內(nèi)科護(hù)理學(xué) 循環(huán)系統(tǒng) 冠心病

冠心病教學(xué)要求冠心病的定義、病因及臨床分型心絞痛與心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)診斷要點(diǎn)及兩者鑒別心絞痛的臨床分型及治療要點(diǎn)心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷并發(fā)癥、診斷要點(diǎn)心肌梗死的心電監(jiān)護(hù)、治療要點(diǎn)心絞痛、心肌梗死的主要護(hù)理診斷、措施及依據(jù)理解冠心病的健康指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方>南方男性>女性腦力勞動(dòng)>體力勞動(dòng)患病率、住院率冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病因、危險(xiǎn)因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險(xiǎn)因素TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病因、危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素肥胖腦力勞動(dòng)者西方飲食習(xí)慣遺傳因素A型性格其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病因、危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷脂質(zhì)浸潤(rùn)血栓形成平滑肌細(xì)胞克隆冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病因、危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制臨床分型隱匿型心絞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO將冠心病分為五型：心絞痛定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

診斷治療

心絞痛定義是一種由于冠脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征心絞痛定義發(fā)病機(jī)制心肌攝取血氧含量

冠脈血流量收縮壓心率氧供氧耗冠脈狹窄冠脈痙攣嚴(yán)重貧血?jiǎng)诶矍榫w激動(dòng)心衰氧供氧耗心絞痛心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式發(fā)作頻率胸骨體上、中段之后手掌大小放射痛心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)壓迫性不適緊縮性、發(fā)悶、堵塞燒灼感瀕死感無銳痛或刺痛心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因飽餐、吸煙寒冷、陰雨天氣體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)疼痛發(fā)生于當(dāng)時(shí)心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間3～5分鐘內(nèi)逐漸消失<15分鐘心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式休息停止活動(dòng)舌下含服硝酸甘油心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式發(fā)作頻率數(shù)天一次/一日多次

穩(wěn)定型心絞痛勞累性心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛自發(fā)性心絞痛變異型心絞痛急性冠脈功能不全梗死后心絞痛混合型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛分型診斷心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

相關(guān)檢查

心電圖冠狀動(dòng)脈造影放射性核素其他心電圖靜息狀態(tài)：正常發(fā)作時(shí)：缺血表現(xiàn)（ST段壓低）負(fù)荷試驗(yàn)：誘發(fā)缺血，持續(xù)2分鐘動(dòng)態(tài)：心絞痛心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

相關(guān)檢查

心電圖冠狀動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)放射性核素其他心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查治療要點(diǎn)

原則：改善冠脈血供減輕心肌氧耗目標(biāo)：緩解急性發(fā)作預(yù)防再發(fā)作治療措施：發(fā)作時(shí)緩解期

發(fā)作時(shí)治療：休息：發(fā)作時(shí)立即休息藥物治療：作用快，療效高常用藥物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等偶有體位性低血壓注意事項(xiàng)：首次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻必要時(shí)吸氧心絞痛緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛避免各種誘因積極治療及預(yù)防危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽禁絕煙酒勞逸適度緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛作用持久、聯(lián)合用藥硝酸酯類：魯南欣康β-受體阻滯劑：普奈洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽抑制血小板聚集藥物中醫(yī)中藥緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)

診斷治療

心肌梗死定義冠脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在發(fā)病后1h內(nèi)常見死因：心律失常（室顫）心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

50%～81.2%有前驅(qū)癥狀初發(fā)型或惡化型最突出表現(xiàn)：心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變

ECG呈明顯缺血性改變及時(shí)處理，警惕心梗心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、休克、心衰24h內(nèi)最多見室性心律失常多見心肌梗死心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查心肌酶譜血常規(guī)血沉心電圖心超放射性核素12345675×10×15×酶活性心梗后時(shí)間（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（LDH1）肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T）肌紅蛋白天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）損傷區(qū)：ST段弓背向上抬高壞死區(qū)：寬而深的Q波缺血區(qū)：T波倒置特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位V1～V5：廣泛前壁心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位V1～V5：廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心肌梗死心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶譜鑒別診斷危險(xiǎn)性評(píng)估心肌梗死心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診斷要點(diǎn)治療護(hù)理要點(diǎn)心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護(hù)和維持心臟功能防止并發(fā)癥心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期迅速轉(zhuǎn)運(yùn)急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

休息吸氧飲食緩瀉劑保持大便通暢阿司匹林心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

哌替啶（度冷?。┫跛岣视臀⒈渺o注亞冬眠治療心肌再灌注心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他

介入治療PTCA+支架溶栓移植心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

室早室速室顫竇緩AVB心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

患者，孫××，男性，56歲。2小時(shí)前因上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時(shí)后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：T37.9℃,P108次/分，R26次/分，BP70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規(guī)則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.9×109/L，，LESR26mm/h，心電圖：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。病例討論完整診斷：？治療原則：

1、一般治療。

2、止痛：硝酸甘油微泵靜注。

3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。

4、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物。

5、極化液治療。Q：1、需要進(jìn)一步完善的檢查

2、列出本病例主要護(hù)理診斷、完整的護(hù)理措施。病例討論(1)疼痛／與冠脈持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關(guān)(2)心輸出量減少／與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關(guān)(3)組織注量改變／與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張等有關(guān)(4)活動(dòng)無耐力／與氧的供需失調(diào)、醫(yī)療性限制有關(guān)（恐懼／與角色改變、預(yù)后嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員搶救的忙碌等有關(guān)）病例討論（1）一般護(hù)理：

①心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)

②心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜

③吸氧，以4-6L/min為宜

④飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過飽

⑤記24小時(shí)出入量，測(cè)BP、P、R、

⑥保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑病例討論（2）給藥護(hù)理：

①準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師

②按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，要密切注意出血傾向

③按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，以中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時(shí)給血管活性藥物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速

④按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生病例討論（3）病情觀察：①心電監(jiān)護(hù)：最初24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心