【骨肌】磁共振在小兒常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷中的應(yīng)用課件

磁共振在小兒常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷中的應(yīng)用前言骨關(guān)節(jié)疾病檢查方法很多，但X線平片檢查目前仍為基礎(chǔ)檢查方法隨著MR技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，MR在小兒骨關(guān)節(jié)病變診斷中逐漸顯露出其特有作用

有些疾病特別是疾病的早期階段，

MR能對疾病的定性診斷提供一些有價(jià)值的資訊

MR是顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、軟骨、半月板、韌帶和滑膜的首選影像學(xué)檢查方法

骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變目錄正常骨髓信號轉(zhuǎn)化骨小梁基質(zhì)紅骨髓（造血功能）40%脂肪40%水20%蛋白質(zhì)黃骨髓（脂肪）80%脂肪15%水5%蛋白質(zhì)骨小梁基質(zhì)紅骨髓（造血功能）40%脂肪40%水20%蛋白質(zhì)黃骨髓（脂肪）80%脂肪15%水5%蛋白質(zhì)T1WI黃髓高信號黃髓>紅髓?肌肉新生兒：紅髓<肌肉STIR或壓脂T2WI紅髓信號輕度升高可有利於病變的檢出新生兒1歲5歲18歲正常發(fā)育期兒童骨髓信號1歲–手與足骨骺:6個月骨齡以內(nèi)骨幹:1-5歲5-10歲：部分骨幹+幹骺端15–25歲：幹骺端紅髓分佈規(guī)律6個月嬰兒2歲7歲椎體<間盤椎體=間盤椎體>間盤椎體>>間盤彌漫性骨髓疾病異常骨髓轉(zhuǎn)化（骨髓增殖）溶血性貧血粒細(xì)胞集落刺激因數(shù)骨髓置換淋巴細(xì)胞增殖性疾?。–LL與淋巴瘤）轉(zhuǎn)移瘤骨髓瘤糖原貯積病

彌漫性骨髓疾病

MRI是研究骨髓病變最理想的技術(shù)方法目前用於研究骨髓成像的主要序列有FSE+IR，短TISTIR及反相位GRE。能反映出骨髓內(nèi)紅骨髓，黃骨髓及骨小梁相對數(shù)量關(guān)係常規(guī)MR檢查對骨髓疾病的異常改變也較敏感,可監(jiān)視病情發(fā)展、判定療效及指導(dǎo)活檢鐮狀細(xì)胞貧血女，18歲T1WIT2WI骨髓彌漫性T1低、T2稍高於肌肉信號骨骺及幹骺端殘存脂肪島糖原貯積?、馼型（G-6-P微粒體轉(zhuǎn)移酶缺乏）

T1WI

IR-FSET2WI

男，14歲糖原貯積?、馻型（葡萄糖-6-磷酸酶缺乏）粒細(xì)胞集落刺激因數(shù)治療後T1WI

IR-FSET2WI

18歲，男男，14歲放療後骨髓增殖、骨樣組織缺失T1WISTIR正常骨髓白血病白血病骨髓浸潤淋巴瘤女，11歲STIR序列神經(jīng)母細(xì)胞瘤彌漫性骨髓浸潤多發(fā)骨髓瘤骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變目錄骨與軟骨損傷軟骨損傷兒童-剝脫性骨軟骨炎、骨骺板骨折常見平片及CT對低密度軟骨顯示不佳MR不同序列：T1WI，T2WI，質(zhì)子密度像，T1、T2脂肪抑制，STIR-可表現(xiàn)為不同信號梯度回波脂肪抑制T1WI顯示效果最佳-可顯示未鈣化的軟骨板梯度回波脂肪抑制T1WI正常軟骨梯度回波T1脂肪抑制序列剝脫性骨軟骨炎骨骺板骨折青春期常見；可導(dǎo)致骨骺早閉及肢體畸形好發(fā)部位：腕關(guān)節(jié)（50%）踝關(guān)節(jié)（30%）分類Poland(1898)4Salter-Harris(1963)5Salter-Harris-Rang5＋1Ogden(1981)18根據(jù)X線顯示的骨軟骨損傷Salter-harris

骨折分類I型骺離骨折（5%）：骨骺與幹骺端距離加大II型骺板上骨折（75%）：最常見，骺板側(cè)幹骺端骨折+骺板骨折III型骺板下骨折（10%）：骺板側(cè)骨骺撕脫+骺板骨折IV型混合型（10%）：骺板上下骨折+骺板骨折V型骺板早閉：較少見，垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮性骨折Ⅵ型骺板軟骨膜環(huán)或Ranvier軟骨膜溝損傷I型I型II型

