耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專(zhuān)家委員會(huì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA）感染的流行，已經(jīng)成為嚴(yán)重的臨床及公共衛(wèi)生問(wèn)題。自1961年首次發(fā)現(xiàn)MRSA以來(lái)［1］，MRSA的分離率逐年增加，已成為醫(yī)院感染重要的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，并且多重耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、中介耐藥以及異質(zhì)性耐藥MRSA細(xì)菌。近年來(lái)，世界各地相繼出現(xiàn)了致病力很強(qiáng)的社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Community-acquiredMRSA，CA-MRSA），并且流行范圍不斷擴(kuò)大。我國(guó)是MRSA感染的流行強(qiáng)度較高地區(qū)，抗菌藥物不規(guī)范使用比較普遍，防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻。因此，《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）》編輯部和《醫(yī)學(xué)參考報(bào)?感染病學(xué)頻道》編輯部組織國(guó)內(nèi)部分專(zhuān)家，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則（見(jiàn)表1）［2］，對(duì)近年來(lái)MRSA的流行病學(xué)、耐藥機(jī)制、新藥研究和臨床治療的最新文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理，經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)反復(fù)討論通過(guò)，最終形成本《共識(shí)》，以期為我國(guó)MRSA感染的防治提供指導(dǎo)。由于我國(guó)不同地區(qū)、不同醫(yī)院和科室內(nèi)的細(xì)菌耐藥和流行情況差距較大，本《共識(shí)》可能不盡適應(yīng)，建議根據(jù)當(dāng)?shù)氐馁Y料進(jìn)行調(diào)整。一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌相關(guān)術(shù)語(yǔ)1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指對(duì)異惡唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐藥的金黃色葡菌球菌株，稱(chēng)之為耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。MRSA對(duì)目前已經(jīng)批準(zhǔn)的所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物有交叉耐藥。2.醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指在接觸醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的人員之間傳播和循環(huán)的MRSA菌株，稱(chēng)之為醫(yī)院獲得性MRSA（Hospital-acquiredMRSA，HA-MRSA）或醫(yī)療保健相關(guān)性MRSA（Health-careassociatedMRSA，HA-MRSA）。HA-MRSA可以出現(xiàn)在醫(yī)院或醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)（醫(yī)院發(fā)病）或出院后發(fā)生在社區(qū)內(nèi)（社區(qū)發(fā)?。?。社區(qū)發(fā)病（Community-onset）：是指具備下列至少一項(xiàng)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素：（1）入院時(shí)存在侵入性設(shè)備；（2）有MRSA定植或感染病史；（3）在陽(yáng)性培養(yǎng)之前12月內(nèi)有手術(shù)、住院、透析，或在護(hù)理機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期居住。醫(yī)院發(fā)病（Hospital-onset）：從入院48h后患者的正常無(wú)菌部位分離出病菌。不論這些患者是否有醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素。3.社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：分離自社區(qū)感染患者的一種新型MRSA菌株，其細(xì)菌耐藥及臨床特點(diǎn)等與以往醫(yī)院獲得性MRSA有明顯不同，將這種MRSA稱(chēng)為社區(qū)相關(guān)性MRSA（Community-associatedMRSA，CA-MRSA）或社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（Community-acquiredMRSA，CA-MRSA）。