兒科急性腎功能衰竭的診療常規(guī)

兒科急性腎功能衰竭的診療常規(guī)

急性腎功能衰竭是指腎臟排出水分及清除新陳代謝廢

物的能力突然下降以致不能維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。少尿或

無尿以及氮質(zhì)血癥是急性腎功能衰竭的兩個(gè)主要特征。正常

嬰幼兒平均每小時(shí)尿不少于0.5ml/kg,兒童不應(yīng)少于

若以體表面積算平均每日不少于300ml/m2。少尿、無尿時(shí)

機(jī)體的新陳代謝產(chǎn)物不能排出體外，積聚體內(nèi)而產(chǎn)生尿毒癥。

由于代謝廢物種類復(fù)雜，一般以血中尿素氮(BUN)的濃度

作為代謝產(chǎn)物濃度的反映。當(dāng)患兒尿量＜0.5ml/(kg,h)

或血中尿素氮顯著高于正常值時(shí)，即可認(rèn)為有腎功能衰竭。

但少數(shù)患兒，尤其是慢性腎功能衰竭患兒尿量并不顯著減少,

但有尿素氮明顯增加也是腎功能衰竭。廣義而言，腎功能衰

竭可分為腎前性、腎性、腎后性三類。腎前性主要由于各種

原因引起的有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致腎血流量急劇降低所致

腎功能損害，腎臟本身無器質(zhì)性病變。若及時(shí)糾正有效血容

量的不足，使腎血流灌注改善，則可使腎功能得以改善。但

若休克嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間較長，則可以導(dǎo)致腎臟的器質(zhì)性損害

——急性腎小管壞死。故腎前性腎功能衰竭的處理應(yīng)著眼于

迅速改善循環(huán)衰竭。腎后性腎功能衰竭是指各種原因引起的

急性尿路梗阻所致的腎功能損害，若及時(shí)解除梗阻，則腎功

能可能很快恢復(fù)。腎性腎功能衰竭是腎實(shí)質(zhì)病變所致的腎功

能損害，如急進(jìn)性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、腎血管性

疾病、重癥腎盂腎炎、嚴(yán)重的急性間質(zhì)性腎炎、慢性腎臟疾

病的急性發(fā)作和急性腎小管壞死等，其中以急性腎小管壞死

最常見，也最具特征性。

一、病因

1.腎前性常見原因有嘔吐、腹瀉所致嚴(yán)重脫水、大出血、

大面積燒傷、大手術(shù)、低血容量休克和腎病綜合征，起病或

復(fù)發(fā)時(shí)低血容量等。

3.腎后性常見原因有：先天性輸尿管-腎孟連接部阻塞

（狹窄、束帶和異常血管）、先天性輸尿管-膀胱阻塞、輸尿

管囊腫、結(jié)石、血塊、后尿道瓣膜、尿道囊腫、尿道損傷和

異物、尿道或尿道口狹窄。

二、臨床表現(xiàn)

急性腎功能衰竭是一組綜合征，可由許多不同疾病引起。

休克、心跳驟停、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、溶血、中毒、燒傷、

大手術(shù)等是最常見的引起腎功能衰竭的原發(fā)病。因此，急性

腎功能衰竭最突出的表現(xiàn)也就是其原發(fā)病本身的表現(xiàn)。少尿

或無尿是腎功能衰竭最具有特征性的表現(xiàn)之一。在上述疾病

過程中，應(yīng)精確地記錄每小時(shí)的出入量，一旦尿量突然減少

而未發(fā)現(xiàn)其他原因時(shí)，就應(yīng)想到可能是腎功能衰竭的最早表

現(xiàn)。當(dāng)腎功能衰竭持續(xù)一段時(shí)間以后，就會(huì)出現(xiàn)一系列的代

謝紊亂。

1.氮質(zhì)血癥是急性腎功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。腎功能

衰竭時(shí)，代謝產(chǎn)物排泄障礙，特別是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物不能

排出體外，存留在體內(nèi)產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。表現(xiàn)為惡心、厭食、

