醫(yī)院兒科培訓(xùn)課件：《手足口病》

手足口病

病例患兒,8個月,因發(fā)熱,嘔吐3天,震顫2天入院,查體:體重9kg,狀態(tài)差，血壓測不出，呼吸20次/分，節(jié)律不整。呈抽泣樣呼吸，雙手，雙足及臀部可見數(shù)個針尖大小皮疹，口周輕度發(fā)紺，項強陽性，雙肺聽診可聞及干羅音，心率220次/分，心音低鈍，腹部軟，雙側(cè)巴氏癥陰性。輔助檢查：心電圖。室上性心動過速，胸片：雙肺紋理模糊。血氣分析：PH;6.95pco2:40mmHg,PO293mmHg,BE-28。毛細血管再充盈時間大于5秒。

手足口病的定義

手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍個別患者可引起肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥無合并癥患兒預(yù)后良好,一般5～7ｄ自愈流行概況

全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道:1957年在加拿大首次報告新西蘭Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Ｒobinson從患者糞便和咽拭中分離出ＣoxA16,同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明ＣoxA16為本病病原1959年提出HFMD命名1972年美國首次分離出EV71病毒2000年5-8月煙臺招遠市立醫(yī)院報告1698例，6月15-7月15發(fā)病高峰，3例死亡。2000年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情2001年4月，北京昌平區(qū)某幼兒園手足口病爆發(fā)，患病率達6.65%。國內(nèi)流行情況2國內(nèi)流行情況32008年3月，安徽省阜陽市發(fā)生了較大規(guī)模的手足口病疫情,累計報告手足口病4929例，其中22例死亡.全國各省市都有報告2014年又一次流行。病原學(xué)腸道病毒共72型，包括脊灰病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、EV68—EV72。能引起手足口病的有20多型最常見為CoxA16及EV71型腸道病毒的生物特性屬于RNA病毒對75%酒精及5%來蘇不敏感。對熱敏感，在50℃可被迅速滅活，對紫外線及干燥敏感,各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活㎜流行環(huán)節(jié)傳染源傳播途徑易感人群傳染源

人是本病的傳染源糞便排毒3～5周,咽部排毒1～2周傳播途徑主要是通過人群間的密切接觸進行傳播?；颊哐屎矸置谖锛巴僖褐械牟《究赏ㄟ^空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸，經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源常造成流行。門診交叉感染和醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)也可造成醫(yī)源性傳播。易感人群易人群普遍易感,受感染后可獲得免疫力各年齡組均可感染發(fā)病，但成人感染很少見病毒隱性感染與顯性感染之比為100∶1HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%～95%國外觀察報告:在人群中,每隔2～3年流行一次

非流行期間新生兒出世,易感者逐漸積累,達到一定數(shù)量時,便為新的流行提供先決條件表現(xiàn)臨床1一。普通病例起病急，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足及臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍繞有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體少?？捎休p咳、流涕、食欲不振等癥狀。部分患兒可以不發(fā)熱。普通病例預(yù)后良好臨床表現(xiàn)2二。重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險。

1。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動或震顫、無力、眼震、共濟失調(diào)、肢體麻痹、驚厥、腦膜刺激征、昏迷等，重者可出現(xiàn)腦疝。臨床表現(xiàn)32.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、嘆氣樣呼吸，呼吸困難或節(jié)律不整，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫；肺部可聞及干濕羅音，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。

臨床表現(xiàn)43.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指端發(fā)紺，出冷汗、心率增快或減慢、血壓升高或下降。

4.其它系統(tǒng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。實驗室檢查血常規(guī)血生化ＣＳＦ病原學(xué)檢查及血清學(xué)檢查物理學(xué)檢查胸片可表現(xiàn)為肺紋理增重，網(wǎng)格狀、班片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象。多以右肺為著。MRIECG

確診病例具備以下條件之一即可確診1。病毒特異性核酸檢測陽性2。分離出腸道病毒3。急性期與恢復(fù)期腸道病毒中和抗體滴度4倍升高鑒別診斷1。普通病例2。重癥病例重癥病例的早期識別具有以下特征，尤其3歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地作好救治工作1。持續(xù)高熱,體溫大于39度。2。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神差、嘔吐，易驚，肢體肌陣攣（驚跳）、肢體無力、站立或坐立不穩(wěn)。3。呼吸異常：呼吸增快，減慢或節(jié)律不整

4。循環(huán)功能障礙：出冷汗、末梢循環(huán)不良，血壓升高

5。WBC明顯升高

6。血糖高

留觀條件

持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐、病程在5天以內(nèi)住院條件

具備以下條件之一者應(yīng)住院治療

1。嗜睡、易驚、煩躁、抽搐

2。肢體肌陣攣、無力或癱瘓

3。呼吸淺促、困難

4。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良注：具備第3、4條之一者應(yīng)收入ICU病房治療1（一）普通病例

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護理。

2.對癥治療

3.利巴韋林10-15mg/kg.d，更昔洛韋（？）

治療2（二）重癥病例1。密切觀察病情變化，有條件時進行心電監(jiān)護2。神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療（1）限制液體入量，以60—80ml/kg.（2）降顱壓：甘露醇0.5—1g/kg.次，每4—6小時一次靜推。

（3）IVIG,總量2g/kg治療3（4）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療：參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/(kg·d)；氫化可的松3～5mg/(kg·d)；地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用,重者甲基潑尼松龍10～20mg/(kg·d)。（5）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。治療43、呼吸循環(huán)衰竭的治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道。（3）監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（4）呼吸功能障礙時，及時氣管插管上機，初始以使用壓力模式通氣為宜。呼吸機初調(diào)參數(shù)：FiO280%～100%，PIP20～30cmH2O,PEEP4～8cmH2O(必要時10～12cmH2O),f(R)20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)氣血、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。病情穩(wěn)定后改為SIMV+PSV模式。治療5（5）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。（6）頭肩抬高15-30度。留置胃管、導(dǎo)尿管。（7）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)負荷量（50--75μg/kg）維持量(0.25-0.75μg/kg.min)、多巴胺(2-20μg/kg.min)、多巴酚丁胺(2

-20μg/kg.min)等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療,血壓高者應(yīng)用酚妥拉明（1-20μg/kg.min）。治療6（8）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（9）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。（10）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。（11）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細菌感染。治療74、休克的治療（1）擴容，5--10ml/kg等張含鈉液30分鐘至60分鐘內(nèi)快速靜點，必要時重復(fù)給予。（2）東莨菪鹼0.01-0.03mg/kg/次，10到15分鐘一次，或654-20.3-2mg/kg/次，10到30分鐘一次，莨菪化后，逐漸拉長時間間隔。治療85、恢復(fù)期治療（1）避免繼發(fā)呼吸道等感染。（2）促進各臟器功能恢復(fù)。（3）功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。預(yù)防控制措施手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染的關(guān)鍵。勤洗手

喝開水

吃熟食

常通風(fēng)

曬被褥醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防控制措施

防止院內(nèi)交叉感染是關(guān)鍵！1.實行預(yù)檢分診，專辟診室（臺），引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式；2.醫(yī)務(wù)人員診療、護理每一位病人前后，應(yīng)認真洗手或?qū)﹄p手消毒；3.診療、