II型

M17Ⅲ型骨骺撕脫Ⅲ型IV型

IV型??IV型V型V型骨骺板上下骨折+骺早閉﹖↓Ⅳ+ⅤT2脂肪抑制Salter-harrisIII型Salter-harris

骨折正常？Salter-harris

骨折I型？III型?。alter-harris

骨折III型骨挫傷創(chuàng)傷性骨髓水腫，為松質(zhì)骨骨折。由於外傷所致的骨髓的出血、水腫和骨小梁的微骨折所謂的“隱性骨折”MR檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)主要MR表現(xiàn)：骨髓出血、水腫，無骨皮質(zhì)中斷隱性骨折線-T1WI與T2WI均為低信號，為骨小梁互相嵌入或稍有骨小梁移位所致骨小梁壓迫骨折，T2WI骨皮質(zhì)下可見異常條帶狀高信號

骨挫傷骨挫傷Salter-harrisIV型骨挫傷？？應(yīng)力性骨折為持續(xù)外力或長期積累性損傷所引起的一種慢性骨折MR表現(xiàn)單純性骨髓水腫骨髓水腫伴骨髓內(nèi)線狀信號，代表骨折後小梁嵌插或骨折骨痂形成骨髓水腫伴皮質(zhì)異常骨髓水腫同時(shí)伴骨髓內(nèi)線狀信號及皮質(zhì)異常應(yīng)力性骨折女，8歲，舞蹈演員單純性骨髓水腫應(yīng)力性骨折骨髓水腫+骨髓內(nèi)線狀信號+皮質(zhì)異常應(yīng)力性骨折骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變目錄關(guān)節(jié)損傷

MRI由於有良好的軟組織對比，可多方向觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，故為首選檢查方法關(guān)節(jié)損傷以膝關(guān)節(jié)最常見小兒膝關(guān)節(jié)半月板損傷/撕裂特點(diǎn)正常膝關(guān)節(jié)半月板由纖維軟骨構(gòu)成，在T1和T2均呈低信號損傷/撕裂-高信號，Ⅰ～Ⅱ級X線平片及CT檢查不能顯示小兒半月板損傷多合併桶柄狀撕裂，除信號改變外，主要表現(xiàn)為半月板形態(tài)的變化小兒半月板可合併盤狀半月板，注意與半月板損傷相鑒別

半月板撕裂（質(zhì)子密度壓脂序列）半月板損傷/撕裂分類（雙十字交叉韌帶征）半月板桶柄狀撕裂內(nèi)移二分前角半月板桶柄狀撕裂盤狀半月板分型關(guān)節(jié)鏡下分型（Watanabe分類法）完全型：半月板呈一圓盤形不完全型：呈不同程度的增寬Wrisberg韌帶型：其半月板和後關(guān)節(jié)囊完全不連接盤狀半月板分型MRI分型凹面鏡型後角肥大型前角肥大型平板型不完全型盤狀半月板（平板型）伴撕裂冠狀位：長條狀矢狀位：領(lǐng)結(jié)征

凹面鏡型盤狀半月板（後角肥大型）伴撕裂膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂前交叉韌帶（ACL）撕裂為膝關(guān)節(jié)最易受損的韌帶直接征像中斷，T2WI信號增高，突然成角或扭曲，移位以及走行異常韌帶模糊或消失,被雲(yún)絮狀局灶性出血或水腫所替代間接征像軸移性骨挫傷，骨軟骨骨折，脛骨前移，脛前骨折及挫傷14歲PatellaBlackBox直接征像:髁間韌帶區(qū)被水腫出血代替髁間韌帶短縮、水腫包繞韌帶近端部分中斷並被高信號代替扭曲、中部突然成角間接征像:軸移性骨挫傷ACL骨接合部骨挫傷後交叉韌帶（PCL）撕裂分為韌帶內(nèi)撕裂，部分撕裂，完全撕裂韌帶內(nèi)撕裂為間質(zhì)性撕裂（局限於韌帶內(nèi)）出血及水腫----T2WI信號不均勻增高病變可引起韌帶彌漫性增粗，但外緣清晰部分撕裂T2WI韌帶內(nèi)偏心性高信號,可向邊緣部擴(kuò)展，韌帶部分中斷韌帶邊緣周圍長T1長T2環(huán)形信號環(huán)，代表出血與水腫（暈征）完全撕裂韌帶結(jié)構(gòu)完全消失，被出血和水腫所替代韌帶內(nèi)撕裂信號不均勻增高，韌帶彌漫性增粗，但外緣清晰部分撕裂完全性撕裂髕韌帶撕裂跳躍膝（jumper‘sknee）先天性髖脫位MRI能夠顯示非骨化和骨化型的股骨頭X線檢查髖脫位不明確時(shí)，MR不僅可以顯示股骨頭脫位前和脫位後的情況，更可以對複位方式的選擇、複位失敗的原因、術(shù)後的隨訪以及軟骨、軟組織作出準(zhǔn)確的描述對於先天性髖脫位的重要併發(fā)癥股骨頭骨骺壞死的診斷半脫位股骨頭骨骺滑脫癥MRI可以早期診斷，判斷滑脫程度，判定有無繼發(fā)骨壞死滑脫前期和早期，在T1WI有骺板增寬，骨骺稍變薄；T2WI骨髓水腫，滑膜增厚；此時(shí)蛙式位和CT檢查均為陰性骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變目錄骨軟骨缺血壞死

