患者生活護(hù)理-患者的清潔護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理課件）

頭發(fā)的清潔護(hù)理目錄01.

頭發(fā)護(hù)理02.

頭發(fā)健康與保養(yǎng)一、頭發(fā)護(hù)理（一）床上梳發(fā)1、目的梳發(fā)可按摩頭皮，興奮頭皮血循環(huán)。除去污穢和脫落的頭皮，使病人清潔、舒適、美觀。2、用物

治療巾、梳子、紙1張（包脫落的頭發(fā)用），必要時(shí)準(zhǔn)備發(fā)夾、橡皮圈或線繩30-50%酒精。頭發(fā)護(hù)理

（一）床上梳發(fā)打結(jié)的頭發(fā)如何處理？梳下的頭發(fā)及頭皮如何處理？梳發(fā)時(shí)應(yīng)從？30-50%乙醇濕潤(rùn)用紙包好焚燒發(fā)梢→發(fā)根頭發(fā)護(hù)理（二）床上洗發(fā)1、目的：去除→預(yù)防→促進(jìn)2、評(píng)估：A、患者年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力B、頭發(fā)清潔度、頭皮有無(wú)破損、過(guò)敏、感染，有無(wú)頭虱、蟣卵C、患者的心理反應(yīng)，頭發(fā)清潔、護(hù)理知識(shí)的認(rèn)識(shí)及合作狀態(tài)頭發(fā)護(hù)理

馬蹄形墊/馬蹄形圈洗頭發(fā)法頭發(fā)護(hù)理

扣杯法頭發(fā)護(hù)理

洗頭槽（盤）法頭發(fā)護(hù)理

洗頭車法頭發(fā)護(hù)理頭發(fā)護(hù)理頭發(fā)護(hù)理

一防受涼調(diào)節(jié)室溫22－26℃

水溫合適(40-45℃）及時(shí)擦干沾濕床單位沾濕患者衣物中單、毛巾保護(hù)二防沾濕三防污水一觀察注意事項(xiàng)：“三防一觀察”，動(dòng)作輕柔，防損傷頭皮頭發(fā)護(hù)理（三）滅頭虱、蟣子【目的】1.除去頭虱，蟣子,防止患者間傳染及疾病傳播。2.使患者舒適、整潔，維持自信，有利于身心健康。【評(píng)估】1.患者年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、自理程度、合作程度。2.患者頭發(fā)上虱、蟣子的分布。3.患者心理反應(yīng)，了解對(duì)頭虱、蟣子的有關(guān)知識(shí)。（三）滅頭虱、蟣子【實(shí)施】核對(duì)解釋頭發(fā)處理涂抹藥液去除虱蟣清洗頭發(fā)整理消毒處理（三）滅頭虱、蟣子

注意事項(xiàng)（1）

涂抹滅虱藥液時(shí)應(yīng)防止藥液流入眼及耳內(nèi)。（2）

操作中避免虱、蟣傳播，維護(hù)患者自尊。（3）

用藥后注意觀察患者局部和全身反應(yīng)。

二、頭發(fā)健康與保養(yǎng)

1.頭發(fā)衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo)

定期洗發(fā)，每周1～2次為宜。2.正確梳頭指導(dǎo)

選擇梳齒鈍圓的木梳、牛角梳。動(dòng)作輕柔，切忌拉扯。3.正確洗發(fā)護(hù)發(fā)指導(dǎo)

水溫不宜太熱，指腹輕輕揉搓，洗完擦干，自然晾干最好。用電吹風(fēng)溫度不宜太高，離發(fā)不宜太近；束發(fā)不宜太緊；燙發(fā)染發(fā)不宜過(guò)勤；夏季防曬，冬季保暖，每日按摩頭皮1～2次。4.洗發(fā)護(hù)發(fā)用品選擇根據(jù)發(fā)質(zhì)、個(gè)人喜好5.全身養(yǎng)護(hù)指導(dǎo)

膳食多樣，營(yíng)養(yǎng)均衡，睡眠充足，勞逸結(jié)合；保持良好的心態(tài)，健康的體魄。晨、晚間護(hù)理時(shí)均為臥床患者按摩皮膚，哪種情況下則不宜按摩？

拓展與思考陳女士，68歲。因病臥床3周，護(hù)士為其床上洗發(fā)時(shí)，患者突感胸痛、心悸，面色蒼白，出冷汗，護(hù)士此時(shí)應(yīng)如何處理？皮膚的清潔護(hù)理目錄01.

沐浴法02.

