1例鎖骨下靜脈穿置管及護(hù)理

1例鎖骨下靜脈穿置管及護(hù)理一、疾病概述鎖骨下靜脈穿置管是一種臨床常用的血管通路建立技術(shù)。鎖骨下靜脈是上肢靜脈回流的主要通道之一，它位于鎖骨下方，與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈穿置管主要用于需要長(zhǎng)期靜脈輸液、輸注刺激性藥物（如化療藥物）、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等情況的患者。這種技術(shù)能夠提供穩(wěn)定的靜脈通路，減少外周靜脈反復(fù)穿刺的痛苦，同時(shí)也能滿(mǎn)足一些特殊治療的需求。但由于鎖骨下靜脈周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，附近有重要的血管、神經(jīng)和胸膜等結(jié)構(gòu)，因此穿置管操作具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.治療需求（1）對(duì)于一些患有慢性疾病需要長(zhǎng)期輸液治療的患者，如腫瘤患者進(jìn)行化療，由于化療藥物對(duì)血管刺激性較大，外周靜脈難以長(zhǎng)時(shí)間耐受，因此需要建立中心靜脈通路，鎖骨下靜脈穿置管是較好的選擇。其機(jī)制在于鎖骨下靜脈管徑較粗，血流速度快，能夠快速稀釋藥物，減少藥物對(duì)血管壁的刺激。（2）在重癥患者中，如嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、感染等患者，可能需要全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。這些患者胃腸道功能受損，無(wú)法通過(guò)正常的飲食途徑獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而通過(guò)鎖骨下靜脈穿置管可以將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接輸注到中心靜脈，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。這是因?yàn)橹行撵o脈能夠容納高濃度、高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液，且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠迅速分布到全身。2.監(jiān)測(cè)需求（1）在某些心血管疾病、休克等危重癥患者的治療中，需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓來(lái)評(píng)估患者的血容量狀態(tài)和心功能。鎖骨下靜脈穿置管可以方便地連接壓力監(jiān)測(cè)裝置，準(zhǔn)確測(cè)量中心靜脈壓。其原理是中心靜脈壓反映了右心房及胸腔內(nèi)大靜脈的壓力，通過(guò)測(cè)量可以間接了解患者的循環(huán)功能狀態(tài)，為臨床治療提供重要依據(jù)。三、臨床表現(xiàn)1.穿刺部位局部表現(xiàn)（1）正常情況下，穿刺后局部皮膚無(wú)紅腫、疼痛。若發(fā)生感染，穿刺點(diǎn)周?chē)つw可出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、壓痛，嚴(yán)重時(shí)可伴有膿性分泌物。這是由于細(xì)菌入侵穿刺部位，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞聚集，釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張、充血，組織液滲出增多，從而出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀。（2）若穿刺過(guò)程中損傷血管壁，可能會(huì)出現(xiàn)局部血腫。表現(xiàn)為穿刺部位腫脹、青紫，觸診時(shí)有疼痛感。這是因?yàn)檠鼙谄茡p后，血液滲出到血管外組織間隙，形成血腫。2.全身表現(xiàn)（1）如果發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀。發(fā)熱可能為低熱或高熱，體溫波動(dòng)不定。這是由于細(xì)菌或其他病原體進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)全身性的免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)釋放內(nèi)源性致熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫升高。（2）當(dāng)導(dǎo)管堵塞時(shí)，可能會(huì)影響輸液速度或?qū)е螺斠簾o(wú)法進(jìn)行。如果是血栓形成導(dǎo)致的堵塞，嚴(yán)重時(shí)可能引起肺栓塞等并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀。這是因?yàn)檠撀潆S血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，堵塞肺動(dòng)脈分支，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙。四、治療要點(diǎn)1.穿刺操作要點(diǎn)（1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者需取合適體位，一般為去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩部稍墊高，以充分暴露鎖骨下靜脈。同時(shí)，要對(duì)穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒，范圍應(yīng)包括鎖骨下區(qū)及周?chē)つw。準(zhǔn)備好穿刺所需的器械，如穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等，并確保器械的無(wú)菌狀態(tài)。（2）穿刺過(guò)程：穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處下方1-2cm處。