嘔吐、乏力等非特異性癥狀及血尿素氮及肌酎升高，慢性腎

功能衰竭所致的氮質(zhì)血癥常伴有骨髓抑制，引起貧血。

2.電解質(zhì)紊亂也是急性腎功能衰竭的主要表現(xiàn)。低鈉血

癥、高鉀血癥、酸中毒是急性腎功能衰竭的最危險(xiǎn)的臨床表

現(xiàn)，也是致死的主要原因。

(1)腎功能衰竭時(shí)的低鈉血癥是由于水潴留所造成的

稀釋性低血鈉。正常血清鈉在135?145mmol/L之間,血鈉

V130mmol/L時(shí)，就可出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、厭食等癥狀，

當(dāng)血鈉V120mmol/L時(shí)就可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至

驚厥。

(2)腎功能衰竭時(shí)最為危險(xiǎn)的電解質(zhì)紊亂是高鉀血癥。

正常血清鉀在4.5?5.5mmol/L范圍，當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)

即為高鉀血癥。細(xì)胞外液的鉀離子濃度平均為4.4mmol/L,

而細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度平均為135mmol/Lo細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子

濃度梯度對維持心臟的傳導(dǎo)功能及心肌細(xì)胞的電勢差的產(chǎn)

生有著極其重要的作用。正常心肌細(xì)胞有90mV的膜電位，

該電位取決于心肌細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子濃度梯度，細(xì)胞外鉀離

子濃度升高時(shí)，心肌細(xì)胞的膜靜息電位就會(huì)降低，從而影響

了心肌的收縮及傳導(dǎo)功能。顯著的高血鉀可致心律失常，甚

至心室停搏。

3.酸中毒正常兒童動(dòng)脈血pH值為7.35?7.45,碳酸氫

鹽濃度為22?26minol/L。當(dāng)代謝性酸中毒發(fā)生時(shí)，機(jī)體通過

加深加快呼吸排出更多的C02以保持HCOz/H2c03比例不變。

當(dāng)酸中毒嚴(yán)重到機(jī)體不能代償時(shí)，動(dòng)脈血pH、碳酸氫鹽濃度、

PaC02都下降。

4.水潴留急性腎功能衰竭時(shí)必定會(huì)發(fā)生水潴留。急性腎

功能衰竭通常不像慢性腎功能衰竭那樣導(dǎo)致疏松部位組織

水腫。急性腎功能衰竭所致的水潴留的主要表現(xiàn)為血容量急

劇增加，血壓升高。嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為急性肺水腫，肺水腫的

最早表現(xiàn)常是呼吸頻率增加，平臥時(shí)加重。進(jìn)一步發(fā)展時(shí),

出現(xiàn)呼吸急促、口周發(fā)給、肺底出現(xiàn)細(xì)小水泡音，心動(dòng)過速

甚至奔馬律。X線片上可見到兩肺紋理顯著增加、兩肺門陰

影對稱性增濃，典型的可呈現(xiàn)蝴蝶樣陰影。

5.貧血及出血傾向急性腎功能衰竭患兒常發(fā)生貧血及

出血傾向，有時(shí)甚至可見于疾病早期，它的確切發(fā)生機(jī)制尚

未十分清楚，常與腎功能衰竭有關(guān)，而與DIC無關(guān)。皮膚可

出現(xiàn)瘀斑，與血管脆性增加、血小板減少或功能障礙有關(guān)。

20%?40%的腎功能衰竭患兒伴有胃腸出血，其原因除與凝血

障礙有關(guān)外，糜爛性胃炎及潰瘍也是常見原因。引起急性腎

功能衰竭的原發(fā)病，如大手術(shù)、嚴(yán)重外傷、顱腦損傷、大面

積燒傷等都處于應(yīng)激狀態(tài)之下，胃酸分泌明顯增多，胃黏膜

出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，這也是常見的消化道出血的原因。

6.感染35%?40%的急性腎功能衰竭患兒可能發(fā)生感染。

感染的常見部位多在肺、尿路、腹膜腔、靜脈導(dǎo)管或其他部

位的傷口，易感因素包括皮膚黏膜的完整性受損，創(chuàng)傷性檢

查、導(dǎo)管留置及預(yù)防性使用抗生素等。無合并癥的急性腎功

能衰竭一般可分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期三個(gè)階段。少尿

期一般經(jīng)歷1?2周，極少數(shù)歷時(shí)3?4周轉(zhuǎn)為多尿期。多尿

期臨床上有兩種類型，一種為利尿逐漸出現(xiàn)，尿量逐日增加;

另一種為利尿現(xiàn)象突然出現(xiàn)。多尿期尿量有時(shí)可達(dá)1000?