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理目的：保持皮膚清潔、干燥、使病人舒適。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)其排泄功能，預(yù)防皮膚感染。使患者肌肉放松，維持關(guān)節(jié)、肌肉活動(dòng)，防止萎縮與僵硬。觀察全身皮膚有無(wú)異常，為臨床診治提供依據(jù)皮膚的清潔護(hù)理淋浴盆浴床上擦浴評(píng)估計(jì)劃

①護(hù)士準(zhǔn)備②用物準(zhǔn)備③環(huán)境準(zhǔn)備（關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋）

實(shí)施

①淋浴或盆?、诖采喜猎〈采喜猎∫弧逶》?.淋浴和盆浴

適用于全身情況良好的病人。懷孕7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴，需臥床休息的虛弱及心臟病患者和創(chuàng)傷患者不宜淋浴或盆浴。2.床上擦浴適用于病情較重，生活不能自理的病人。一、沐浴法

解釋交代↓護(hù)送入浴↓浴中協(xié)助↓浴后觀察正在使用

防止跌倒盆浴水位入浴時(shí)間1.淋浴和盆浴一、沐浴法①攜帶用物送病員進(jìn)浴室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫在24℃+2℃，水溫40-45℃。浴室不宜閂門，以便發(fā)生意外時(shí)及時(shí)入內(nèi)。方法②向病人交待有關(guān)事項(xiàng)，如調(diào)節(jié)水溫的方法，呼叫鈴的應(yīng)用，不宜用濕手接觸電源開(kāi)關(guān)，貴重物品如手表、錢包、飾物等應(yīng)代為存放。③了解病人入浴時(shí)間，如時(shí)間過(guò)久應(yīng)予詢問(wèn)，以防發(fā)生意外。若遇病人發(fā)生暈厥，應(yīng)立即抬出，平臥、保暖，并配合醫(yī)生共同處理。1.淋浴和盆浴一、沐浴法水溫50-52℃

毛巾折法2.床上擦浴一、沐浴法按序擦洗

一、沐浴法

穿脫衣服保護(hù)隱私注意節(jié)力密切觀察

脫衣服先近側(cè)→對(duì)側(cè)（外傷:健→患）穿衣服先對(duì)側(cè)→近側(cè)（外傷：患→?。?.床上擦浴一、沐浴法注意事項(xiàng)1.沐浴最好在進(jìn)餐后1h才進(jìn)行，以免影響消化。2.防止患者感冒、燙傷或暈厥、滑跌等意外情況發(fā)生。3.懷孕7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴，需臥床休息的虛弱及心臟病患者和創(chuàng)傷患者不宜淋浴或盆浴。一、沐浴法

二、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚正常功能下降，而引起的軟組織潰爛和壞死，又稱為壓力性潰瘍。

2014年

國(guó)際NPUAP-EPUAP

壓瘡定義

壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷,通常位于骨突出部位,由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。2016年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處。壓瘡的定義垂直壓力剪切力摩擦力1.力學(xué)因素垂直壓力、摩擦力和剪切力壓瘡發(fā)生的原因1、力學(xué)因素垂直壓力：持續(xù)垂直壓力是造成壓瘡的最主要原因。當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓（16-32mmHg）時(shí)，血流阻斷，持續(xù)時(shí)間＞2h，造成組織壞死。

壓力（kPa/mmHg）

持續(xù)時(shí)間

組織損傷

9.33/70

1~2h

局部缺血

9.33/70

>2h

不可逆損傷32/240

間歇性緩解

輕微變化壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡壓瘡發(fā)生的原因

平臥位時(shí)，足跟所受壓力為50—94mmHg側(cè)臥位90度時(shí)，股骨大轉(zhuǎn)子所受壓力為55—95mmHg坐在沒(méi)有坐墊的椅子上，坐骨結(jié)節(jié)所受壓力為300—500mmHg1、力學(xué)因素壓瘡發(fā)生的原因75mHg（10KPa）50mmHg（6.7KPa）40-60mmHg（5.3-8.0KPa）人體小動(dòng)脈端壓力16-32mmHg(2.1-4.3KPa)壓瘡發(fā)生的原因1、力學(xué)因素摩擦力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。臨床上床面皺褶不平、存在渣屑，或搬運(yùn)時(shí)拖、拽、扯、拉患者，均產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡發(fā)生的原因1、力學(xué)因素剪切力是引起壓瘡的第二位因素。是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因壓瘡發(fā)生的原因1、力學(xué)因素剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，因此它比垂直壓力更具危害。如仰臥患者抬高床頭時(shí)身體下滑傾向，坐輪椅患者的身體前移傾向，均能在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。最常發(fā)生在斜坡臥位：床頭抬高51—57cm時(shí)壓瘡發(fā)生的原因2、理化因素對(duì)皮膚的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損，繼發(fā)感染。壓瘡發(fā)生的原因3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。4、矯形器械使用不當(dāng)壓瘡發(fā)生的原因評(píng)估時(shí)機(jī)及目的

