危重病人病情觀察及護(hù)理要點50e

危重病人的護(hù)理病情觀察的意義·病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確的觀

察病情變化，為診斷、治療、

護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，

也為危重病人的搶救贏得寶貴

時間。一、一般情況的觀察·1.發(fā)育與體型·2.飲食與營養(yǎng)·3.

面容與表情·4.

體位·5.

姿勢與步態(tài)·6.皮膚與黏膜·7.嘔吐物·8.

排泄物2.飲食與營養(yǎng)·觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患

者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、

進(jìn)食后的反應(yīng)。·

臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)

行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀

態(tài)進(jìn)行描述?！I養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。4、體位·主動體位·被動體位·被迫體位5、姿勢與步態(tài)·蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)

病?！ぷ砭撇綉B(tài)：見于小腦疾病、酒精

及巴比妥中毒·共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者·慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。

·跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹?！ぜ舻恫綉B(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱

患者?！?/p>

間歇性跛行：見于高血壓、動脈

硬化患者。6、皮膚與黏膜·皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失?！てつw濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者?！てつw彈性與水腫·皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等?！ては鲁鲅ぶ┲腽肱c肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。7、嘔吐物·

時間·

方式·

性狀·

量·顏色·

氣味·伴隨癥狀8、排泄物·包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、

味、次數(shù)等。二

、特殊系統(tǒng)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察·

1)意識狀態(tài)的觀察·

正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動

作協(xié)調(diào)。·

當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度

的意識障礙。根據(jù)患者語言反

應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)

分意識障礙的程度。意識障礙程度的判斷：·

嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕

度刺激喚醒，醒后能正確、簡

單的回答和做出各種反應(yīng)，反

應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快

又再入睡?！?/p>

意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障

礙，思維混亂，語言表達(dá)無連

貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、

幻覺、興奮躁動、精神錯亂、

譫語等表現(xiàn)。意識障礙程度的判斷：·

昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等

較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停

止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?！?/p>

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、

中度昏迷、深昏迷意識障礙程度的判斷：·淺昏迷：病人的隨意運動喪失，

對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無

反應(yīng)，僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情

或動作，各生理反射存在，大小

便潴留或失禁。·

中度昏迷：對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，僅對強(qiáng)刺激偶

有動作，各生理反射減弱，大

小便潴留或失禁?！?/p>

深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳，各生理反射消

失，大小便失禁。2)瞳孔的觀察·

瞳孔的大小與對稱性

正常瞳孔

呈圓形，直徑2-5mm,

兩側(cè)等大等

圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增

高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、C02

中毒，顱腦

損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)

藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)

病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的

早期，動眼神經(jīng)麻痹?！?/p>

瞳孔的形狀與對光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，

常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或

深昏迷病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察·

1)心率(HR):

成人60-100次/分。竇性心率<60次/分，

正常時見于運動員、老年人和

睡眠時，異常可見與顱內(nèi)壓增

高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR>100次/分，

常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀

態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察·

2)心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心

律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現(xiàn)如下：正常心電圖竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

intheSA

Node竇性心動過速SinusTachycardia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theSA

Node口竇性心動過緩SinusBradycardia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theSA

Node口竇性不規(guī)則心律OSinus

Dysrhythmia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theSA

Node口竇性靜止SinusArrest心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theAtria口房撲□Atrial

Flutter心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theAtria口房顫AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theAtria口房性早搏OPrematureAtrialContractions房性早搏，P波提前發(fā)生，

其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期>0.12秒。異常心電圖心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTachycardia提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS

波群，其前無相關(guān)的P波。(心)圖5-8室性早搏二聯(lián)律·

室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)

一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個

早搏稱為三聯(lián)律室撲室顫VentriculaFibrillatio心室起源的心律失常心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial

PacemakerRhythm無脈搏性心電活動無脈搏性心電活動Pulseless

ElectricalActivity·特點：一心電活動仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.一要治療病人，不要被監(jiān)護(hù)儀上的波形迷惑.·原因：一低血容量，心包填塞，張力性氣胸，缺氧，酸中毒，大面積肺栓塞，

心室壁破裂.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3

)

脈

搏

：A.節(jié)律異常·

間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病?！っ}搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”:心

律完全不規(guī)則，心率快慢不一、

心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖

顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察·

3)脈搏：B.強(qiáng)弱異?！ず槊}：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。

·細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全·

交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。·奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察·脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端

按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏

30秒乘以2?！と舭l(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，

另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)