2000ml,甚至3000?4000ml,這是腎小管上皮再生、腎皮質(zhì)

水腫消退的表現(xiàn)。此期內(nèi)腎小管的濃縮、分泌功能尚未完全

恢復(fù)、血內(nèi)BUN及肌酎甚至血鉀都未能迅速下降，故仍需仔

細(xì)監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。

三、診斷

1.少尿是確診急性腎功能衰竭的關(guān)鍵。對于有上述嚴(yán)重

疾病的患兒，應(yīng)系統(tǒng)地監(jiān)測動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓(或肺動(dòng)

脈楔壓)并精確地記錄出入量。若患兒循環(huán)已經(jīng)穩(wěn)定而尿量

仍低于0.5ml/(kg?h),則提示患兒可能已經(jīng)發(fā)生急性腎功

能衰竭。

2.血尿素氮及肌酊值對確診腎功能衰竭、估計(jì)其嚴(yán)重程

度及預(yù)后極有價(jià)值，不過尿素氮及肌酎常在少尿或無尿持續(xù)

一段時(shí)間以后才升高，因此對于早期診斷并無很大幫助。

3.高血鉀是急性腎功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。與尿素氮

一樣，常在少尿或無尿持續(xù)一段時(shí)間之后才出現(xiàn)，而且它常

受很多治療藥物，如葡萄糖、胰島素、陽離子交換樹脂等的

影響。因此，如有高血鉀存在，對診斷腎功能衰竭、判斷其

嚴(yán)重程度、預(yù)后以及指導(dǎo)治療都有重要意義。但如血鉀正常,

并不能排除腎功能衰竭。

4.對于有少尿及氮質(zhì)血癥的患兒，要進(jìn)一步確定少尿及

氮質(zhì)血癥的原因，確定是腎前性、腎性或腎后性腎功能衰竭。

這一點(diǎn)十分重要，因?yàn)槿叩奶幚矸结樖歉鞑幌嗤摹?/p>

5.對疑有腎功能衰竭而一時(shí)又未能肯定為腎前性或腎

性腎功能衰竭的患兒，如有條件應(yīng)插入中心靜脈導(dǎo)管以測定

中心靜脈壓。如無條件測中心靜脈壓而患兒又無容量負(fù)荷過

重的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先給予20ml/kg的生理鹽水以觀察患兒反應(yīng)。

如對液體治療無反應(yīng)，尿量不增加則可給予一次吠塞米靜脈

注射，劑量為lmg/kg；0.5h后如仍無尿,則可將吠塞米劑

量增加至10mg/kg。但要密切觀察哄塞米的耳毒性。吠塞米

可直接作用或通過前列腺素中介作用而擴(kuò)張腎皮質(zhì)血管；抑

制近端腎小管對鈉的再吸收而使尿量增加。與此同時(shí)，它又

可減輕腎小管的阻塞。在腎功能衰竭時(shí)氯的再吸收減少，導(dǎo)

