中醫(yī)院缺血性中風(fēng)急性期診療方案

中風(fēng)病(腦梗死)急性期診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制

訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行，1995年)。

主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)騫澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪

斜。

0次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥

狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組

制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

(1)急性起病

(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損

(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變

(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

(二)疾病分期

1.急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。

2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月0

3.后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。

(￡)病類診斷

1.中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。

2.中臟腑：中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。

(四)證候診斷

1.中臟腑

(1)痰蒙清竅證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)騫澀或不語(yǔ),

痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫

暗，苔白膩，脈沉滑緩。

(2)痰熱內(nèi)閉證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)騫澀或不語(yǔ),

鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，

舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

(3)元?dú)鈹∶撟C：昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，

二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。

2.中經(jīng)絡(luò)

(1)風(fēng)火上擾證；眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤

便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。

(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證；頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩,

脈弦滑。

(3)痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅,

苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

(4)陰虛風(fēng)動(dòng)證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，

少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。

(5)匕虛血瘀證：°面色胱白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便

1,手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。

一治療方案

(二)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

中風(fēng)病(腦梗死)急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開(kāi)竅、化痰

通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。

1.中臟腑

(1)痰熱內(nèi)閉證

治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。

推薦方藥：

①羚羊角湯加減Q羚羊角粉沖、生石決明先K夏枯草、菊花、龜板先K

生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等。

②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖、生地、鉤藤后下、菊花、茯苓、

白茍、赤芍、竹茹、川牛膝、川苛、丹皮、半夏、陳皮、桅子等。

中成藥：

灌服工"飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散、珠珀

猴棗散等。

(2)痰蒙清竅證

治法：燥濕化痰，醒神開(kāi)竅。

推薦方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、

石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成藥：

灌服最足飼蘇合香丸、匚服復(fù)方鮮竹瀝液等。

(3)元?dú)鈹∶撟C

治法：益氣回陽(yáng)固脫。

推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用,人參另煎兌及、附子先戴半小時(shí)等。

2.中經(jīng)絡(luò)

(1)風(fēng)火上擾證

治法；清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。

推薦方藥：無(wú)麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃

琴、山桅、夏枯草等。

中成藥：天麻鉤藤顆粒等。

(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證

治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。

推薦方藥：

①化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、

膽南星等。

②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、

當(dāng)歸、桃仁、紅花、川苜等。

中成藥;華佗再造丸、通脈膠囊。

(3)痰熱腑實(shí)證

治法；化痰通腑。

推薦方藥：

①星簍承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖，膽南星、瓜萎等。

②大承氣湯加減。大黃到、芒硝沖上枳實(shí)、厚樸等。

中成藥：安腦丸等6

(4)陰虛風(fēng)動(dòng)證

治法：滋陰息風(fēng)6

推薦方藥；

①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤后下、天麻、丹參、白芍等。

②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨先K生牡蠣先二代赭石先就、龜板先，白芍、

玄參、天冬、牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川茸等。

中成藥；大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。

(5)氣虛血瘀證

治法：益氣活血。

推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃茯、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川

苜、地龍等6

中成藥：消栓腸溶膠囊、腦安滴丸、腦心通膠囊等。

3.常見(jiàn)變證的治療

中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時(shí)救治。

(1)呃逆

如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)

者，可用人參粳米湯加減（西洋參，粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。

如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏澹語(yǔ)，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔

黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖鼠、

厚撲、枳實(shí)、沉香粉神以通腑泄熱，和胃降逆。

如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療。炒

刀豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊瓶子，鮮姜以和胃理氣

降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。

（2）嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識(shí)迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，

舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無(wú)苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先

煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白

藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給工紫雪散以清熱涼血。

（二）靜脈滴注中藥注射液

1.中臟腑

痰蒙清竅證；選用醒腦靜注射液靜脈滴注；

痰熱內(nèi)閉證：選用清開(kāi)靈注射液靜脈滴注；

元?dú)鈹∶撟C：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作

用的中藥注射液靜脈滴注。

2,中經(jīng)絡(luò)

