兒科護(hù)理-嬰兒腹瀉的護(hù)理

靜

脈

輸

液

法

1【情景導(dǎo)入與任務(wù)】患者，女，50歲，既往體健。中餐進(jìn)食冰箱中前幾天的剩菜鹵豬耳朵后出現(xiàn)頭昏、惡心嘔吐及腹痛腹瀉，精神萎靡急診入院，診斷為“食物中毒”，醫(yī)囑靜脈輸液。但是患者拒絕，要求醫(yī)生開口服藥，理由是害怕打針的疼痛。后經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員和家屬的勸說才勉強同意，但一直處于緊張、焦慮狀態(tài)。請問：1.你有過靜脈輸液的經(jīng)歷嗎？你當(dāng)時有怎樣的感覺？如果是害怕的感覺，那你害怕的原因是什么？2.作為護(hù)士，患者出現(xiàn)這種情況你如何處理？靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【目的】同“靜脈輸液的目的”【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者、環(huán)境準(zhǔn)備、護(hù)士、用物的準(zhǔn)備【操作步驟】頭皮針靜脈輸液法靜脈留置針輸液法小兒頭皮靜脈輸液法（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法“三松”松止血帶松拳松調(diào)節(jié)開關(guān)靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【操作步驟】（小兒頭皮針靜脈輸液法）核對解釋→準(zhǔn)備藥液→排氣→戴手套、選擇靜脈→再次核對→穿刺→三松、固定→脫手套、調(diào)節(jié)滴速→核對記錄→整理→輸液觀察→拔針→再次整理靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【操作步驟】（小兒頭皮靜脈輸液法）核對解釋→準(zhǔn)備藥液→排氣→選擇靜脈→再次核對→穿刺→固定→調(diào)節(jié)滴速→核對記錄→整理→輸液觀察→拔針→再次整理靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【操作步驟】（靜脈留置針輸液法）核對解釋→準(zhǔn)備藥液→排氣及備留置針、敷貼→戴手套、選擇靜脈→轉(zhuǎn)動針芯、再次排氣、穿刺送管→三松固定→脫手套、調(diào)節(jié)滴速→核對記錄→整理→輸液觀察→拔針或沖、封管→再次輸液靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【評價】用物齊備，操作方法和步驟正確、熟練。有較強的無菌觀念，操作過程無污染。排氣一次性成功，不浪費藥液；穿刺一針見血，輸液通暢，局部無腫脹。與患者溝通、宣教到位。在操作過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意。（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【評價】（小兒頭皮靜脈輸液法）用物齊備，操作方法和步驟正確、熟練。無菌觀念強，操作過程無污染。關(guān)愛患兒，與患兒及家屬有效溝通。正確處理輸液過程中的異常情況。（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法項目頭皮靜脈頭皮動脈外觀微藍(lán)色淺紅色血管壁薄，容易壓癟厚，不容易壓癟血液顏色暗紅色鮮紅色血流方向向心離心搏動無有注藥時阻力小大，用力推藥時局部血管呈樹枝狀蒼白表19-5小兒頭皮靜脈與動脈的區(qū)別（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【注意事項】嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度注意藥物的配伍禁忌合理安排輸液順序嚴(yán)格掌握輸液的速度長期輸液患者，要注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開始穿刺（搶救時可例外）（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【注意事項】輸液前要排盡空氣，及時更換輸液瓶（袋）或拔針，嚴(yán)防造成空氣栓塞輸液過程中加強巡視，及時處理輸液反應(yīng)、故障一般勿在下肢輸液

