者出現(xiàn)先兆臨產(chǎn)癥狀，隨著宮縮的加強，宮壁的張力增加，血管內(nèi)壓力升高，可能是導致漿膜層表面炎性組織自發(fā)破裂出血的原因，這類情況多為靜脈破裂，相對出血緩慢，內(nèi)出血癥狀不明顯。妊娠期子宮血管破裂致腹腔內(nèi)出血在臨床上則比較罕見，最早于１９８３年有個案報道［９］，因其誘因不明確，癥狀隱匿，容易誤診，但病情進展迅速且兇險，可能直接威脅母兒生命安全［１０］。處理原則同其他原因?qū)е碌娜焉锲诟骨粌?nèi)出血，一旦確診，無論胎兒情況如何，應立即行開腹探查術。有文獻報道其病因可能與妊娠期子宮明顯增大，壓迫下腔靜脈，使盆腔血流受阻有關，如腹壓突然增加或受外力撞擊等可致管壁薄的子宮漿膜面靜脈受損破裂出血；另外，如患者合并子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔慢性炎癥，可能造成子宮漿膜面組織及血管脆性增加，靜脈破裂風險增加；以及合并畸形子宮或存在異常血管也有自發(fā)破裂的可能［１１－１２］。本文中病例２否認既往子宮手術史及宮腔感染史，無宮腔操作病史等高危因素，無胎先露下降受阻情況，不能用子宮破裂常見原因解釋，癥狀發(fā)生具有不典型性?；厮莼颊甙Y狀、病史及術中探查情況考慮內(nèi)出血與患者存在盆腔炎癥改變有關，暈倒時子宮受牽拉或撞擊導致子宮表面炎癥創(chuàng)面損傷發(fā)生血管破裂出血，且術后病理回報證實其存在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。但因子宮內(nèi)膜異位病灶在妊娠期可能存在色素脫失和纖維化［１３］，急診剖宮產(chǎn)手術時容易漏診。病例１因組織未送病理檢查，是否合并子宮內(nèi)膜異位癥無從考證。有文獻報道９０％的血管破裂位于子宮后壁及宮旁組織［１４］。本文２例患者亦不例外，子宮破裂處均位于子宮后壁，考慮