致在致密斑處氯濃度升高，可通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)的

作用而使入球動(dòng)脈收縮。高濃度的吠塞米作用于致密斑時(shí),

可抑制這些反饋機(jī)制而擴(kuò)張血管。這就是在急性腎功能衰竭

時(shí)需要使用大劑量吠塞米的原因。腎實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致腎功能衰

竭時(shí)，大劑量吠塞米可縮短少尿期，減少透析次數(shù)腎功能衰

竭時(shí)需給予大劑量吠塞米的其他原因包括：①在腎血管收縮、

腎小球?yàn)V過率降低時(shí)，吠塞米流經(jīng)腎小管量非常少；②吠塞

米的結(jié)合部位為有機(jī)酸的競爭性結(jié)合，因而抑制了唉塞米與

腎小管的作用部位的結(jié)合。

在給予大劑量吠塞米治療的同時(shí)，可按0.5?3ug/

(kg-min)靜脈滴入多巴胺。多巴胺是一種內(nèi)源性兒茶酚

胺，當(dāng)給藥速度為0.5?3Pg/(kg,min)時(shí)，它主要作用

于多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率，

同時(shí)增加尿鈉的排出，而對全身血管無影響，此劑量稱為腎

劑量，廣泛用于增加急性腎功能衰竭患兒的尿量或減少少尿

患兒向無尿性腎功能衰竭進(jìn)展。在急性腎功能衰竭的處理中,

除腎劑量多巴胺外，任何血管收縮藥都可能有損于腎臟的血

流供應(yīng)，因而避免使用。

如患兒對液體治療無反應(yīng)可給予一劑20%的甘露醇

(0.5g/kg)以鑒別腎前性或腎性無尿。如為腎前性無尿，

則患兒至少應(yīng)在lh內(nèi)有0.5ml/kg的尿排出。不過，如果患

兒有早期心力衰竭或未發(fā)現(xiàn)的容量負(fù)荷過重，其危險(xiǎn)是非常

大的。因此，臨床上應(yīng)對患兒的癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)的評估

后再?zèng)Q定是否作甘露醇試驗(yàn)。

如果經(jīng)上述處理后尿量仍不增加或尿量雖然增加但BUN

及肌酎仍不斷增加，就可以確定患兒已有實(shí)質(zhì)性腎功能衰竭

而按照急性腎功能衰竭進(jìn)行系統(tǒng)的治療。

在無脫水和失血病例不應(yīng)使用補(bǔ)液或甘露醇試驗(yàn)，否則

可致血容量急劇擴(kuò)張，引起高血壓、肺水腫、心力衰竭、腦

水腫。

四、腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)兒科制訂小兒急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.診斷依據(jù)

（1）尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量V250ml/m2）

或無尿（每日尿量＜50ml/m2）。

（2）氮質(zhì)血癥：血清肌酉干（Scr）＞176umol/L^血尿

素氮（BUN）＞15mmol//L,或每日Scr增加＞44口mol/L或

BUN增加＞3.57mmol/L,有條件時(shí)測腎小球?yàn)V過率（如內(nèi)生

性肌酎清除率）Scr常V30ml/（min,1.73m2）。

（3）常有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，無尿量減少

者為非少尿型急性腎功能衰竭。

2.臨床分期

（1）少尿期：少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，水過多（體

重增加、水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫），電解質(zhì)紊亂（如

高鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥，少數(shù)呈現(xiàn)低鉀

血癥），代謝性酸中毒，并可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼

吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

(2)利尿期：尿量逐漸或階段性急劇增多(每日＞

250ml/m2),水腫有所減輕，但早期氮質(zhì)血癥未消失，甚至

可能繼續(xù)輕度升高，可伴有水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

(3)恢復(fù)期：氮質(zhì)血癥基本恢復(fù)，貧血改善，而腎小

管的濃縮功能恢復(fù)緩慢，約需數(shù)月之久。

3.新生兒急性腎功能衰竭診斷依據(jù)

(1)出生后48h無排尿或出生后少尿(每小時(shí)Vlml/kg)

