安全監(jiān)理文件總目錄

PAGE安全監(jiān)理文件總目錄類別類名編號(hào)文件名稱卷內(nèi)文件目錄備注C類安全管理文件安全監(jiān)理計(jì)劃文件C1C101安全監(jiān)理規(guī)劃安全監(jiān)理規(guī)劃監(jiān)理規(guī)劃必須編制安全監(jiān)理方案C102危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程一覽表危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程一覽表使用C102-1、C102-2表安全監(jiān)理審核文件C20201施工單位安全生產(chǎn)許可資料報(bào)審表施工單位安全生產(chǎn)許可資料報(bào)審表C201-1C201-20202安全生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)許可證C201-1C0201-2匯總至C0202表C203兩類人員安全考核合格證兩類人員安全考核合格證同上C204安全生產(chǎn)協(xié)議書安全生產(chǎn)協(xié)議書C205特種作業(yè)人員操作證特種作業(yè)人員操作證C206施工單位資質(zhì)證書審核資料匯總施工單位資質(zhì)證書審核資料匯總表C207安全專項(xiàng)施工方案、安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則安全專項(xiàng)施工方案報(bào)審資料用C207表匯總至C207-1C208施工單位安全使用措施費(fèi)使用計(jì)劃施工單位安全使用措施費(fèi)使用計(jì)劃按照滬建交第445號(hào)要求暫收，計(jì)劃按C208表要求核實(shí)使用費(fèi)用。C209施工單位的應(yīng)急救援預(yù)案施工單位的應(yīng)急救援預(yù)案使用C207-1表C210安全交底資料安全交底資料同上C211復(fù)核大中型機(jī)械安全設(shè)施大型起重機(jī)械和自升式設(shè)施驗(yàn)收表使用C211匯總至C211-1類別類名編號(hào)文件名稱卷內(nèi)文件目錄備注C類安全管理文件安全監(jiān)理記錄文件C3C301安全監(jiān)理巡視檢查記錄安全監(jiān)理巡視檢查記錄使用C301表C302專項(xiàng)安全檢查記錄安全專項(xiàng)檢查記錄季節(jié)性、節(jié)假日前后檢查使用C302表C303塔式起重機(jī)安全監(jiān)理檢查記錄塔式起重機(jī)安全監(jiān)理檢查記錄表使用C303表見各專項(xiàng)安全監(jiān)理細(xì)則C304施工升降機(jī)安全監(jiān)理檢查記錄施工升降機(jī)安全監(jiān)理檢查記錄使用C304表C305施工現(xiàn)場臨時(shí)用電安全監(jiān)理檢查記錄施工現(xiàn)場臨時(shí)用電安全監(jiān)理檢查記錄表使用C305表C306深基坑施工現(xiàn)場安全監(jiān)理檢查記錄深基坑施工現(xiàn)場安全監(jiān)理檢查記錄表使用C306表C307爆破拆除工程安全監(jiān)理檢查記錄爆破拆除工程安全監(jiān)理檢查記錄表使用C307表C308高大模板安全監(jiān)理檢查記錄高大模板安全監(jiān)理檢查記錄表使用C308表C309落地腳手架安全監(jiān)理檢查記錄落地腳手架安全監(jiān)理檢查記錄表使用C309表C310懸挑式腳手架安全監(jiān)理檢查記錄懸挑式腳手架安全監(jiān)理檢查記錄表使用C310表C311附著式腳手架安全監(jiān)理檢查記錄附著式腳手架安全監(jiān)理檢查記錄表使用C311表C312移動(dòng)式固定式操作平臺(tái)安全監(jiān)理檢查記錄移動(dòng)式固定式操作平臺(tái)安全監(jiān)理檢查記錄表使用C312表C313落地式卸料平臺(tái)安全監(jiān)理檢查記錄落地式卸料平臺(tái)安全監(jiān)理檢查記錄表使用C313表C314吊籃腳手架安全監(jiān)理檢查記錄吊籃腳手架安全監(jiān)理檢查記錄表使用C314表C315玻璃幕墻安裝安全監(jiān)理檢查記錄玻璃幕墻安裝安全監(jiān)理檢查記錄表使用C315表類別類名編號(hào)文件名稱卷內(nèi)文件目錄備注C類安全管理文件安全監(jiān)理指令文件C4C401安全監(jiān)理通知單安全監(jiān)理通知單使用C401表C402安全監(jiān)理通知回復(fù)單安全監(jiān)理通知回復(fù)單使用C402表C403安全監(jiān)理工作聯(lián)系單安全監(jiān)理工作聯(lián)系單使用C403表C404暫停施工/復(fù)工報(bào)審表暫停施工/復(fù)工報(bào)審表使用C404表、C404-1表安全事故處理文件C5C501安全事故快報(bào)安全事故快報(bào)表使用C501表C502安全事故信息資料安全事故信息資料事故調(diào)查組名單，停工復(fù)工通知，事故報(bào)告，事故處理結(jié)案報(bào)告等資料安全監(jiān)理報(bào)告文件C6C601安全監(jiān)理日記安全監(jiān)理日記使用原安全監(jiān)理日記C602安全監(