輸液前爭取患兒及家屬的合作，在家屬同意的情況下可以適當(dāng)約束靜脈留置針敷貼松脫或潮濕及時更換靜脈留置針留置時間72～96小時，防回血堵塞及斷管，若堵塞使用正確的沖封管手法勿暴力（五）常見輸液故障和處理藥液不滴針頭滑出血管外：將針頭拔出，另選血管重新穿刺針頭斜面緊貼血管壁：調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置，直到點滴通暢為止針頭堵塞：更換針頭，重新選擇靜脈穿刺壓力過低：適當(dāng)抬高輸液瓶（袋）或放低肢體位置靜脈痙攣：局部進(jìn)行熱敷以緩解痙攣（五）常見輸液故障和處理茂菲滴管內(nèi)液面過高將輸液瓶（袋）從輸液架上取下，傾斜液體面，使輸液管插入瓶（袋）內(nèi)的針頭露出液面上必要時，可用手?jǐn)D壓輸液管上端，瓶（袋）內(nèi)空氣即進(jìn)入輸液管內(nèi)，使液體緩緩流下，直至露出液面，再掛于輸液架上，繼續(xù)進(jìn)行輸液（五）常見輸液故障和處理茂菲滴管內(nèi)液面過低左手捏緊茂菲滴管下端的輸液管，右手輕輕擠壓茂菲滴管上端的輸液管，待液體進(jìn)入茂菲滴管內(nèi)后，松開左手即可（五）常見輸液故障和處理茂菲滴管內(nèi)液面自行下降輸液過程中，如果茂菲滴管內(nèi)液面自行下降，則應(yīng)檢査滴管上端輸液管與滴管接頭是否松動、滴管有無漏氣或裂隙，必要時予以更換發(fā)熱反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過重靜脈炎空氣栓塞（七）常見的輸液反應(yīng)與護(hù)理發(fā)熱反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過重靜脈炎空氣栓塞發(fā)熱反應(yīng)原因輸入致熱物質(zhì)引起臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)熱反應(yīng)護(hù)理預(yù)防輸液前認(rèn)真檢查，嚴(yán)格無菌操作處理輕者：減慢或停止輸液，觀察體溫變化重者：物理降溫，遵醫(yī)囑給予藥物治療高熱患者：給予物理降溫，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療循環(huán)負(fù)荷過重原因輸液速度過快患者原有心肺功能不良臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時痰液可從口、鼻腔涌出聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊循環(huán)負(fù)荷過重護(hù)理預(yù)防輸液過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量處理出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6～8L/min遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物必要時進(jìn)行四肢輪扎，加壓時要確保動脈血仍可通過，且須每5～10分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶靜脈放血200～300ml（此法慎用）靜脈炎原因主要原因是長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強的塑料導(dǎo)管時間過長也可由于在輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀靜脈炎護(hù)理預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，適當(dāng)放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外有計劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈知識鏈接靜脈炎臨床表現(xiàn)與分級0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫;3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈;4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物開成，可觸及條索狀靜脈，長度>2.5cm，有膿液流出?？諝馑ㄈ蜉斠簩?dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點封閉不嚴(yán)密加壓輸液、輸血時無人守護(hù)；液體輸完未及時更換藥液或拔針空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口空氣栓塞臨床表現(xiàn)

患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴有瀕死感聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變空氣栓塞護(hù)理預(yù)防輸液前檢查輸液器的質(zhì)量，排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣輸液過程中加強巡視，及時添加藥液或更換輸液瓶；輸液完畢及時拔針；加壓輸液時應(yīng)安排專人在旁守護(hù)拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點空氣栓塞護(hù)理處理發(fā)生空氣栓塞時，應(yīng)立即將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位高流量氧氣吸入有條件時可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣嚴(yán)密觀察患者病情變化置病人于左側(cè)頭低足高臥位，使氣泡避開肺動脈入口

新生兒沐浴新生兒沐浴新生兒沐浴的好處：

1．清潔皮膚，預(yù)防感染；2．促進(jìn)新陳代謝、促進(jìn)食欲和睡眠，有利于嬰兒生長發(fā)育；3．觀察、了解嬰兒全身情況，及時發(fā)現(xiàn)疾病及早治療。新生兒沐浴保持嬰兒皮膚清潔、舒適，協(xié)助皮膚的排泄和散熱目的