或無尿(每小時(shí)VO.5ml/kg)。

(2)氮質(zhì)血癥，Scr88?142umol/L,BUN27.5mmol/L,

或Scr每日增加＞44〃mol/L,BUN增加＞3.57mmol/Lo

(3)伴有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、驚厥、

拒奶、吐奶等表現(xiàn)；若無尿量減少者，則診斷為非少尿性急

性腎功能衰竭。原發(fā)病癥狀有時(shí)可以相當(dāng)突出，如休克、中

毒、外傷或敗血癥等，遮蓋了急性腎功能衰竭癥狀。新生兒

和嬰幼兒，由于觀察尿量困難，易致漏診或誤診。故臨床上

對凡有可能發(fā)生急性腎功能衰竭的疾病必須密切觀察尿量

和監(jiān)測血、尿液生化指標(biāo)。一般兒科少尿標(biāo)準(zhǔn)為每日尿量V

250ml/m2,無尿，VSOml/n?。但在一些緊急情況，如大

出血、大手術(shù)后、短期內(nèi)體液大量丟失等，在ICU搶救、觀

察過程中，尿量應(yīng)以每小時(shí)計(jì)，尿量每小時(shí)VO.5ml/kg,就

要按急性腎功能衰竭處理。

五、治療

可先試用吠塞米2mg/kg,4mg/min靜脈滴注，無效改用

10mg/kg,若仍無效則不用。擴(kuò)張血管藥，如小劑量多巴胺

每分鐘1?3pg/kg,持續(xù)靜脈滴注，加吠塞米1?5mg/kg每

6?8h靜脈注射1次，可使部分腎功能衰竭由少尿性轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

非少尿性，但必須早期使用。近年來認(rèn)為吠塞米持續(xù)靜脈滴

注利尿效果優(yōu)于大劑量一次靜脈注射。

(一)液體量的處理

液體容量負(fù)荷過重是急性腎功能衰竭患兒最危險(xiǎn)的問

題之一，因此，維持液體的出入平衡也就是處理少尿或無尿

患兒的最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。如果患兒每日液體入量超過顯性及不

顯性失水的總和，將會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷過重甚至發(fā)生心力衰竭

和肺水腫。無發(fā)熱患兒的不顯性失水量約為15ml/(kg?d),

或300ml/(m2?d)。處于高分解狀態(tài)的患兒由于內(nèi)生水量

增加，因而所需補(bǔ)給液體量應(yīng)相應(yīng)減少，發(fā)熱所需的液體量

則應(yīng)相應(yīng)增加。正確的補(bǔ)液量應(yīng)是：補(bǔ)液量二尿量+顯性失水

+不顯性失水一內(nèi)生水。

對于血壓穩(wěn)定、血容量充足的患兒的輸液量應(yīng)為前1天

的尿量、大便量、嘔吐量、引流量、出血量的總和加上不顯

性失水量。在無胃腸道損失的情況下所補(bǔ)液體應(yīng)當(dāng)是無鈉的。

胃腸引流液應(yīng)補(bǔ)以1/2的生理鹽水，尿液應(yīng)補(bǔ)以1/4的生理

鹽水，其余補(bǔ)充無鹽溶液。應(yīng)根據(jù)出入量、電解質(zhì)濃度的變

化及體重不斷調(diào)整液體進(jìn)入量及輸液速度。每日體重減輕

0.5%?1%表示液體控制滿意，體重不減甚或增加，表示有液

體潴留。

（二）低鈉血癥

在低鈉血癥發(fā)生時(shí)，首先應(yīng)嚴(yán)格限制水的進(jìn)入量。液體

應(yīng)在15ml/（kg,d）或300ml/（m2,d）以下。當(dāng)血鈉V

130mmol/L,而無容量負(fù)荷過重時(shí)，應(yīng)給3%鹽水或5%的碳酸

氫鈉溶液。其劑量為:補(bǔ)充鈉（mmol）=（130—血鈉值）X

0.3X體重，補(bǔ)充時(shí)應(yīng)以10%的氯化鈉溶液，通過中心靜脈補(bǔ)