jiān)理月報(bào)多期安全監(jiān)理月報(bào)使用C602表C603安全專題性報(bào)告安全專題性報(bào)告（適時(shí)性檢查）自行設(shè)計(jì)C604安監(jiān)站、公司、分公司檢查記錄安監(jiān)站、公司、分公司檢查記錄表使用C604表C605安全監(jiān)理行為評(píng)價(jià)安全監(jiān)理行為評(píng)價(jià)表使用C605表C606安全監(jiān)理人員工作授權(quán)書安全監(jiān)理人員工作授權(quán)書使用C606表C607其他安全記錄專職安全監(jiān)理證書監(jiān)理人員崗前教育卡復(fù)印件備案C607匯總至C607-1C608安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工地考核評(píng)分安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工地考核評(píng)分表使用C608表C609安全監(jiān)理總結(jié)安全監(jiān)理總結(jié)使用C609表表C102-1表C102-1工程名稱：施工單位：分部分項(xiàng)工程名稱《危險(xiǎn)性較大工程安全專項(xiàng)施工方案編制及專家論證審查辦法》（建質(zhì)【2004】第213號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理的意見》（滬建建管【2004】第113號(hào)）本工程符合文件規(guī)定條件的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程計(jì)劃施工工期（開工、完工日期）1．基坑支護(hù)與降水工程1）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）并采用支護(hù)結(jié)構(gòu)施工的工程1）開挖深度達(dá)5m的基坑（槽）支護(hù)工程□2）基坑雖未超過5m，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜、地下水位在坑底以上等工程2）基坑雖未達(dá)5m，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的支護(hù)工程，如雜土達(dá)3m以上、有流砂層、地下水位在坑底以上、基坑邊界外3m以內(nèi)有地下管線等建（構(gòu)）筑物?！?．土方開挖工程1）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖工程1）開挖深度達(dá)5m的基坑（槽）工程□3．模板工程1）各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。1）各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。□2）水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)。2）支撐高度達(dá)4m的模板工程?！?）特殊結(jié)構(gòu)模板工程。3）特殊結(jié)構(gòu)模板工程，如轉(zhuǎn)換層模板、網(wǎng)架支撐體系等。□4．起重吊裝工程1）起重吊裝工程。1）起重量達(dá)30噸，或起重高度達(dá)10m的吊裝工程?！?．腳手架工程1）高度超過24m的落地式鋼管腳手架。1）搭設(shè)高度達(dá)30m的落地式腳雙排手架?！?）附著式升降腳手架，包括整體提升與分片式提升。2）附著式升降腳手架?！?）懸挑式腳手架。4）掛腳手架。3）懸挑（掛）式腳手架。□5）門型腳手架。5）搭設(shè)高度達(dá)15m的門架腳手架?！?）吊籃腳手架。6）吊（掛）籃施工作業(yè)。□7）卸料平臺(tái)。7）懸挑式卸料平臺(tái)?！?）高度達(dá)5m的室內(nèi)裝飾腳手架或移動(dòng)操作平臺(tái)?！?．拆除、爆破工程1）采用人工、機(jī)械或爆破拆除的工程。1）采用人工、機(jī)械拆除或爆破拆除的工程。□7．其它危險(xiǎn)性較大的工程、工藝1）建筑幕墻的安裝工程。1）建筑幕墻工程□2）預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工。2）預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉工程?！?）隧道工程施工。3）隧道工程?！?）橋梁工程施工（含橋架）。4）橋梁（高架道路）工程?！?）特種設(shè)備施工。5）建筑施工用特種設(shè)備的安裝拆除工程?！?）網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工。6）網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)工程?！?）6m以上的邊坡施工。□8）大江、大河的導(dǎo)流、截流施工。9）港口工程、航道工程。8）水下（上）施工作業(yè)。□10）土體凍結(jié)法施工工藝?！?1）雨（污）水管道（溝、池）內(nèi)施工作業(yè)?！?2）密閉空間的施工作業(yè)?！?3）采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工。