CA-MRSA感染人群為先前從未直接或間接地接觸過(guò)醫(yī)院、療養(yǎng)院或其它醫(yī)療保健場(chǎng)所的健康人，CA-MRSA大多僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥，而對(duì)非β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物敏感，通常產(chǎn)生Panton-VAlentine殺白細(xì)胞素（Panton-Valentineleukoci-din,PVL），主要引起皮膚軟組織感染，少數(shù)可引起致死性的肺炎或菌血癥。CA-MRSA感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRSA分離自門(mén)診或入院48h內(nèi)的患者；（2）該患者在1年內(nèi)無(wú)住院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史，無(wú)手術(shù)及透析史；（3）無(wú)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置；（4）無(wú)MRSA定植或感染的病史。由于患者和病原菌在醫(yī)院與社區(qū)之間的不斷流動(dòng)，CA-MRSA可由患者帶入醫(yī)院并可以導(dǎo)致醫(yī)院暴發(fā)，醫(yī)院獲得性MRSA也可以由MRSA感染或定植的患者帶到社區(qū)并引起傳播。目前僅依據(jù)臨床和流行病學(xué)來(lái)區(qū)分兩者是困難的，而進(jìn)行MRSA遺傳類(lèi)型和表型檢測(cè)有助于二者的鑒別（見(jiàn)表2）［2］。二、MRSA耐藥機(jī)制MRSA常表現(xiàn)為多重耐藥，耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括染色體介導(dǎo)的固有耐藥、質(zhì)粒轉(zhuǎn)移的獲得性耐藥、主動(dòng)外排泵的作用等，概況起來(lái)主要通過(guò)以下四個(gè)方面的改變導(dǎo)致耐藥。（一）藥物作用靶位的改變1.mecA基因介導(dǎo)的耐藥：mecA基因通過(guò)Ｒ質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子轉(zhuǎn)入金黃色葡萄球菌，它編碼一個(gè)78kD的青霉素結(jié)合蛋白2A（Penicillin-bindingprotein2a,PBP2a），這是MRSA的主要耐藥機(jī)制。PBP2a與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的親和力極低，β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物不能阻礙MRSA細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。mecA基因定位于可動(dòng)遺傳元件葡萄球菌染色體mec盒（staphylococcalcassettechromosomemec,SCCmec），SCCmec基因復(fù)合體是耐藥基因插入、聚集部位，幾乎所有耐藥基因均位于此處，稱(chēng)為MRSA的耐藥島。根據(jù)SCCmec可以將MRSA分為Ⅰ～Ⅷ型。2.VanA基因介導(dǎo)的耐藥：VanA基因是通過(guò)質(zhì)粒從腸球菌轉(zhuǎn)移而來(lái)，編碼D-丙氨酸-D-乳酸連接酶，可將肽聚糖前體末端的最后一個(gè)氨基酸由D-丙氨酸置換為D-乳酸，改變了糖肽類(lèi)藥物的作用靶位，從而導(dǎo)致糖肽類(lèi)的高度耐藥。3.ｒRNA甲基化和突變：抗菌藥物作用的靶位發(fā)生變化，導(dǎo)致對(duì)利耐唑胺、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、奎奴普丁/達(dá)福普汀、氯霉素等耐藥。（二）藥物滅活酶的產(chǎn)生MRSA可以產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，產(chǎn)生MSＬ滅活酶導(dǎo)致對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、鏈陽(yáng)霉素和林可霉素類(lèi)耐藥，產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)滅活酶導(dǎo)致對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥。（三）細(xì)胞壁通透性改變由于MRSA的肽聚糖合成增多、細(xì)胞壁變厚，阻止糖肽類(lèi)進(jìn)入細(xì)胞與肽聚糖前體相互作用，導(dǎo)致對(duì)糖肽類(lèi)的低水平耐藥。（四）主動(dòng)外排泵的作用MRSA的天然外排泵系統(tǒng)高表達(dá)，將進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的抗菌藥物主動(dòng)排出體外，降低抗菌藥物在菌體內(nèi)的濃度，使抗菌藥物的作用降低或無(wú)效，導(dǎo)致多重耐藥。三、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥趨勢(shì)美國(guó)每年MRSA感染導(dǎo)致19000住院患者死亡，尤其多見(jiàn)于各種置入導(dǎo)管及醫(yī)療裝置的患者。我國(guó)缺乏MRSA感染率及病死率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但我國(guó)MRSA分離率及多重耐藥現(xiàn)象均有明顯增加趨勢(shì)。