外科管理制度

外科管理制度一、前言

為加強外科病歷管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和病案信息安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷管理規(guī)定》，特制定本管理制度。外科病歷是記錄患者病情、診療過程及結(jié)果的重要依據(jù)，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。全體醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，切實加強病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等工作。

二、病歷保存管理

1.病歷應(yīng)按照規(guī)定期限保存，紙質(zhì)病歷原則上保存30年，電子病歷按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.保存病歷的場所應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲蛀、防霉?fàn)€等條件，確保病歷安全、完整、整潔。

3.病歷應(yīng)按照以下分類進(jìn)行保存：住院病歷、門診病歷、急診病歷、死亡病歷、特殊病例等。

4.住院病歷應(yīng)按照患者住院順序編號，依次排列，以便查找。

5.保存病歷的部門應(yīng)定期進(jìn)行清點，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確，無遺漏。

6.對遺失、損壞的病歷，應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人，查明原因，及時補齊或修復(fù)。

7.嚴(yán)禁將病歷帶出科室或私自銷毀，確因工作需要攜帶病歷的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。

8.保存病歷的部門應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確責(zé)任人，確保病歷保存工作落到實處。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

a.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；

b.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，字跡清楚，不得涂改；

c.住院病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，門診病歷應(yīng)使用簡明易懂的語言；

d.病歷書寫應(yīng)全面反映患者的病情、診療過程及結(jié)果。

2.病歷書寫要求

a.病歷首頁應(yīng)包括患者基本信息、就診日期、入院診斷、出院診斷等；

b.病程記錄應(yīng)包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計劃及病情變化等；

c.手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過程、麻醉方法、術(shù)中出血量、術(shù)中用藥等；

d.術(shù)后病程記錄應(yīng)包括患者術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥、治療措施等；

e.會診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會診時間、會診專家、會診意見等；

f.死亡病歷應(yīng)詳細(xì)記錄死亡時間、死亡原因、搶救過程等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔范圍

a.住院病歷（包括病歷首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、檢驗檢查報告等）；

b.門診病歷（包括病歷首頁、就診記錄、檢驗檢查報告等）；

c.死亡病歷；

d.其他特殊病例。

2.歸檔流程

a.病歷書寫完畢后，由經(jīng)治醫(yī)師審核，確保無誤；

b.病歷經(jīng)審核合格后，由歸檔責(zé)任人按照歸檔順序進(jìn)行整理、編號；

c.歸檔時應(yīng)確保病歷整潔、完整，不得有遺漏；

d.歸檔后的病歷應(yīng)按照規(guī)定期限保存，不得隨意更改或抽取。

3.歸檔管理要求

a.歸檔責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保病歷歸檔工作順利進(jìn)行；

b.歸檔場所應(yīng)保持整潔、干燥，防止病歷受損；

c.歸檔病歷應(yīng)定期進(jìn)行抽查，確保病歷質(zhì)量；

d.嚴(yán)禁非歸檔責(zé)任人私自更改、抽取歸檔病歷。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，需經(jīng)患者同意或所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；

b.醫(yī)療機構(gòu)外部人員查閱病歷，需提供有效身份證件，并經(jīng)患者同意或所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；

c.公安、司法、衛(wèi)生監(jiān)督等部門依法查閱病歷的，應(yīng)提供相關(guān)法律文書。

2.查閱流程

a.查閱病歷的人員應(yīng)向病歷管理部門提出書面申請，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等；

b.病歷管理部門收到申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并通知申請人；

c.審核通過后，申請人需在規(guī)定時間內(nèi)到指定地點查閱病歷，并遵守病歷查閱規(guī)定；

d.查閱完畢后，申請人需在病歷查閱登記簿上簽字確認(rèn)。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷的人員應(yīng)愛護病歷，保持病歷整潔，不得折疊、涂改、損壞病歷；