13）采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程安全質(zhì)量，且無國家、行業(yè)或地方技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工作業(yè)?！?．大型機(jī)械拆裝人貨兩用電梯塔吊打樁機(jī)械□□□9．本工程其它危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程（如在輸送、儲(chǔ)存易燃、易爆危險(xiǎn)介質(zhì)的設(shè)備、管道本體上進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)；在易燃物周圍包括上方進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)等）□本單位施工范圍內(nèi)的危險(xiǎn)性較大工程已確認(rèn)，供監(jiān)理核驗(yàn)。項(xiàng)目經(jīng)理年月日核驗(yàn)結(jié)論：專職安全監(jiān)理總監(jiān)理工程師年月日注：對(duì)照清單結(jié)合本工程，有相應(yīng)的危險(xiǎn)性較大工程用“√”表示。施工單位必須向監(jiān)理單位提供對(duì)應(yīng)的安全專項(xiàng)方案。監(jiān)理單位必須編制對(duì)應(yīng)的安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則。表C102-2表C102-2工程名稱：分部分項(xiàng)工程名稱《危險(xiǎn)性較大工程安全專項(xiàng)施工方案編制及專家論證審查辦法》（建質(zhì)【2004】第213號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理的意見》（滬建建管【2004】第113號(hào)）本工程需組織專家進(jìn)行論證審查的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程1．深基坑工程1）開挖深度超過5m（含5m）或地下室3m層以上（含3層）的工程。1）開挖深度達(dá)7m的基坑工程。2）地下結(jié)構(gòu)達(dá)3層的基坑工程。□3）開挖深度雖未超過5m（含5m），但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境及地下管道極其復(fù)雜的工程。3）開挖深度雖未達(dá)7m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境或地下管道復(fù)雜的工程□2．地下暗挖工程1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、斷層等地質(zhì)復(fù)雜的隧道工程。1）隧道工程。2）土體凍結(jié)法施工工藝。3）逆作法施工工藝?！?．高大模板工程1）水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)高度過8m，或跨度超過18m，施工總載大于10KN/m2，或集中線荷載大于15KN/m的模板支撐系統(tǒng)。1）高度達(dá)8m的模板及其支撐系統(tǒng)。2）跨度達(dá)18m，施工荷載大于10KN/m2，或集中線荷載大于15KN/m的模板及其支撐系統(tǒng)?！?．高空作業(yè)工程1）30m及以上高空作業(yè)的工程。□5．深水作業(yè)1）大河、大江中深水作業(yè)的工程□6．拆除爆破工程2）城市房屋拆除爆破工程。3）其它土石爆破工程?！醣締挝皇┕し秶鷥?nèi)的危險(xiǎn)性較大工程須經(jīng)專家論證項(xiàng)目已確認(rèn)，供監(jiān)理核驗(yàn)。項(xiàng)目經(jīng)理年月日核驗(yàn)結(jié)論專職安全監(jiān)理總監(jiān)理工程師年月日表C201-1施工表C201-1工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資格和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資格和人員資格發(fā)生變化，將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：①上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書□②企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證□③項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書□④專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書□⑤其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期注：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。