多發(fā)生於長管骨骨端、骨突及短骨骨骺部，原發(fā)或二次骨化中心均可發(fā)生X線平片表現(xiàn)均屬於較晚期改變MRI為診斷骨缺血壞死最敏感和特異的方法特徵性表現(xiàn)為在T1WI和T2WI關(guān)節(jié)面下方異常信號壞死區(qū)異常信號周圍常有一彎曲的低信號圍繞，為骨缺血壞死的特異性徵象更早期缺血壞死還可用MR灌注成像及MR頻譜分析早期股骨頭骨骺缺血壞死（Legg-Calvé-Perthes?。┖冒l(fā)於3-14歲進(jìn)展期修復(fù)期增生硬化8歲，冠狀位脂肪飽和TSE（3100/12）矢狀位IR（5800/24/130）左右10歲，冠狀位脂肪飽和TSE（3100/12）矢狀位IR（5800/24/130）左右矢狀位成像在Legg-Calvé-Perthes病早期診斷中的作用椎體缺血壞死（Calve?。┰l(fā)骨化中心缺血壞死好發(fā)於下胸椎多累及一個椎體椎體明顯變扁，呈長T1短T2信號椎間盤信號正常鑒別診斷：骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫

患椎表現(xiàn)為T1低，T2高信號病椎周圍有清楚而限局於患椎椎體水準(zhǔn)的軟組織腫塊影T1WIT1WIT1+C骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變目錄骨感染性疾病

小兒以急性化膿性骨髓炎多見其病理變化可分為三期骨膜下膿腫前期骨膜下膿腫期骨膜破壞期普通X線和CT僅能顯示骨膜破壞期以後的病變MRI易於顯示髓腔內(nèi)的炎癥浸潤範(fàn)圍，因此可確定骨質(zhì)破壞前的早期感染急性化膿性骨髓炎早期急性骨髓炎早期MR表現(xiàn)急性化膿性骨髓炎膿腫形成期

軟組織腫塊形成周圍組織轉(zhuǎn)移灶鑒別診斷：尤文肉瘤尤文肉瘤T1WI“半暗帶”炎癥與腫瘤鑒別的徵象T1“半暗帶”鑒別診斷中的意義骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫（病理證實(shí))慢性骨膿腫（Brodie骨膿腫）矢狀位T2FSE矢狀位T1+C靶征骨骺受累、骨髓水腫化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎

矢狀位T2壓脂矢狀位T1壓脂+C化膿性關(guān)節(jié)炎

冠狀位T2壓脂冠狀位T1壓脂+C骨關(guān)節(jié)結(jié)核以乾酪壞死為主其內(nèi)散在斑點(diǎn)狀低信號的碎骨片或鈣化壞死灶周圍繞以薄層纖維組織帶骨關(guān)節(jié)結(jié)核乾酪膿瘍和肉芽組織同時(shí)形成---T2同心圓形中心乾酪膿瘍；外層纖維組織帶；最外層水腫帶椎體結(jié)核長骨結(jié)核骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變目錄骨腫瘤和腫瘤樣病變

MRI對骨腫瘤和腫瘤樣病變的價(jià)值有下列幾個方面：協(xié)助確定在骨內(nèi)侵犯的範(fàn)圍協(xié)助確定軟組織侵犯的情況判定腫瘤的良惡性MRI增強(qiáng)及動態(tài)增強(qiáng)掃描，根據(jù)其增強(qiáng)效應(yīng)的方式，時(shí)間密度（或信號）曲線等對腫瘤的良惡性和組織學(xué)類型的判定有一定意義

非骨化性纖維瘤軟骨母細(xì)胞瘤骨軟骨瘤

未鈣化軟骨帽呈分葉狀內(nèi)含均勻一致的透明軟骨（T2高）骨軟骨瘤

鈣化軟骨帽呈環(huán)狀、帶狀或菜花狀低信號軟骨帽厚度超過3釐米可高度懷疑有惡變傾向軟骨肉瘤軟骨帽T1不均勻低信號，T2高低混雜信號--軟骨帽內(nèi)鈣化不規(guī)則的腫瘤軟骨軟骨肉瘤惡性程度越高--T1信號越低骨肉瘤髓腔內(nèi)浸潤骨骺受累軟組織腫塊骨肉瘤評價(jià)髓腔內(nèi)浸潤、軟組織腫塊範(fàn)圍及自骨內(nèi)向外生長情況T1WI壓脂T1WI增強(qiáng)壓脂T2WI骨幹骨肉瘤

皮質(zhì)旁骨肉瘤

MR可突破傳統(tǒng)的影像分類方法，使其診斷結(jié)果接近於病理診斷結(jié)果

顯示細(xì)小的液-液平面、分隔的蜂窩狀小房、軟組織腫塊骨肉瘤（毛細(xì)血管擴(kuò)張型）T1+CT2WI動脈瘤樣骨囊腫含血性囊腫由大小不等的海綿狀血池組成外周分葉狀向四周突出的葡萄狀