1998年至1999年細(xì)菌監(jiān)測(cè)顯示［3］：MRSA分離株占金黃色葡萄球菌37.4％，其中醫(yī)院獲得性MRSA對(duì)頭孢菌素類(lèi)、紅霉素的耐藥率在80％以上，對(duì)環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨基糖苷類(lèi)的耐藥率在60％以上，左氧沙星和莫西沙星耐藥率在30％以下，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)糖肽類(lèi)中介或耐藥的MRSA株。2006年至2007年Mohnarin監(jiān)測(cè)資料顯示［4］：綜合醫(yī)院MRSA分離株占金黃色葡萄球菌的61.6％，MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、慶大霉素、克林霉素、紅霉素和左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率基本上都在80％左右，僅對(duì)復(fù)方磺胺甲唑和利福平耐藥率低于50％，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、去甲萬(wàn)古霉素、利耐唑胺耐藥或中介耐藥的的分離株，我國(guó)MRSA分離株以SCCmecⅢ型為主。CA-MRSA在全球的流行范圍在逐步擴(kuò)大，歐美國(guó)家比較嚴(yán)重，部分地區(qū)CA-MRSA占MRSA引起的皮膚軟組織感染的75％。CA-MRSA多引起皮膚軟組織感染，少數(shù)可以進(jìn)展為嚴(yán)重的壞死性肺炎或中毒休克綜合征（TSS）。CA-MRSA的耐藥性與HA-MRSA明顯不同，多重耐藥相對(duì)較少，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)以外的抗菌藥物大多敏感。我國(guó)CA-MRSA的流行情況尚不清楚，有關(guān)兒童膿皮病的一個(gè)研究報(bào)道CA-MRSA僅占MRSA的1.1％［5］，多為SCCmecⅣ型且產(chǎn)生PVL。四、MRSA的實(shí)驗(yàn)室檢查美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所（TheAmericanJournalofClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）推薦［6］，使用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法和肉湯微量稀釋法、或含6ug/ml苯唑西林的瓊脂稀釋法、PBP2a乳膠凝集試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)MRSA。近年來(lái)，自動(dòng)化藥敏檢測(cè)、產(chǎn)色培養(yǎng)基及分子生物學(xué)方法檢測(cè)mecA基因也得到應(yīng)用。1.細(xì)菌藥敏方法：（1）頭孢西丁試驗(yàn)：包括藥敏紙片法（含頭孢西丁30ug/ml）和稀釋法（頭孢西丁濃度為4ug/ml）。頭孢西丁試驗(yàn)檢測(cè)MRSA比苯唑西林可靠性更高，被用于檢測(cè)mecA介導(dǎo)苯唑西林耐藥的替代品。（2）苯唑西林瓊脂稀釋法：培養(yǎng)基為含4％ＮaClMHA，苯唑西林濃度為6ug/ml。陽(yáng)性結(jié)果提示mecA介導(dǎo)苯唑西林耐藥MRSA。（3）產(chǎn)色培養(yǎng)基：近年開(kāi)發(fā)的MRSA產(chǎn)色選擇性培養(yǎng)基比傳統(tǒng)方法有更高的特異性和敏感性，可在24h內(nèi)鑒定MRSA。（4）自動(dòng)化藥敏檢測(cè)：將菌液稀釋后注入藥敏板或孔內(nèi)，然后通過(guò)檢測(cè)菌液濁度，熒光指示劑的熒光強(qiáng)度或熒光底物的水解反應(yīng)來(lái)判讀結(jié)果。該法優(yōu)點(diǎn)是快速，但有時(shí)對(duì)生長(zhǎng)緩慢或延遲表達(dá)耐藥性的MRSA，在3～4h內(nèi)難以達(dá)到檢測(cè)水平，容易漏檢或誤報(bào)MRSA。2.免疫學(xué)方法：青霉素結(jié)合蛋白PBP2a乳膠凝集試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)MRSA，不僅快速，而且敏感性和特異性均高，適合作為MRSA的確認(rèn)。3.分子生物學(xué)方法：原理是基于檢測(cè)nuc基因和mecA基因，前者編碼金葡菌耐熱性核酸酶，mecA基因是MRSA的分子標(biāo)志。實(shí)時(shí)PCR分析可以在2～4h內(nèi)鑒定出MRSA，可用于MRSA的確認(rèn)。五、MRSA常見(jiàn)感染的治療由于醫(yī)院獲得性MRSA的分離率高，幾乎都是多重耐藥，尤其在ICU和燒傷科等。MRSA感染的病情嚴(yán)重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）［7］。推薦1：在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室，對(duì)疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物［Ⅱ類(lèi)］。不同器官的MRSA感染，疾病的嚴(yán)重程度不同，選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異（見(jiàn)表2），下文分別闡述。