出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4)血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg,舒張壓

60-90mmHg,

脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg,

下肢>上肢

20—40mmHg。測量時袖帶寬

度要合

適，太

窄測得

數(shù)偏高，

太寬測

得數(shù)偏

低。纏

繞過緊

測得數(shù)

偏低，2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP

(CentralVenous

Press):代表右心

房或上下腔靜脈靠近右心房處

的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管

至接近右心房的上腔或下腔靜

脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：5～12cmH?O。中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥·心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。·危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能

監(jiān)測。·快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時入量及速度調(diào)節(jié)?！び欣阼b別低心排綜合征的病因。中心靜脈穿刺置管的用途·危重病人及心血管外科手術(shù)病

人

CVP監(jiān)

測·提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑

·靜脈高營養(yǎng)·長期靜脈輸液或給藥·泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，

測壓管固定在床旁帶有刻度

尺的輸液架上，測(0)點，

相當(dāng)于水平仰臥位時右腋中

線與第四肋交界處，通過水

轉(zhuǎn)動三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時讀數(shù)，與“O”點校正即

為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)

管，即可輸液。.T關(guān)節(jié)CVP

意義·

正常值及臨床意義：·CVP正常值5—12cmH?0。(1)CVP<2--5cmH?0

提示右心房

充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP>15--20cmH?0

提示右心

功能不良或血容量超負(fù)荷?！VP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)

綜合分析，在臨床麻醉和ICU

中，對病人右心功能和血容量

變化的評價有很高的參考價值。CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注

意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管CVP與BP變化的關(guān)系及處理3、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1)頻率異常·

呼吸過快：>24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T

升高

1℃,呼吸頻率增加3-4次/分，

心率增加10次/分。·

呼吸過緩：<12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒

等。3、呼吸系統(tǒng)的觀察2)深度異?！ど疃群粑且环N深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒?！\快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕

死的病人。3、呼吸系統(tǒng)的觀察3)節(jié)律異常·潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。·

間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒

后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)

生。3、呼吸系統(tǒng)的觀察4)聲音異?！はs鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物?！胶粑撼Ｒ娪诨杳?、睡眠呼吸暫停病人3、呼吸系統(tǒng)的觀察·

5)呼吸困難·

吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。·

呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。·混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、

大量胸腔積液。4、體溫的觀察1)體溫過高·發(fā)熱程度的判斷低熱

37.3—38℃

中等熱38.1—39

℃

高

熱

39.1—41

℃超高熱

41

℃以上

及時行降溫處理。4、體溫的觀察2)體溫過低

·

分期輕度32—35

℃中度30—32

C重度

30

℃以下致死溫度：23—25

℃馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1)常見的尿量異?！?/p>

多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。·少尿：24小時尿量少于400ml,或尿量少于17ml,鑒于休克、

發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。·無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測·

2)常見的尿色異?！ぱ颍耗虺氏慈馑娪诩毙阅I炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、

感染等?！ぱt蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等?！つ懠t素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸?！と槊幽颍阂蚰蛑杏辛馨鸵?，尿呈乳白色，見于絲蟲病。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測·

3)氣味·

新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有

爛蘋果味?！?)

酸堿反應(yīng)·

正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5?！?/p>

5)

尿比重·

正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在

1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測常見的排尿異常·尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感

染?！つ蜾罅簦赫T導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測低鉀血癥臨床表現(xiàn)·循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，

表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、

心跳停止·神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/1軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/1腱反射減弱、

反應(yīng)遲鈍、意識障礙，<1mmol/1出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼

吸衰竭2)

臨床表現(xiàn)·

消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘·ECG:T

波降低、Q—T間期延長，嚴(yán)重時T波倒置，U波突出、ST

段下移，P—R間期延長3)治療·處理原發(fā)病因·補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/l)口服補(bǔ)鉀3-6g/d,

中度(<3mmol/1)

及重度(<2mmol/1)

靜脈補(bǔ)充，

首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補(bǔ)充K+13.4

mmol,約提

高0.37mmol/1補(bǔ)鉀注意事項：·補(bǔ)鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀

一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/1應(yīng)

緩慢補(bǔ)鉀?！ぱa(bǔ)鉀速度及濃度：速度不超過

10-20mmol/h;

濃度不超過40-

60mmol/1?！ぷ⒁饽I功能及尿量，腎功能減

退者，補(bǔ)鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補(bǔ)鉀安全。·與低鈣血癥同時存在時，