采用局部麻醉后，穿刺針與皮膚呈30°-45°角進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)方向。在穿刺過(guò)程中，要密切觀察回血情況，一旦有暗紅色血液回流，表明穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈。然后，通過(guò)穿刺針置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管至合適深度。操作過(guò)程中要注意避免損傷周?chē)难?、神?jīng)和胸膜等結(jié)構(gòu)。（3）術(shù)后固定：導(dǎo)管置入后，要妥善固定，防止導(dǎo)管移位或脫出。一般采用縫線(xiàn)將導(dǎo)管固定在皮膚上，并覆蓋無(wú)菌敷料。2.并發(fā)癥治療（1）對(duì)于穿刺部位感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部處理，如更換敷料、局部使用抗生素軟膏等。如果感染嚴(yán)重，可能需要拔除導(dǎo)管，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行全身治療。（2）如果出現(xiàn)局部血腫，較小的血腫可采用局部冷敷，以減少出血和腫脹。較大的血腫可能需要進(jìn)行穿刺抽吸或切開(kāi)引流。（3）在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的情況下，首先要拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行血液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。然后根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，治療療程一般較長(zhǎng)，以確保徹底清除感染病原體。（4）當(dāng)導(dǎo)管堵塞時(shí)，如果是血栓形成引起的，可嘗試使用尿激酶等溶栓藥物進(jìn)行溶栓治療。若溶栓失敗，則需要拔除導(dǎo)管。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血常規(guī)（1）在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常會(huì)升高，以中性粒細(xì)胞升高為主。這是機(jī)體對(duì)感染的一種免疫反應(yīng)，骨髓中的造血干細(xì)胞在炎癥因子的刺激下，加速生成中性粒細(xì)胞，并釋放到外周血中，以對(duì)抗病原體。（2）若患者因穿刺過(guò)程中失血較多（如形成較大血腫），可能會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白降低的情況，反映了血液的丟失量。2.血培養(yǎng)（1）在懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，血培養(yǎng)是重要的檢查手段。如果血培養(yǎng)陽(yáng)性，可明確病原體種類(lèi)，為選用敏感抗生素提供依據(jù)。一般需要同時(shí)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)采集血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，以提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性。（2）不同的病原體在血培養(yǎng)中的生長(zhǎng)特性有所不同，例如革蘭陽(yáng)性菌可能在較短時(shí)間內(nèi)（1-2天）形成菌落，而革蘭陰性菌和真菌的生長(zhǎng)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間（2-7天）。3.凝血功能檢查（1）當(dāng)懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，需要進(jìn)行凝血功能檢查。如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)可能會(huì)發(fā)生變化。如果存在血栓形成傾向，纖維蛋白原可能升高，PT和APTT可能縮短。這是因?yàn)樵谘ㄐ纬傻倪^(guò)程中，凝血系統(tǒng)被激活，凝血因子的消耗和生成處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中。六、護(hù)理診斷1.感染的危險(xiǎn)與鎖骨下靜脈穿置管破壞皮膚屏障、導(dǎo)管作為異物存在有關(guān)。導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在體內(nèi)，為細(xì)菌等病原體提供了入侵的途徑，皮膚穿刺點(diǎn)周?chē)募?xì)菌可能沿導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。2.有出血的危險(xiǎn)與穿刺操作損傷血管有關(guān)。穿刺過(guò)程中，穿刺針可能會(huì)刺破血管壁，導(dǎo)致血管出血。尤其是在患者凝血功能異?；蛐g(shù)后不恰當(dāng)活動(dòng)時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。3.潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞與血液回流、藥物沉淀、血栓形成等因素有關(guān)。如果輸液結(jié)束后沒(méi)有及時(shí)封管，血液可能回流到導(dǎo)管內(nèi)形成血栓；某些高濃度、高粘性的藥物在導(dǎo)管內(nèi)沉淀，也可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；此外，患者自身的凝血功能異常也可能促使導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。4.舒適度改變：疼痛與穿刺操作、導(dǎo)管刺激、局部炎癥有關(guān)。