1.評估（1）、核對新生兒信息（2）、評估嬰兒身體狀況及全身皮膚情況（3）、評估新生兒喂奶、臍帶、皮膚粘膜情況操作準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備治療盤、消毒劑（0.05%碘伏溶液或75%酒精）、無菌棉簽（或臍帶護(hù)理包）、一次性沐浴膜、新生兒沐浴露、指甲剪、水溫計、熱水（水溫37～39℃）、爽身粉、護(hù)臀霜、石蠟油、新生兒沐浴盆或臺（帶支架）、新生兒磅秤、消毒大浴巾、消毒小毛巾（面巾）、新生兒清潔衣褲、新生兒清潔帽子、新生兒清潔襪子、新生兒紙尿布或紙尿褲、洗衣籃（盆）和速干手消毒劑，生活垃圾桶和醫(yī)療垃圾桶。著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫至26~28℃。鋪浴巾·協(xié)助新生兒取舒適體位環(huán)境準(zhǔn)備2.計劃3.實施第一步：洗面部：幫新生兒脫掉帽子、襪子、衣褲、尿布，測量體重并記錄3.實施第二步：用面巾擦拭一側(cè)眼部(由內(nèi)眥至外眥),更換面巾部位，同法擦另一側(cè)，依次擦洗鼻、額、臉、嘴、耳部3.實施第三步：洗頭、頸部：一手抱穩(wěn)新生兒（注意用左拇、中指堵住外耳道）3.實施第四步：·洗頭部：淋濕頭發(fā)→用沐浴露揉搓→沖洗干凈→擦干頭發(fā)3.實施第五步：洗身體：用一次性沐浴膜保護(hù)臍帶·將新生兒置于水中支架上，淋濕全身，擦沐浴露注意抱寶寶的手法：一手橫過肩后固定于寶寶腋下3.實施第六步：·依次洗凈頸、前胸、腹、腋下、上肢、手、會陰、下肢、后頸、后背、臀部?！け鹦律鷥褐糜谙驹〗碇校杆侔粮缮砩纤肿⒁獗殞毾幢巢康氖址ǎ阂皇謾M過胸前，固定于寶寶腋下，讓寶寶趴在手掌上3.實施第七步：皮膚褶皺處涂爽身粉·消毒臍部·臀部涂抹護(hù)臀霜·墊尿布·穿好衣褲、襪子，戴好帽子（視情況修剪指甲）4.評價按時完成·注意保護(hù)新生兒安全和職業(yè)防護(hù)·程序正確，操作規(guī)范，動作熟練與新生兒有目光和語言交流（1）沐浴前仔細(xì)評估新生兒一般情況，如有呼吸急促、皮膚發(fā)紺、體溫不升等異常情況，不予沐浴,并報告醫(yī)生。（2）沐浴應(yīng)在新生兒喂哺前后1小時進(jìn)行。（3）沐浴時注意觀察新生兒全身情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理并報告醫(yī)生。（4）保持室溫、水溫恒定、環(huán)境必須整潔、舒適、安全。（5）沐浴露不能直接倒在新生兒皮膚上，首次沐浴后用紗布蘸少許潤膚油擦去皮膚皺褶的胎脂。5、注意事項（6）操作動作輕柔，注意清潔女嬰大、小陰唇及男嬰包皮處污垢，注意保暖，避免受涼及損傷。（7）沐浴時注意勿使水進(jìn)入新生兒耳、鼻、口、眼內(nèi)，女嬰應(yīng)注意保護(hù)會陰，并盡可能保持臍部干燥。（8）沐浴前后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行新生兒身份核對，新生兒識別帶脫落或字跡模糊要雙人核對后及時補上或更換。（9）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。5、注意事項