給。當(dāng)血鈉V120mmol/L或患兒發(fā)生驚厥時(shí)，就應(yīng)立即進(jìn)行

透析。

（三）高血鉀

高血鉀的處理可以從四個(gè)方面進(jìn)行：①使用拮抗鉀離子

電生理效應(yīng)的藥物；②促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；③減少鉀

負(fù)荷；④將鉀離子排出體外。

1.離子交換樹脂（硫酸多聚乙烯鈉）離子交換樹脂是在

缺乏透析條件下將鉀離子排出體外的唯一藥物。離子交換樹

脂在腸道通過時(shí)，其分子中的離子可與血中的鉀離子進(jìn)行交

換，使鉀離子從腸道排出。山梨醇可引起緩瀉，當(dāng)它與離子

交換樹脂聯(lián)合口服時(shí)，可因其致瀉作用而排出更多的鉀離子。

而且，山梨醇的致瀉作用還可防止離子交換樹脂在腸道濃縮

造成的腸梗阻。以lg/kg的離子交換樹脂溶于70%的山梨醇

溶液中口服可使血清鉀濃度降低大約lmmol/L左右。臨床上

用lg/kg加入70%的山梨醇溶液20nli口服，每6hl次直至血

鉀下降至正?；蚰蛄块_始增多為止。離子交換樹脂通過鈉-

鉀交換而起作用，當(dāng)重復(fù)進(jìn)行鈉-鉀交換時(shí)可導(dǎo)致鈉潴留及

血容量增加。

2.葡萄糖酸鈣或氯化鈣鈣離子可拮抗鉀離子的生理效

應(yīng)，直接地穩(wěn)定心肌的傳導(dǎo)功能，從而減少了高血鉀引起的

心律紊亂。10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg或3%氯化鈣0.5ml/kg

緩慢靜脈推注或加入到輸入液體中滴注可暫時(shí)地、部分地對

抗鉀離子所致的傳導(dǎo)阻滯及心律失常。

3.碳酸氫鈉鈉離子和鈣離子有相似的拮抗鉀離子的電

生理作用。碳酸氫鈉可使血pH值提高，從而使鉀離子向細(xì)

胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。每次用1?2mmol/kg的碳酸氫鈉溶液（相當(dāng)于5%

碳酸氫鈉1.67~3.4ml/kg）,加入輸液內(nèi)滴入也可暫時(shí)地對

抗鉀離子所致的心律失常。

4.胰島素-葡萄糖溶液胰島素加葡萄糖可使葡萄糖轉(zhuǎn)化

為糖原而貯存于細(xì)胞內(nèi)，這個(gè)過程能將一部分鉀帶進(jìn)細(xì)胞內(nèi)

從而降低血清鉀；一般以每4g葡萄糖加入1U的胰島素。

在急性腎功能衰竭時(shí)，和高血鉀相伴隨的電解質(zhì)紊亂還

有低血鈉和低血鈣。高鉀血癥的處理也需要鈉離子和鈣離子,

這往往需要同時(shí)使用多種溶液從而有可能導(dǎo)致液體負(fù)荷過

重。為了有效、穩(wěn)妥地處理高血鉀、低血鈉、低血鈣及酸中

毒而又不增加液體負(fù)荷，可將25%葡萄糖溶液400ml+胰島素

25U+10%葡萄糖酸鈣10ml+5%碳酸氫鈉溶液50ml作為鉀中毒

的治療措施。

由于葡萄糖酸鈣與碳酸氫鈉溶液混合后可發(fā)生沉淀，故

應(yīng)將鈣鹽單獨(dú)輸入。

上述這些治療措施都是暫時(shí)性的，因?yàn)樗鼈儾⑽磳⑩涬x

子從體內(nèi)清除，只是爭得了寶貴的時(shí)間，等待腎小管的再生

和腎功能的恢復(fù)，或者采取其他更有效的治療措施。

(四)代謝性酸中毒

盡早恢復(fù)組織的血液灌注，改善患兒的營養(yǎng)狀態(tài)從而降

低組織代謝，清除感染病灶及正確合理地使用抗菌藥物都是

糾正代謝性酸中毒的重要措施。堿性藥物是糾正代謝性酸中

毒的重要手段之一，但在無尿情況下所能供給的液體量非常

有限，因此很難依靠堿性藥物來充分糾正代謝性酸中毒。理

論上補(bǔ)充堿性藥物的劑量可按如下公式計(jì)算：

所需的碳酸氫鈉(mmol);BEX0.3義體重

或：所需的碳酸氫鈉(mmol)=[22-標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(mmol)]

X0.3X體重

將上述計(jì)算值乘以1.67,即是5%的碳酸氫鈉的毫升數(shù)。

將其緩慢靜脈滴注，然后復(fù)查血?dú)庠僮鳑Q定看是否進(jìn)一步補(bǔ)

