【骨肌】?jī)和獠繐p傷X線診斷課件

兒童肘部損傷X線診斷肘部損傷是兒童最常見(jiàn)的肢體損傷.但由於肘部複雜的發(fā)育解剖學(xué)以及一些損傷x線表現(xiàn)輕微致使診斷困難.往往需要同健側(cè)對(duì)照以幫助診斷。小孩柔韌的骨皮質(zhì)易變形.骨折時(shí)缺乏離斷的骨折線(可塑性弓彎)或僅一側(cè)骨皮質(zhì)見(jiàn)骨折(青枝骨折)。這些骨折往往只能通過(guò)注意肘部骨的排列不整得以發(fā)現(xiàn)。

檢查兒童肘部損傷有兩個(gè)有用的關(guān)鍵的定位界標(biāo)——肱骨前線和橈骨肱骨小頭線。另外肘部6個(gè)骨化中心的位置和排列順序也應(yīng)該掌握，因?yàn)橹獠繐p傷時(shí)它們也常受累。骨骺線青春後期才癒合亦難以與骨折區(qū)別。兒童肘部有3個(gè)特徵性損傷：髁上骨折，側(cè)髁骨折，內(nèi)側(cè)髁上撕脫骨折。前述的每一種x線界標(biāo)對(duì)檢查這些損傷均有用:肱骨前線用於髁上骨折；橈肱小頭線用於側(cè)髁骨折；肘部骨化中心的排列順序用於內(nèi)上髁骨折。

最後，脂肪墊征(posteriorfatpadsignandanterior

fatpadsailsign後脂肪墊征和前脂肪墊征)對(duì)小孩的損傷檢查有幫助。脂肪墊征見(jiàn)於髁上和側(cè)髁骨折。存在脂肪墊征則應(yīng)立即注意尋找這些骨折。肱骨前線肱骨前線是側(cè)位觀定位線。沿肱骨幹皮質(zhì)前劃線與肱骨小頭中1/3相交。肱骨小頭是肱骨遠(yuǎn)端的骨化中心與橈骨頭相關(guān)節(jié)。髁上骨折大部分病例中，骨折後移，肱骨小頭位於肱骨前線後方。未見(jiàn)骨折線時(shí)，這是骨折存在的重要線索。診斷髁上骨折的另一個(gè)界標(biāo)是x線片淚滴.它由肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩和冠突窩的骨皮質(zhì)形成。髁上骨折常使該淚滴變形。雖然稱(chēng)為“髁上骨折,”骨折實(shí)際上橫貫肱骨髁,不在髁上.因此，更合適的術(shù)語(yǔ)應(yīng)是“經(jīng)髁”骨折，即屬於關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而非關(guān)節(jié)外骨折。

肱骨前線

沿肱骨幹皮質(zhì)前方畫(huà)線正常同肱骨小頭中1/3相交.

正常的放射線淚滴見(jiàn)於鷹嘴窩和冠突窩皮質(zhì)聚合處(黑箭).

正常前脂肪墊(箭頭).

3歲小孩髁上骨折.

(左)側(cè)位觀,骨折通過(guò)肱骨遠(yuǎn)段幹骺端骨皮質(zhì)(箭頭).肱骨遠(yuǎn)段放射線淚滴破裂，肱骨小頭移向肱骨前線後方.可見(jiàn)肘後脂肪墊(箭).

(右)正位觀，骨折穿過(guò)肱骨髁.

18個(gè)月小孩微細(xì)的髁上骨折.

肱骨小頭骨化中心(箭)相對(duì)於肱骨前線後移.由於只累及未鈣化的骨骺未見(jiàn)骨折.肘後脂肪墊(黑線)及不明顯的前脂肪墊帆征可見(jiàn).

橈肱小頭線肘部的第2個(gè)定位線是橈肱小頭線.沿橈骨幹畫(huà)線應(yīng)與肱骨小頭中央相交.正側(cè)位均存在該線。該線用於檢查側(cè)髁骨折。大部分患者骨折清晰可見(jiàn)。偶爾，僅為肱骨遠(yuǎn)段薄片骨折伴移位。當(dāng)骨折完全通過(guò)骨骺線時(shí)，僅見(jiàn)肱骨小頭相對(duì)於肱橈小頭線排列錯(cuò)亂。如骨折不移位肱橈小頭線正常，骨折僅有的線索可能是脂肪墊征。

雖然檢查側(cè)髁骨折最有用，但肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)橈肱小頭線亦斷裂，而髁上骨折時(shí)該線完整。