施工分包單位資格報(bào)審表表C201-2工程名稱表C201-2致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，我單位認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，下列項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配置符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：①企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證□②項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書□③專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期說明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。表C202施工表C202工程名稱：序號(hào)施工單位名稱施工項(xiàng)目內(nèi)容資質(zhì)證書安全生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)協(xié)議書項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核證/崗位證書安全員安全生產(chǎn)考核證/崗位證書特種作業(yè)人員操作證進(jìn)場日期退場日期專職安全監(jiān)理年月日 表C204施工單位安保體系資料表C204工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附：①安全生產(chǎn)管理制度□②施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書□③總包單位與分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書□④安保體系認(rèn)證證書□⑤其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）安全監(jiān)理人員日期注：復(fù)核施工單位安保計(jì)劃中的管理制度、協(xié)議書，通過認(rèn)證中心審核后發(fā)放的安保體系認(rèn)證證書。

施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表表C205工程名稱表C205致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審查。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：①特種作業(yè)操作證份②特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）安全監(jiān)理人員日期說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，復(fù)印件上級(jí)單位蓋紅章有效。

表C207安全專項(xiàng)方案表C207工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了____________________工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：安全專項(xiàng)方案□應(yīng)急救援預(yù)案□專家組論證審查報(bào)告□承包單位（章）________________項(xiàng)目經(jīng)理________________日期________________審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理________________日期________________審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章)________________總監(jiān)理工程師________________日期________________注：本表適用于安全技術(shù)措施報(bào)審或?qū)ｍ?xiàng)施工方案報(bào)審，包括專家組論證審查報(bào)告。PAGE47表C207-1危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案及實(shí)施細(xì)則表C207-1序號(hào)專項(xiàng)方案名稱監(jiān)理實(shí)施細(xì)則編制程序性、強(qiáng)制性、針對(duì)性審核應(yīng)急預(yù)案審核專家認(rèn)證評(píng)估報(bào)告安全技術(shù)交底變更重審日期審核日期存放地點(diǎn)備注審核資料缺項(xiàng)、不符向總包單位書面告知，并留下文字記錄，暫緩施工。方案變更要重新審核手續(xù)，施工技術(shù)負(fù)責(zé)人（總工）確認(rèn)。專家論證要有會(huì)議簽到及評(píng)估報(bào)告記錄。安全技術(shù)交底需項(xiàng)目施工技術(shù)負(fù)責(zé)人向作業(yè)人員作業(yè)前交底雙方簽字確認(rèn)。實(shí)施細(xì)則要有表格式檢查控制點(diǎn)內(nèi)容方法。表C208安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表C208工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：①安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員造價(jià)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期表C211大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核表C211工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于號(hào)房/部位的（大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以核查。附：①產(chǎn)品合格證□②設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌□③上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證□④建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告□⑤建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料□⑥其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期注：自升式架設(shè)設(shè)施指整體提升腳手架、施工吊籃。表C211-1表C211-1序號(hào)設(shè)備型號(hào)名稱及監(jiān)督卡產(chǎn)品合格證檢測評(píng)估設(shè)備單位檢測報(bào)告中不合格項(xiàng)整改資料合格證下次審核日期操作人員上崗證進(jìn)場日期退場日期審核日期流動(dòng)式起重機(jī)械檢驗(yàn)周期二年，挖掘機(jī)廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛檢驗(yàn)周期一年。前面要有報(bào)審單總監(jiān)簽字確認(rèn)，移機(jī)安裝查驗(yàn)收記錄。崗前教育：指重大危險(xiǎn)專項(xiàng)方案安全技術(shù)交底、安全操作規(guī)程、工種安全教育。上崗證檢查特種人員操作證有否過期未復(fù)審失效（電工、電焊、起重司機(jī)指揮、挖機(jī)等）。表C301表C301工程名稱：施工單位：日期：年月日檢查時(shí)間：時(shí)分至?xí)r分危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程名稱及部位：巡視、檢查內(nèi)容：檢查特種作業(yè)人員、設(shè)備、設(shè)施符合□基本符合□不符合□專職安生產(chǎn)管理人員或持證監(jiān)護(hù)員現(xiàn)場監(jiān)督已到位□姓名未到位□執(zhí)行專項(xiàng)方案及強(qiáng)制性條文符合□基本符合□不符合□安全技術(shù)交底已進(jìn)行□未進(jìn)行□其他存在問題：不符合專項(xiàng)方案具體條款違反強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)具體條文其他問題處理意見：發(fā)現(xiàn)不符合專項(xiàng)施工方案，不符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，具有安全隱患，詳見監(jiān)理通知單□發(fā)現(xiàn)問題比較嚴(yán)重，詳見工程暫停令□備注：巡視檢查安全監(jiān)理人員：記錄人簽字：總監(jiān)理工程師簽字：年月日注：本表為危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程在實(shí)施前檢查內(nèi)容是否相符，不相符應(yīng)開具監(jiān)理通知單。