充。迅速糾正酸中毒可使血中游離鈣下降而誘發(fā)驚厥；糾正

酸中毒過度還可造成氧合血紅蛋白離解曲線左移，加劇低氧

血癥。此外，血及腦組織的pH值變化過快也可能誘發(fā)驚厥

及其他腦功能障礙。

當(dāng)動(dòng)脈血pH值V7.20或血標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度V

12mme)1/L時(shí)，無尿患兒就很難依靠補(bǔ)充碳酸氫鹽來糾正酸中

毒，此時(shí)最好的辦法是考慮透析療法。

(五)高血壓

急性腎功能衰竭時(shí)，常由于血容量負(fù)荷過重及腎素-血

管緊張素分泌過多而產(chǎn)生高血壓。當(dāng)血壓超過腦血流自動(dòng)調(diào)

節(jié)的極限時(shí)，將會(huì)發(fā)生腦水腫及高血壓腦病。

1.限制水分的攝入在急性腎功能衰竭時(shí)可通過嚴(yán)格控

制水分?jǐn)z入而控制血壓。吠塞米有助于減輕水負(fù)荷而有助于

控制血壓。如患兒已進(jìn)入實(shí)質(zhì)性腎功能衰竭階段，應(yīng)避免使

用甘露醇以免血容量進(jìn)一步增加。

2.硝普鈉硝普鈉是最強(qiáng)力、迅速的降血壓藥，它直接擴(kuò)

張小動(dòng)脈、小靜脈平滑肌而使血壓下降。靜脈滴注時(shí)幾乎立

即起作用，而滴注停止時(shí)其作用即終止。雖然硝普鈉的血管

擴(kuò)張作用能使血管阻力及血壓降低、心動(dòng)過速，但對于有心

力衰竭的患兒，減輕前負(fù)荷所帶來的心搏出量增加幾乎可以

完全代償其血管擴(kuò)張作用，而不致影響組織供血。一般使用

量為0.5?8Rg/(kg?min),可將12.5mg硝普鈉加入250ml

葡萄糖或生理鹽水中配成50ug/ml的溶液。輸注時(shí)最初階

段應(yīng)每5-lOmin測血壓1次，并根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速

度，待血壓穩(wěn)定在滿意的數(shù)值時(shí)，可每15?20min測血壓1

次。并維持該輸液速度不變，最好用輸液泵精確地輸入。腎

功能衰竭時(shí)使用劑量并不需要減少，硝普鈉的毒性作用除了

血壓過度下降外，尚有惡心、嗜睡、皮膚紫色花斑、耳鳴及

易激動(dòng)。

3.卡托普利卡托普利是一種新型、口服抗高血壓制劑，

對兒童甚至新生兒都是安全的。它是血管緊張素酶抑制藥，

通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而減少血管緊張素I向血管緊張

素n轉(zhuǎn)變；從而使腎血管及全身血管擴(kuò)張，腎血流改善。它

還可以間接的抑制醛固酮的分泌而使水鈉潴留減輕，血管內(nèi)