及時(shí)（入院8小時(shí)內(nèi)）、動(dòng)態(tài)、客觀、綜合、有效地進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷危險(xiǎn)因素、識(shí)別壓瘡發(fā)生的高危人群及確定易患部位，從而對(duì)壓瘡高危人群制定并采取個(gè)體化預(yù)防措施，這是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。2.危險(xiǎn)因素評(píng)估內(nèi)容包括①皮膚狀態(tài)評(píng)估；②行為/行動(dòng)能力評(píng)估；③灌注及氧合；④營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；⑤皮膚潮濕度；⑥其他：年齡、體溫、感覺(jué)、血液學(xué)指標(biāo)及健康狀況。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估國(guó)內(nèi)臨床上最常用的評(píng)估工具Nonton評(píng)估表：特別適用于評(píng)估老年患者Braden評(píng)估表：國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛Waterlow評(píng)估表：敏感性高，特別適用于ICU危重病人及手術(shù)病人的壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

1、此評(píng)分法適用于感覺(jué)障礙、活動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床、身體局部組織長(zhǎng)期受壓、老年患者、二便失禁患者等.2、總分值范圍為6～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤18分,提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施。評(píng)分

15～18分，輕度危險(xiǎn)；13～14分，中度危險(xiǎn)；

10～12分，高度危險(xiǎn)；9分及以下，極度危險(xiǎn)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表也是目前公認(rèn)用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的有效評(píng)分方法，特別適用于老年患者的評(píng)估。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估5個(gè)方面的壓瘡危險(xiǎn)因素：身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、靈活程度及失禁情況?？偡种捣秶鸀?～20分，分值越少，表明發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡。由于此評(píng)估表缺乏營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，故臨床使用時(shí)需補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估活動(dòng)/移動(dòng)能力評(píng)估考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響：灌注及氧合較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估考慮到如下因素，對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響：體溫升高年齡增長(zhǎng)感官認(rèn)知血液學(xué)指標(biāo)總的健康狀態(tài)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估皮膚、組織狀態(tài)的評(píng)估：對(duì)有存在風(fēng)險(xiǎn)的患者--進(jìn)行全面評(píng)估--八小時(shí)內(nèi)完成。確認(rèn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者：檢查皮膚有紅斑。鑒定的方法：指壓法、透明壓板法每次評(píng)估時(shí)膚色較深的要注意如下因素：皮溫、水腫、與周圍組織的硬度改變、有無(wú)疼痛。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚，至少每天檢查兩次。尿管、氣管插管、呼吸面罩等壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處及皮膚皺褶處。和體位有關(guān)枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位壓瘡的好發(fā)部位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

側(cè)臥位壓瘡的好發(fā)部位俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）壓瘡的好發(fā)部位坐位壓瘡的好發(fā)部位1.神志不清和使用鎮(zhèn)靜劑的病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者

、水腫病人5.疼痛病人6.石膏固定病人、活動(dòng)受限7.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人等壓瘡高危人群要求做到：“六勤一好”，嚴(yán)格床頭交接班，確保措施到位避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力的作用避免潮濕等不良刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入鼓勵(lì)患者活動(dòng)壓瘡的預(yù)防六勤勤觀察勤翻身勤擦洗勤整理勤更換勤交班壓瘡的預(yù)防1.

定時(shí)翻身，2h一次（必要時(shí)1h或30min），建床頭翻身卡（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓，間歇性解除壓力（定時(shí)翻身）是預(yù)防壓瘡的最有效措施

翻身技巧

*側(cè)臥位成30°角

由Guttmann1995年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用.受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù)：壓力=體重*sin30°).壓瘡的預(yù)防

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48:00左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410:00平臥位局部皮膚無(wú)發(fā)紅，良好趙蘭13/412:00右側(cè)臥位良好趙蘭13/413:00平臥位良好趙蘭13/415:00左側(cè)臥位良好趙蘭壓瘡的預(yù)防2.

保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓，間歇性解除壓力（定時(shí)翻身）是預(yù)防壓瘡的最有效措施減壓用品：氣墊床、水床、海綿墊、小墊子、膠枕、枕頭間歇充氣床墊水膠體敷料泡沫敷料減壓貼海綿墊壓瘡的預(yù)防減壓用品壓瘡的預(yù)防3.