（1）可親用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、

丹紅注射液、川茸嗪注射液、三七總皂昔注射液、燈盞細(xì)辛注射液等可以選

擇使用Q

（2）辨證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的口藥注射液靜脈滴注,

如苦碟子注射液等。

（三）針灸治療

1.應(yīng)用時(shí)機(jī)：針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。

2.治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的

穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、

腕跟針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

3.針灸方法

臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。

主穴：肩橘、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、

豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)

元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)?。X梗死）急性期常

見(jiàn)癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語(yǔ)言障礙等加減穴位。

如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、

曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。

也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療

方亞，如醒腦開(kāi)竅針刺法、頭穴叢刺長(zhǎng)留針間斷行針?lè)?、抗痙攣針?lè)ǖ龋?/p>

根據(jù)臨床癥狀選用項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中

風(fēng)失語(yǔ)癥技術(shù)等。

（1）醒腦開(kāi)竅針刺法

治則：醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。

主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交

輔穴：極泉、尺澤、委中

配穴：吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語(yǔ)言不利加上

廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。肝陽(yáng)暴亢者，加太沖、太溪;

風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)者，加曲池、內(nèi)庭、豐?。粴馓撗?/p>

者，加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動(dòng)者，加太溪、風(fēng)池；口角歪斜者，加頰車、

地倉(cāng)；上肢不遂者，加肩鶻、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、

陰陵泉、風(fēng)市。中臟腑閉證加十二井穴（點(diǎn)刺出血）、太沖、合谷；脫證加

灸關(guān)元、氣海、神闕。

操作；先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺0.5—1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法,

操作1分鐘；再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3-0.5寸，用重雀啄瀉法,

以眼球濕潤(rùn)或流淚為佳。刺三陰交時(shí)，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45。角，進(jìn)針

1一1.5寸，使針尖刺到三陰交穴，用提插補(bǔ)法，使下肢抽動(dòng)3次。刺極泉時(shí),

在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴，避開(kāi)腋毛，直刺1—1.5寸，用提插瀉法，

以患者上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤屈肘成120度角，直刺1寸，提插瀉法，使

前臂和手指抽動(dòng)3次；委中采用仰臥直退抬高取穴，直刺0.5-1寸，用提插

瀉后使下肢抽動(dòng)3次。風(fēng)池、完骨、天柱均針向喉結(jié)，進(jìn)針2-2.5寸，采用

小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘，使局部產(chǎn)生酸脹感。合谷針向三間穴，進(jìn)針

1-1.5寸，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動(dòng)或五指自然展開(kāi)為度。上廉

泉針向舌根1.5-2寸，用提插瀉法；金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺出血1-2毫升。

丘墟透照海穴約1.5-2寸，局部酸脹為度。每日針刺2次，十天為一個(gè)療程,

持續(xù)治療3-5個(gè)療程。

（2）項(xiàng)針治療假性延髓麻痹

適應(yīng)癥:假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0.40X50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、

供血，刺入約1-1,5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約

15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，

用60mm長(zhǎng)針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入

0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。

注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過(guò)度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體

虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過(guò)強(qiáng)。

（3）病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥

適應(yīng)癥；中風(fēng)失語(yǔ)癥。

操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28

—30號(hào)1—L5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺

向投射區(qū)中心。得氣后以180?200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)1一2分鐘，留針30分

鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。

注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞、緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血

不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。

根據(jù)篇情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)

絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智

能通絡(luò)治療儀等。

（四）推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治

療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問(wèn)題。按摩手法

常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。

（五）熏洗療法

中風(fēng)病,（腦梗死）常見(jiàn)肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)

見(jiàn)到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無(wú)凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？梢员孀C

論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1?2次或隔

日1次。

可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。

（六）其他療法

根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如物理治療、香療法、蠟療法、

水療法等。

（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參