肱橈小頭線.沿橈骨幹軸線畫(huà)線應(yīng)與肱骨小頭中央相交

側(cè)髁骨折累及肱骨遠(yuǎn)段骨骺大部分，骨折明顯移位

細(xì)微骨折僅累及肱骨遠(yuǎn)段骨骺很薄的一部分

側(cè)髁骨折：僅累及骨骺軟骨板。側(cè)髁骨折橈肱小頭線斷裂，肘關(guān)節(jié)脫位。但髁上骨折肱橈小頭線完整。肘部骨化中心評(píng)估肘部x線的第3個(gè)解剖特徵是肱骨遠(yuǎn)段、尺橈骨近端6個(gè)骨化中心。骨化中心隨年齡而變，但其排列恒定。骨化中心的排列順序可用助記方法記憶:CRITOE,C-Capitellum肱骨小頭,R-radialhead橈骨小頭，I-internal(medial)Epicondyle內(nèi)上髁,T–trochlea滑車(chē),O–olecranon鷹嘴,E-external(lateral)epicondyle外上髁.骨化中心大概出現(xiàn)於每一奇數(shù)年齡–1,3,5,7,9和11歲用這一記憶法我們可基於肘部x線片確定小孩的年齡.例如，6歲小孩，肱骨小頭、橈骨頭、內(nèi)上髁可見(jiàn)(圖10).10歲小孩，滑車(chē)、鷹嘴骨骺可見(jiàn).

肘部骨化中心骨齡

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肱骨小頭1歲1–8months

橈骨小頭3歲3–6years

內(nèi)上髁5歲3–7years

滑車(chē)7歲7–10years

鷹嘴9歲8–10years

外上髁11歲11–12years

骨骺線閉合年齡14–17years.內(nèi)上髁癒合15–18years.

內(nèi)上髁骨折此記憶法在診斷內(nèi)上髁撕脫骨折中有很大的臨床意義，特別是撕脫的內(nèi)上髁陷入肘關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí).內(nèi)上髁骨折時(shí)，骨化中心從它鄰近肱骨遠(yuǎn)端的正常位置移位.撕脫骨片可輕到顯著移位。由於大部分患者損傷在關(guān)節(jié)外不存在脂肪墊征，與對(duì)側(cè)對(duì)比有助於判斷移位.肘部骨化中心.

.6歲小孩，肱骨小頭、橈骨小頭、內(nèi)上髁骨化中心

一些患者關(guān)節(jié)囊撕裂，內(nèi)上髁可陷入關(guān)節(jié)腔，成為關(guān)節(jié)內(nèi)異常骨塊.內(nèi)上髁陷入的表現(xiàn)依賴(lài)於年齡.7歲以後,滑車(chē)骨化與陷入的內(nèi)上髁，關(guān)節(jié)內(nèi)兩骨塊。6–7歲小孩,陷入的內(nèi)上髁表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)單骨塊，會(huì)誤認(rèn)為滑車(chē)骨化中心.按照CRITOE，內(nèi)上髁骨骺肯定在滑車(chē)骨化中心前出現(xiàn).如果在內(nèi)上髁區(qū)無(wú)骨化中心,關(guān)節(jié)內(nèi)骨片即陷入的內(nèi)上髁.6歲小孩，明顯移位(箭).

內(nèi)上髁撕脫輕移位(箭).

15歲小孩,內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)(箭)

11歲小孩，關(guān)節(jié)內(nèi)兩個(gè)骨化影，為滑車(chē)和陷入的內(nèi)上髁。(箭頭)

不管患者年齡，請(qǐng)看這張片是否正常？關(guān)節(jié)內(nèi)骨化中心(箭)不是滑車(chē)，因?yàn)閮?nèi)上髁不在其常在的位置(箭頭),即，內(nèi)上髁正常骨化出現(xiàn)在滑車(chē)骨化前.關(guān)節(jié)內(nèi)骨化中心肯定是內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié).

健側(cè)，內(nèi)上髁位置正常(箭)側(cè)位觀示內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)(箭)

內(nèi)上髁損傷.（圖中分別為正常撕脫陷入）

屈旋前肌腱牽拉引起內(nèi)上髁撕脫骨折.當(dāng)關(guān)節(jié)囊撕裂時(shí)，內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié).

內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)（圖中分別為7歲12歲17歲）

.表現(xiàn)依賴(lài)於患者的年齡和骨化中心

總結(jié)小孩肘部x線片如何閱讀

1.側(cè)位片