新生兒撫觸新生兒撫觸新生兒撫觸的好處：

促進(jìn)撫觸者和嬰兒情感的交流；有利于嬰兒的生長發(fā)育；增加睡眠，減少哭鬧；減弱應(yīng)激反應(yīng)、加強免疫力1.評估（1）、核對新生兒信息（2）、評估嬰兒身體狀況及全身皮膚情況（3）、評估新生兒喂奶、臍帶、皮膚粘膜情況操作準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備平整的操作臺、潤膚油、溫度計、嬰兒衣服及尿布、包被。著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫至26~28℃，播放輕音樂。鋪浴巾·協(xié)助新生兒取舒適體位環(huán)境準(zhǔn)備2.計劃3.實施

準(zhǔn)備工作1.解開包被，脫去嬰兒衣服。2.將適量潤膚油倒倒入掌心，揉搓雙手溫暖后進(jìn)行操作。3.進(jìn)行撫觸動作，雙手輕輕地在嬰兒的肌膚上滑動，開始行動輕，逐漸增加力度，邊撫觸邊與嬰兒進(jìn)行感情交流，語言要柔和3.實施撫觸的順序為:頭部胸部背部腹部上肢下肢臀部3.實施第一步：頭部:①兩手拇指指腹由眉間滑向兩側(cè)至發(fā)際:②兩手拇指指腹從下頜中央向兩側(cè)斜上方滑動:③手輕托嬰兒頭部，另一手示指、中指、無名指指腹從嬰兒一側(cè)前額發(fā)際撫向腦后，避開囟門，中指停在耳后乳突部輕壓一下;換手，同法撫觸另一側(cè)3.實施第二步：·胸部:雙手手掌分別由胸部外下方，向?qū)?cè)外上方滑動至嬰兒肩部，交替進(jìn)行（避開乳頭）3.實施第三步：腹部:兩手示指、中指指腹依次順時針方向從右下腹經(jīng)右上腹、左上腹撫觸至左下腹，避開臍部和膀胱3.實施第四步：四肢:雙手握住嬰兒上臂，交替從近端向遠(yuǎn)端滑行達(dá)腕部，然后再重復(fù)，滑行過程中節(jié)段性用力，擠捏肢體肌肉。從近至遠(yuǎn)進(jìn)行撫摸手掌、手背、再撫觸每個手指并從手指兩側(cè)輕輕提拉每個手指，用同樣方法撫觸嬰兒的對側(cè)上肢及雙下肢3.實施第五步：背部:使嬰兒呈俯臥位，兩手掌分別以脊柱為中心，向外側(cè)滑行，從上到下?lián)嵊|:然后從上到下?lián)嵊|脊柱兩側(cè)3.實施第六步：臀部:雙手掌分別從臀部中央向外側(cè)作環(huán)形滑動4.評價按時完成·注意保護(hù)新生兒安全和職業(yè)防護(hù)·程序正確，操作規(guī)范，動作熟練與新生兒有目光和語言交流1.根據(jù)嬰兒狀態(tài)決定撫觸時機，避免在饑餓或進(jìn)食后1小時內(nèi)進(jìn)行，最好在嬰兒沐浴后，情緒穩(wěn)定，沒有哭鬧和身體不適時進(jìn)行。撫觸時間10~15分鐘。2.撫觸過程中注意觀察嬰兒的反應(yīng)，若出現(xiàn)哭鬧、肌張力提高、興奮性增加、膚色改變等應(yīng)暫停撫觸。反應(yīng)持續(xù)1分鐘以上終止操作。5、注意事項3.注意用力適當(dāng)，避免過輕或過重。4.撫觸環(huán)境光線不要太亮，且不要直射嬰兒眼部，最好是用反射光線。保持撫觸環(huán)境安靜，可以播放音樂，注意與嬰兒進(jìn)行語言和目光交流。。5、注意事項撫觸歌謠眉頭下巴額兩邊，永遠(yuǎn)微笑樂無邊；胸部交叉又循環(huán)，小腹順時輕揉按；寶寶寶寶ILOVEU,媽媽愛你身體健；捏擠搓滾小棒手，掌心撫摸提指尖；小腿手法同手臂，小腳手法同小手；背上分分又合合，爸爸媽媽愛滿滿....嬰兒腹瀉案例分析61