穿刺時(shí)的針刺疼痛，以及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物感，還有可能發(fā)生的局部炎癥反應(yīng)都會(huì)給患者帶來(lái)疼痛不適，影響患者的舒適度。七、護(hù)理措施1.置管前護(hù)理（1）患者評(píng)估：全面評(píng)估患者的病情、凝血功能、血管狀況等。了解患者是否有出血性疾病史、是否正在使用抗凝藥物等情況，以確定患者是否適合進(jìn)行鎖骨下靜脈穿置管。同時(shí)，向患者及家屬解釋穿置管的目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的同意。（2）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備齊全并檢查穿刺所需的各種物品，如穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、無(wú)菌敷料、局部麻醉藥等，確保物品的質(zhì)量和無(wú)菌狀態(tài)。2.置管中護(hù)理（1）體位協(xié)助：協(xié)助患者擺放正確的穿刺體位，保證穿刺順利進(jìn)行。在穿刺過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸等，以及患者的面色、表情等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適反應(yīng)。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作：這是防止感染的關(guān)鍵。穿刺人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無(wú)菌手套、口罩、帽子等，對(duì)穿刺部位進(jìn)行徹底消毒，避免在穿刺過(guò)程中發(fā)生污染。3.置管后護(hù)理（1）導(dǎo)管固定與維護(hù)：妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出。定期更換敷料，一般每周更換1-2次，如果敷料出現(xiàn)潮濕、污染等情況，應(yīng)及時(shí)更換。在更換敷料時(shí)，要再次對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液等情況。（2）輸液管理：輸液前要檢查導(dǎo)管是否通暢，連接輸液裝置時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。根據(jù)藥物的性質(zhì)和輸液要求，合理調(diào)節(jié)輸液速度。輸液結(jié)束后，要用肝素鹽水或生理鹽水進(jìn)行封管，防止血液回流到導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。（3）并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺部位疼痛、腫脹等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高，要考慮是否存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)等檢查；若發(fā)現(xiàn)穿刺部位有血腫，要按照血腫的處理原則進(jìn)行護(hù)理。八、案例分析1.現(xiàn)病史患者男性，50歲，因胃癌術(shù)后需要進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持入院?；颊咝g(shù)后胃腸功能尚未恢復(fù)，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，且預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持。患者既往身體健康，無(wú)出血性疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。在入院后的第二天，醫(yī)生決定為患者進(jìn)行鎖骨下靜脈穿置管，以建立穩(wěn)定的靜脈通路進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注。穿刺過(guò)程順利，術(shù)后患者無(wú)明顯不適，開(kāi)始進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注。在置管后的第5天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5°C，伴有輕微寒戰(zhàn)，穿刺部位有輕度壓痛，但無(wú)紅腫及滲液。2.診斷（1）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染待查：根據(jù)患者在鎖骨下靜脈穿置管后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且穿刺部位有壓痛，雖然無(wú)紅腫及滲液，但不能排除導(dǎo)管作為感染源引發(fā)血流感染的可能。（2）胃癌術(shù)后3.治療及護(hù)理（1）治療①首先暫停營(yíng)養(yǎng)液輸注，采集外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)血液標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)。②在血培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)之前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予廣譜抗生素（如頭孢曲松鈉）進(jìn)行抗感染治療。③若血培養(yǎng)結(jié)果明確病原體及藥敏情況后，調(diào)整為敏感抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療。如果確診為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，且感染無(wú)法控制，可能需要拔除導(dǎo)管。（2）護(hù)理①一般護(hù)理：密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化曲線(xiàn)。患者發(fā)熱時(shí)，給予物理降溫，如