容量減少。其血管擴(kuò)張作用可使心臟的前后負(fù)荷減輕；心搏

出量增加從而改善腎血流。劑量為0.5?lmg/kg,對肌酎清

除率正常的兒童，其最大劑量可達(dá)6mg/(kg-d)。常見的不

良反應(yīng)包括：①白細(xì)胞減少(8%),最常見于使用免疫抑制

劑及自身免疫性疾病的患兒；②高鉀血癥，可能是由于醛固

酮分泌減少所致，同時(shí)使用利尿劑可減輕其保鉀作用；③蛋

白尿(1.2%),但很少因此而停藥；④味覺障礙，約見于6%

的成人而少見于兒童；⑤皮疹，可多達(dá)10%；⑥在原有血流

受損的患兒(如腎動(dòng)脈狹窄)可使腎功能惡化。

4.人工透析如果經(jīng)過多種藥物治療仍未能控制血壓，就

應(yīng)考慮人工透析。血透或血液濾過對清除液體效果確切而迅

速，但對于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，則以腹膜透析較為安

全。

（六）貧血及消化道出血

不管什么原因引起的貧血都必須糾正，有凝血障礙的患

兒可輸少量全血、血小板并給予維生素K糾正，同時(shí)還要尋

找引起貧血的原因，如感染、肝功能障礙、DIC等。對于有

胃腸出血的患兒應(yīng)給非鎂抗酸藥，如氫氧化鋁以中和胃酸,

使胃內(nèi)容物pH值＞5,同時(shí)每8小時(shí)給予5mg/kg西咪替丁

或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉嘎靜脈注射。

（七）感染的處理

對無感染跡象的急性腎功能衰竭患兒不應(yīng)預(yù)防性使用

抗生素，否則易導(dǎo)致雙重感染及耐藥感染。然而，當(dāng)患兒有

發(fā)熱，白細(xì)胞升高，血、尿、腹水或其他引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽

性時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予抗生素?？股貞?yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及血培養(yǎng)

結(jié)果作選擇依據(jù)，盡可能選用腎毒性小的藥物以免造成或加

重腎臟損害。在腎功能衰竭時(shí)應(yīng)調(diào)整抗生素的劑量或給藥間

隔，給藥間隔可用血肌酎濃度（Uumol/L）乘以8或9（h）。

或給藥劑量等于正常劑量除以服酎毫克數(shù)。

（A）腎功能衰竭時(shí)營養(yǎng)供給

腎功能衰竭最重要的合并癥之一是嚴(yán)重的分解代謝造

成的負(fù)氮平衡。然而由于腎功能衰竭患兒的液體進(jìn)入量受到

極大的限制，絕大多數(shù)患兒得不到足夠的熱卡及蛋白質(zhì)，甚

至很難向患兒提供基礎(chǔ)代謝所需要的能量。因此，腎功能衰

竭時(shí)的營養(yǎng)處理是控制腎功能衰竭的一個(gè)重要組成部分。其

基本目標(biāo)如下。

1.控制水電解質(zhì)的攝入量，以防容量負(fù)荷過重及電解質(zhì)

紊亂

2.提供足夠的熱卡，以便在限制蛋白質(zhì)的前提下防止蛋

白消耗及因而產(chǎn)生的氮質(zhì)血癥、酸中毒及高血鉀。按以往的

觀念，在腎功能衰竭時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白攝入量，但目前越來

越多的資料表明，用糖、蛋白質(zhì)、脂肪提供充分的熱卡以節(jié)

約內(nèi)源性蛋白質(zhì)的崩解可有效地減輕尿素氮、肌酊、鉀的血

濃度，從而減少透析的頻度和必要性。

腎功能衰竭患兒常因厭食.惡心、嘔吐而難以進(jìn)食；腹

膜透析時(shí)患兒也因腹壓增加而不能耐受飲食，周圍靜脈供給

營養(yǎng)只能以10%葡萄糖、6%?8%的氨基酸及10%?20%的乳化

脂肪來提供。如前所述，由于液量的限制，常不能向腎功能

衰竭患兒提供足夠的熱卡以防蛋白分解。如果估計(jì)病情能在

較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，而患兒又無發(fā)熱、嚴(yán)重創(chuàng)傷等高分解代謝

狀況，則在短期內(nèi)（例如1周內(nèi)）可行周圍靜脈營養(yǎng)以提供

必要的熱卡、必需氨基酸和維生素。周圍靜脈營養(yǎng)可避免中

心靜脈營養(yǎng)帶來的導(dǎo)管相關(guān)敗血癥。但如患兒有高熱、嚴(yán)重

創(chuàng)傷、大面積燒傷等高分解狀態(tài)而需增加熱卡時(shí)，則可插入

中心靜脈導(dǎo)管給予高濃度的葡萄糖（50%）、必需氨基酸、乳

化脂肪、無機(jī)鹽及維生素。對輸高滲葡萄糖后血糖過高者可

根據(jù)血糖及尿糖加入胰島素，其用量變動(dòng)于每4?8g葡萄糖

加入1U胰島素。正常兒童對葡萄糖的利用速度為6?8mg/

(kgmin)或0.4?0.5g/(kg41),最大不超過12mg/(kgmin)

或0.7g/(kg-h)。輸高滲葡萄糖時(shí)應(yīng)考慮兒童