安全監(jiān)理巡視檢查記錄表C302表C302巡視檢查項(xiàng)目：抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查□項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查□檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況□抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況□檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況□檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況□其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）監(jiān)理人員日期注：本表為通用表，也適用于特定情況下的檢查，如：政府部門下達(dá)文件貫徹落實(shí)情況的檢查、專項(xiàng)檢查、季節(jié)性檢查、節(jié)假日前后的檢查等。

監(jiān)理工程師通知單表C401工程名稱表C401致（施工總包單位）事由：內(nèi)容：整改期限：抄報(bào)：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）監(jiān)理人員日期

監(jiān)理工程師通知回復(fù)單表C402工程名稱表C402致（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）專業(yè)工程師/安全監(jiān)理人員日期

監(jiān)理工作聯(lián)系單表C403工程名稱表C403致（建設(shè)單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄送：（施工總包單位）抄報(bào)：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）監(jiān)理人員日期

工程暫停令表C404工程名稱表C404致（施工總包單位）事由：現(xiàn)通知你單位必須于年月日時(shí)起，對(duì)本工程的（工程/部位/工序）實(shí)施暫停施工，并做好下列工作：抄報(bào)：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期

工程復(fù)工報(bào)審表表C404-1工程名稱表C404-1致（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為的工程暫停令后，已按要求完成了工作，請(qǐng)予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期

建科監(jiān)理公司表C501表C501分公司工程名稱發(fā)生事故時(shí)間：年月日時(shí)編號(hào)：受傷害人姓名傷亡情況（死、重、輕）工種是否受過安全教育事故類別何時(shí)上報(bào)建科監(jiān)理公司何時(shí)上報(bào)受監(jiān)安監(jiān)站時(shí)部位第一目擊者，搶救醫(yī)院事故經(jīng)過簡述：總監(jiān)理工程師：年月日表C602表C602（年月日至年月日）項(xiàng)目名稱：總監(jiān)：第期本月安全工作概況當(dāng)月危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程實(shí)施情況本月存在主要安全問題、隱患及處理情況安全監(jiān)理狀況專職安全監(jiān)理員姓名開具監(jiān)理通知單份，銷項(xiàng)份危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查次，記錄份總包及各分包管理狀況上月《月報(bào)》中提出問題在本月銷項(xiàng)情況：下月工作計(jì)劃與打算（重點(diǎn)、難點(diǎn)、特點(diǎn)、關(guān)鍵控制點(diǎn)）其他說明（問題、困難、要求、反映）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師本表一式三份，建設(shè)單位、安監(jiān)站各一份，監(jiān)理單位留存一份。表C604表C604分公司工程總監(jiān)/總監(jiān)代表：序號(hào)年月日監(jiān)管部門公司分公司檢查性質(zhì)檢查內(nèi)容開具整改單備注安全條數(shù)注：檢查性質(zhì)，如：安監(jiān)站執(zhí)法檢查、專項(xiàng)檢查，公司、分公司巡查、抽查等。專職安全監(jiān)理：年月日表C605表C605序號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分應(yīng)得分扣減分實(shí)得分1人員保障1-1未按規(guī)定和委托合同約定配備專職安全監(jiān)理人員，扣1～5分151-2專職安全監(jiān)理人員無相應(yīng)上崗證，扣3分1-3未確定項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（總監(jiān)，專職、兼職安全監(jiān)理人員）的安全監(jiān)理責(zé)任制，扣1～5分1-4缺失安全監(jiān)理人員的考勤記錄，扣2分2文件編制與審查2-1監(jiān)理規(guī)劃未含安全監(jiān)理方案，缺少（初定）危險(xiǎn)性較大工程清單，扣5～8分302-2未按規(guī)定對(duì)危險(xiǎn)性較大工程及時(shí)編制有針對(duì)性的安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，扣5～8分2-3未按規(guī)定審查專項(xiàng)施工方案和安全技術(shù)措施并簽署意見，扣5～10分2-4未按規(guī)定審查分包單位安全生產(chǎn)許可證，扣4分2-5未按規(guī)定審查特種作業(yè)人員資格，扣1～5分3檢查監(jiān)督3-1未對(duì)危險(xiǎn)性較大工程的施工安全交底工作及交底記錄進(jìn)行檢查，扣1～4分403-2未對(duì)危險(xiǎn)性較大工程的進(jìn)行檢查監(jiān)督，缺少檢查記錄，扣1～10分3-3未按規(guī)定對(duì)施工機(jī)械、安全設(shè)施的驗(yàn)收手續(xù)進(jìn)行核查，扣1～10分3-4發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，未按規(guī)定發(fā)出要求整改或暫停施工的監(jiān)理指令，扣1～8分3-5對(duì)安全事故隱患的施工整改未進(jìn)行復(fù)查，缺少整改復(fù)查資料，扣1～5分3-6對(duì)于施工單位拒不整改，未向建設(shè)單位及有關(guān)主管部門報(bào)告，扣5～8分4現(xiàn)場應(yīng)備文件、設(shè)施4-1無委托安全監(jiān)理合同（約定），也無有關(guān)資料，扣2分54-2未備國家和本市有關(guān)安全監(jiān)理法規(guī)文件和與本項(xiàng)目相關(guān)的工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)文本，扣1分5上級(jí)部門檢查5-1頒發(fā)的文件/通知要學(xué)習(xí)的無記錄，扣3分105-2對(duì)監(jiān)理開具整改通知單，扣5分5-3分公司未到本工地檢查，扣2分項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理評(píng)分100注：1、通過評(píng)價(jià)，該項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)的工程施工安全監(jiān)理行為按評(píng)價(jià)評(píng)分實(shí)得分可確定為合格（實(shí)得分≥75分）、基本合格（實(shí)得分65～74分）或不合格（實(shí)得分≤64分）等級(jí)。2、凡涉及2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6的項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)過失，導(dǎo)致發(fā)生施工重大安全事故的，除評(píng)分扣分外，該項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理行為應(yīng)評(píng)定為“不合格”等級(jí)。本表監(jiān)理項(xiàng)目部每月自評(píng)一次，對(duì)自評(píng)有缺陷的項(xiàng)進(jìn)行自糾，達(dá)到自我完善，自我提高?？偙O(jiān)：評(píng)分：年月日