患兒王某，男，9個月，因嘔吐、腹瀉3天，尿少1天就診?；純?天前開始流涕，低熱。3天前開始出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，量少，解黃色蛋花湯樣大便，每日10余次，量較多，有少許黏液，無膿血，伴發(fā)熱，體溫波動在38～39℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“思密達(dá)”等藥口服，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1天前開始嘔吐，腹瀉加重，出現(xiàn)明顯少尿、煩渴?；純鹤云鸩∫詠恚?、食欲、睡眠欠佳，大便水樣，小便少。體格檢查：T38℃，P136次/分，R40次/分，體重8kg，精神萎糜，皮膚粘膜極度干燥，前囟及眼窩深凹陷，咽不紅，律齊。四肢末端冰涼，可見紫紺、花紋。門診輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.5×109/L，N0.4，L0.6；大便鏡檢：WBC0～2個/HP，血清Na+125mmol/L。臨床診斷：嬰兒腹瀉。情景導(dǎo)入案例摘要導(dǎo)入6263模擬情境一：患兒因腹瀉急診入院，小張護(hù)士將患兒安置在搶救室，立即通知值班醫(yī)院查看病人。64模擬情境一：患兒因腹瀉急診入院，小張護(hù)士將患兒安置在搶救室，立即通知值班醫(yī)院查看病人。請問在醫(yī)囑未開出前，小張護(hù)士應(yīng)立即為患者實施什么護(hù)理技術(shù)？思考題【工作任務(wù)】65工作思路：1.患兒四肢涼，可見紫紺、花紋。需立即開通靜脈輸液通道，進(jìn)行擴容。2.患兒腹瀉，需做好臀部護(hù)理，勤換尿片，預(yù)防臀紅。3.抽血查二氧化碳結(jié)合力、PH值、電解質(zhì)。4.監(jiān)測生命體征。66任務(wù)參考答案：根據(jù)題干分析，需立即建立靜脈通道，觀察生命體征、脫水情況、做好臀部皮膚護(hù)理，及時更換尿片，測量尿片重量估計失水量。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，除胃腸道癥狀外，如果還伴有全身中毒癥狀及水、電解質(zhì)平衡紊亂癥狀，患兒屬于重型腹瀉。67案例拓展1.該患兒腹瀉屬于輕型還是重型？（1）因患兒為重度低滲性脫水伴休克，首先要快速擴容，補充2：1等張含納液，總量為160ml。具體計算方法為：20ml/kg×8kg=160ml（2）2：1等張含鈉液須在30～60分鐘內(nèi)快速輸入。68案例拓展2.針對該患兒，首先要補的液體是什么？按嬰兒重度脫水第一天的補液量為150～180ml/kg計算，第一天的補液總量為1200～1440ml，具體計算過程如下：150～180ml/kg×8kg=1200～1440ml69案例拓展3.該患兒第一天的補液總量是多少？嬰兒重度脫水第一天的補液量為150～180ml/kg

中度脫水第一天的補液量為120～150ml/kg輕度脫水第一天的補液量為90～120ml/kg70模擬情境二：進(jìn)一步評估，發(fā)現(xiàn)患兒肛周皮膚破潰，脫皮。71【工作任務(wù)】請問該患兒發(fā)生了什么情況？如何處理？72工作思路：患兒肛周皮膚破潰、脫皮，說明患兒發(fā)生了重度（Ⅱ°）尿布皮炎，需要進(jìn)行皮膚護(hù)理、更換尿布。73任務(wù)參考答案：1.根據(jù)題干分析，該患者出現(xiàn)了重度（Ⅱ°）尿布皮炎。2.處理方法：（1）選用柔軟淺色布類尿布，勤更換，避免使用不透氣塑料布或橡膠布。所用布類尿布應(yīng)煮沸消毒，或陽光下暴曬。（2）每次便后用溫水清洗臀部并吸干，