b.查閱病歷的人員不得泄露患者隱私，不得擅自復(fù)制病歷；

c.查閱病歷的人員在查閱過程中，如需摘錄、復(fù)制病歷內(nèi)容，應(yīng)征得患者同意并辦理相關(guān)手續(xù)；

d.查閱病歷的人員不得將病歷帶出查閱場所。

4.查閱記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立健全病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息；

b.查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查；

c.病歷查閱記錄應(yīng)定期進(jìn)行整理、歸檔，確保查閱工作的可追溯性。

5.查閱監(jiān)督

a.病歷管理部門應(yīng)加強對病歷查閱工作的監(jiān)督，確保查閱合規(guī)、有序進(jìn)行；

b.對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)予以制止，并根據(jù)情節(jié)輕重，追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確?；颊咝畔踩?；

b.病歷復(fù)制應(yīng)限于醫(yī)療、保險、法律訴訟等正當(dāng)用途；

c.未經(jīng)患者同意或法定代理人授權(quán)，不得隨意復(fù)制病歷。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或其法定代理人有權(quán)申請復(fù)制病歷；

b.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部因工作需要復(fù)制病歷的，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；

c.醫(yī)療機構(gòu)外部人員需復(fù)制病歷的，應(yīng)提供患者或法定代理人的書面同意。

3.復(fù)制流程

a.申請復(fù)制病歷的人員應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請，注明復(fù)制目的、范圍、數(shù)量等；

b.病歷管理部門收到申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并通知申請人；

c.審核通過后，申請人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到指定地點進(jìn)行病歷復(fù)制；

d.復(fù)制完畢后，病歷管理部門應(yīng)留存復(fù)制品的副本，并記錄相關(guān)信息。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷應(yīng)保持原病歷的真實性、完整性和清晰度；

b.復(fù)制的病歷應(yīng)由病歷管理部門加蓋公章或騎縫章，注明“復(fù)制件”字樣；

c.復(fù)制的病歷不得用于任何形式的商業(yè)用途或其他非法用途；

d.嚴(yán)禁擅自篡改、傳播復(fù)制的病歷內(nèi)容。

5.復(fù)制記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息；

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查；

c.病歷復(fù)制記錄應(yīng)定期進(jìn)行整理、歸檔，確保復(fù)制的可追溯性。

6.復(fù)制監(jiān)督

a.病歷管理部門應(yīng)加強對病歷復(fù)制工作的監(jiān)督，確保復(fù)制合規(guī)、有序進(jìn)行；

b.對違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)予以制止，并根據(jù)情節(jié)輕重，追究相關(guān)人員責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，應(yīng)立即對相關(guān)病歷進(jìn)行封存；

b.法律、法規(guī)規(guī)定需要封存的其他情形。

2.封存流程

a.由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人組織封存工作；

b.封存時應(yīng)有兩名以上醫(yī)護人員在場，并由患者在場或法定代理人代表見證；

c.封存時應(yīng)詳細(xì)記錄封存時間、地點、封存人、封存原因等信息；

d.封存后的病歷應(yīng)加封條，并注明封存日期和封存期限。

3.啟封條件

a.封存期限屆滿；

b.經(jīng)患者或法定代理人同意；

c.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

4.啟封流程

a.由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人組織啟封工作；

b.啟封時應(yīng)有兩名以上醫(yī)護人員在場，并由患者在場或法定代理人代表見證；

c.啟封時應(yīng)詳細(xì)記錄啟封時間、地點、啟封人、啟封原因等信息；

d.啟封后的病歷應(yīng)恢復(fù)正常的保存和使用。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

a.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；

b.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰，不得有涂改、遺漏；

c.病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，反映患者診療過程和結(jié)果。

2.質(zhì)量監(jiān)督

a.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)督制度，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行評估；

b.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強對病歷質(zhì)量的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

c.病歷管理部門應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員病歷書寫能力。

3.質(zhì)量改進(jìn)

a.對病歷質(zhì)量存在的問題，應(yīng)進(jìn)行分析、總結(jié)，制定改進(jìn)措施；

b.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)