正確使用石膏、繃帶及夾板固定：松緊適宜、做好襯墊、嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓，間歇性解除壓力（定時(shí)翻身）是預(yù)防壓瘡的最有效措施壓瘡的預(yù)防（二）減少摩擦力和剪切力的作用抬高床頭不超過(guò)30°,用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低?？赏ㄟ^(guò)提起床單來(lái)抬高病人以減少摩擦。潤(rùn)滑劑、透明膜或水膠體敷料可降低摩擦傷水膠體敷料能明顯降低剪切力壓瘡的預(yù)防（三）避免潮濕等不良刺激

（四）促進(jìn)局部血液循環(huán)

（五）增加營(yíng)養(yǎng)攝入

（六）鼓勵(lì)患者活動(dòng)

壓瘡的預(yù)防Ⅰ期病變僅累及表皮層。皮膚完整，表現(xiàn)為在骨突部位出現(xiàn)指壓不變白的

紅斑，與周圍正常皮膚界限清楚。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)Ⅱ期病變累及真皮層，未達(dá)皮下。表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，潮濕。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破損的漿液水皰。

但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

Ⅲ期病變累及皮膚全層，筋膜未損，全層皮膚缺失?？梢?jiàn)皮

下脂肪，骨肌腱、肌肉并未外露，可有腐肉或（和）焦痂。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)Ⅳ期病變深及筋膜、肌肉和骨骼。全層皮膚和組織缺損形成的潰瘍，

伴有可見(jiàn)或可觸及的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨外露，

局部也可有腐肉和/或焦痂。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)不可分期深度未知。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋

了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)Ⅲ

期或Ⅳ期壓瘡。否則無(wú)法判斷實(shí)際深度,也無(wú)法分期。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)可疑深部組織損傷深度未知。皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或

形成充血性水皰。此部位與鄰近組織相比，先出現(xiàn)痛感、發(fā)硬、糜爛、

松軟、發(fā)熱或發(fā)涼，進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁?。?xì)小）

的水皰，該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變,可覆有一薄層焦痂。即便使用最佳的治療方法,也會(huì)迅速出現(xiàn)深層組織的暴露。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)壓瘡的分期：2016年的壓瘡指南將“壓瘡”改為“壓力性損傷”，分期改為：2014年損傷部位2016年Ⅰ期壓瘡表皮

1期壓力性損傷Ⅱ期壓瘡真皮

2期壓力性損傷Ⅲ期壓瘡皮膚全層

3期壓力性損傷Ⅳ期壓瘡肌腱、骨骼外露

4期壓力性損傷不可分期——不可分期可疑深部組織損傷——深部組織損傷壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)壓瘡的處理原則1.鑒定壓瘡的成因2.排除/減少引起壓瘡的因素3.確定臨床目標(biāo)——根據(jù)整體病情/預(yù)后4.根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行處理壓瘡的治療與護(hù)理局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。1.保護(hù)2.促進(jìn)血運(yùn)1.完全減壓2.清潔傷口：生理鹽水3、可以不用任何敷料。4、選擇敷料：減少局部摩擦、防水、保護(hù)皮膚、止痛?？蛇x用：薄的水膠體敷料、減壓敷料、透明敷料等。

傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案I期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表，開(kāi)放的潰瘍;傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。1.促進(jìn)上皮爬行2.保護(hù)新生上皮組織1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚。3.直徑＜2cm的水泡讓其自行吸收；直徑＞2cm的水泡局部消毒后，在水泡的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽吸出液體并表面覆蓋水膠體敷料；4.滲出液較少時(shí)，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。

傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案II期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理II期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，但未涉及深部肌肉；可有潛行和竇道。1.清除腐肉2.減少死腔3.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)4.預(yù)防和控制感染1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.選擇清創(chuàng)方式：自溶清創(chuàng)、銳器清創(chuàng)或聯(lián)合清創(chuàng)等。刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料或銀離子敷料4.經(jīng)過(guò)以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料。

傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案III期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深入肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。1.清除焦痂和腐肉2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.減少死腔4.控制感染1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.選擇清創(chuàng)方式：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝膠敷料保濕。4.無(wú)感染但有焦痂、滲液少的，外層覆蓋水膠體敷料，無(wú)感染但滲液多的外層覆蓋滲液吸收貼；有感染的外層覆蓋銀離子敷料。5.肉芽組織生長(zhǎng)良好，包圍骨骼、肌腱后，按照III期第4步處理傷口。6、準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案IV期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理

傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。清除焦痂和腐肉1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.清創(chuàng)：外科清創(chuàng)4.難切除的焦痂和腐肉，可用無(wú)菌刀片在表面劃痕后，使用水凝膠敷料+水膠體敷料溶解。不可分期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；1.保護(hù)2.觀察發(fā)展趨勢(shì)1.完全減壓2.無(wú)血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)3.有血皰、黑軟者，無(wú)菌操作剪開(kāi)皰皮，徹底引流，使用泡沫敷料覆蓋，促進(jìn)愈合4.密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料；惡化者依據(jù)Ⅲ-Ⅳ期治療原則處理。

傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案可疑深部組織損傷壓瘡的治療與護(hù)理晨、晚間護(hù)理時(shí)均為臥床患者按摩皮膚，哪種情況下則不宜按摩？

拓展與思考為患者進(jìn)行翻身操作時(shí)如何減少摩擦力與剪切力對(duì)患者的損傷？晨晚間護(hù)理目錄01.

晨間護(hù)理02.

晚間護(hù)理03.

臥有患者床更換床單法一、晨間護(hù)理㈠時(shí)間:每日清晨診療工作前完成。㈡目的：使患者舒適，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保持病室整潔美觀。㈢內(nèi)容督促能自理的病人完成個(gè)人衛(wèi)生對(duì)臥床等自理困難的患者提供幫助1.生活護(hù)理 2.觀察病情

3.整理/更換床單 4.整理病室二、晚間護(hù)理㈠目的㈡內(nèi)容1.生活護(hù)理2.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境3.經(jīng)常巡視病房1.病室環(huán)境符合患者要求，感覺(jué)舒適2.及時(shí)了解和解決患者睡眠問(wèn)題，使患者能得到充分休息。給便盆法1.用物準(zhǔn)備2.核對(duì)解釋3.患者準(zhǔn)備4.放置便盆5.整理記錄患者平臥患者側(cè)臥

患者側(cè)臥法更換床單

患者仰臥法更換床單１、防止污染２、注意安全３、觀察病情４、保護(hù)治療導(dǎo)管５、遵循節(jié)力原則三、臥有

患者床更換床單法晨、晚間護(hù)理時(shí)均為臥床患者按摩皮膚，哪種情況下則不宜按摩？

拓展與思考晨、晚間護(hù)理時(shí)均為臥床患者按摩皮膚，哪種情況下不宜按摩？

口腔的清潔護(hù)理目錄01.

一般口腔清潔護(hù)理02.

特殊口腔清潔護(hù)理

第一節(jié)口腔的清潔護(hù)理口腔是病原微生物侵入人體的主要途徑之一，口腔內(nèi)的濕度、溫度、食物殘?jiān)歼m宜微生物繁殖。口腔內(nèi)存在大量正常菌群和部分致病菌群健康者患者a.抵抗力強(qiáng)b.各種活動(dòng)的作用a.疾病導(dǎo)致抵抗力b.活動(dòng)，細(xì)菌大量繁殖引起口腔問(wèn)題口臭口腔局部炎癥潰瘍其它合并癥:腮腺炎、中耳炎不引發(fā)口腔問(wèn)題保持口腔清潔是預(yù)防疾病的手段之一。

口腔的清潔護(hù)理一、一般口腔清潔護(hù)理口腔衛(wèi)生指導(dǎo)1、良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成提倡“三個(gè)三”2、清潔用具選擇指導(dǎo)：牙刷應(yīng)軟硬適中，一月一換；牙膏選用含氟牙膏3、正確刷牙方法指導(dǎo)口腔的清潔護(hù)理使用牙線剔牙一、一般口腔清潔護(hù)理口腔衛(wèi)生指導(dǎo)口腔的清潔護(hù)理義齒的清潔與護(hù)理義齒的保存:每晚取下，清潔后放冷水杯中，每天換水一次每餐后都應(yīng)清洗義齒，每天至少清潔舌頭和口腔粘膜一次，并按摩牙齦部。一、一般口腔清潔護(hù)理義齒的清潔:餐后及時(shí)刷洗口腔的清潔護(hù)理牙齦按摩法牙齦按摩是預(yù)防牙齦萎縮，保護(hù)牙齒健康，避免牙齒過(guò)早松動(dòng)的主要方法之一。適當(dāng)?shù)难例l按摩可以增加牙齦角化，使牙齦的上皮組織增厚，增加局部血液循環(huán)，改