表C606安全監(jiān)理人員工作授權(quán)書表C606編號(hào)：監(jiān)理項(xiàng)目名稱授權(quán)工作內(nèi)容：□根據(jù)建設(shè)工程安全監(jiān)理作業(yè)指導(dǎo)書（JKPM/CL-2007-10）專職安全監(jiān)理職責(zé)中的10條內(nèi)容實(shí)施安全監(jiān)理工作?！酢跏跈?quán)簽署文件范圍：□施工單位安全生產(chǎn)許可證資料報(bào)審表□安全監(jiān)理通知單、聯(lián)系單、工程暫停令□安全監(jiān)理日記□安全監(jiān)理工作月報(bào)□危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄□監(jiān)管部門、公司、分公司檢查登記□施工單位資質(zhì)證書審核資料匯總表□本工程危險(xiǎn)性較大工程分部分項(xiàng)工程清單□本工程須請(qǐng)專家論證的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單□進(jìn)場大型機(jī)械設(shè)備一覽表□參與各類安全檢查的記錄，包括各類危險(xiǎn)性較大工程安全監(jiān)理檢查記錄□授權(quán)時(shí)限：自年月日起至年月日止被授權(quán)人聲明：本人已充分了解并自愿承擔(dān)安全監(jiān)理人員的工作職責(zé)和工作崗位。承諾按照現(xiàn)行法律、法規(guī)和上海建科建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司質(zhì)量體系文件中的安全要求，勤奮努力地工作，完成授權(quán)書規(guī)定的各項(xiàng)工作，向上海建科建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司和項(xiàng)目總監(jiān)理工程師負(fù)責(zé)。被授權(quán)人：授權(quán)人（總監(jiān)）：日期：日期：注：授權(quán)內(nèi)容不得超越法律、法規(guī)規(guī)定的范圍和授權(quán)人自身的職責(zé)、權(quán)限。

建科監(jiān)理公司表C607表C607姓名：