（一）皮膚及軟組織感染1.皮膚感染：金黃色葡萄球菌是膿皰病和癤的主要病原菌，大多來(lái)自社區(qū)感染。社區(qū)獲得性皮膚感染分離的MRSA對(duì)夫西地酸、莫匹羅星敏感，但對(duì)青霉素及紅霉素耐藥率在90％以上，夫西地酸和莫匹羅星治療MRSA所致膿皰病有效。近年國(guó)內(nèi)已有少數(shù)莫匹羅星耐藥現(xiàn)象［5］，需要注意監(jiān)測(cè)。有證據(jù)顯示小的癤腫不必要應(yīng)用抗菌藥物，直徑小于5cm的病變進(jìn)行引流即可［8，9］。推薦2：社區(qū)獲得性MRSA所致的膿皰病，建議局部應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星進(jìn)行治療［ⅡB類(lèi)］。周?chē)鸁o(wú)蜂窩組織炎的小膿腫在切開(kāi)引流后一般不需要抗菌藥物治療［Ⅲ類(lèi)］。2.皮膚潰瘍并感染推薦3：皮膚MRSA定植較感染更為常見(jiàn)，單純的皮膚潰瘍只需局部應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星治療。并發(fā)蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血癥的患者，或糖尿病患者足部潰瘍部位有MRSA定植的患者，應(yīng)考慮針對(duì)MRSA進(jìn)行全身治療［Ⅲ類(lèi)］。3.蜂窩組織炎/外科傷口感染：多西環(huán)素及復(fù)方新諾明治療門(mén)診患者及社區(qū)MRSA所致的皮膚軟組織感染的有效且兩者療效相當(dāng)［10］。利耐唑胺在MRSA的皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學(xué)上的微弱優(yōu)勢(shì)，后序治療可用口服劑型［11］。達(dá)托霉素和替加環(huán)素可用于皮膚感染的治療［12］。體外試驗(yàn)顯示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表達(dá)。國(guó)內(nèi)MRSA對(duì)紅霉素高度耐藥，應(yīng)用克林霉素前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行D試驗(yàn)評(píng)價(jià)其是否耐藥，而不是單用克林霉素平板。推薦4：（1）輕癥感染建議應(yīng)用多西環(huán)素和克林霉素治療［ⅠB類(lèi)］。多西環(huán)素和克林霉素耐藥菌株的感染，應(yīng)選擇糖肽類(lèi)或利耐唑胺，無(wú)磺胺過(guò)敏者也可選擇復(fù)方新諾明［Ⅲ類(lèi)］。（2）對(duì)于較嚴(yán)重的感染或者有菌血癥高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議應(yīng)用靜脈輸注糖肽類(lèi)、利耐唑胺或達(dá)托霉素治療［ⅠB類(lèi)］。如果考慮存在混合感染（例如糖尿病足感染），且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨(dú)應(yīng)用替加環(huán)素治療［ⅠB類(lèi)］。（3）有關(guān)聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)極少，且聯(lián)合治療有增加藥物毒性的風(fēng)險(xiǎn)，不建議任何聯(lián)合治療方案。利福平聯(lián)合夫西地酸治療皮膚軟組織感染的不良反應(yīng)明顯，不建議這種聯(lián)合［Ⅲ類(lèi)］。4.插管部位的感染推薦5：對(duì)伴有明顯硬結(jié)、蜂窩組織炎或菌血癥的靜脈輸注部位的嚴(yán)重感染，推薦靜脈應(yīng)用糖肽類(lèi)或利耐唑胺治療，輕癥感染可以口服藥物治療［ⅠB類(lèi)］。（二）泌尿系統(tǒng)感染我國(guó)Mohnarin監(jiān)測(cè)顯示［13］，泌尿系統(tǒng)感染中金黃色葡萄球菌占革蘭陽(yáng)性菌的7％，其中MRSA的分離率為36.4％，MRSA分離株對(duì)四環(huán)素耐藥率高達(dá)90％左右，甲氧芐氨嘧啶耐藥率43.8％，呋喃妥因耐藥率12.9％。對(duì)于復(fù)雜泌尿系統(tǒng)感染，特別是涉及外科膿毒癥，應(yīng)全身應(yīng)用糖肽類(lèi)抗菌藥物治療。達(dá)托霉素經(jīng)腎臟排泄，其中2/3為原型藥物，總量的80％被重吸收，達(dá)托霉素治療革蘭陽(yáng)性菌引起的復(fù)雜泌尿系統(tǒng)感染，細(xì)菌學(xué)根治率為83％，臨床治愈率為93％［14］。替加環(huán)素、利耐唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普汀等僅少部分經(jīng)尿液排除，在尿液中不能達(dá)到有效的濃度［15］。推薦6：對(duì)于單純的泌尿系統(tǒng)感染，建議根據(jù)體外藥敏結(jié)果來(lái)選用呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶、復(fù)方新諾明等口服藥物治療［Ⅱ類(lèi)］。對(duì)于復(fù)雜的泌尿系統(tǒng)感染，建議用糖肽類(lèi)或達(dá)托霉素治療［Ⅱ類(lèi)］。（三）骨、關(guān)節(jié)感染骨和關(guān)節(jié)感染需要復(fù)雜的外科綜合治療，抗菌藥物療程較長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合外科措施來(lái)調(diào)整。利耐唑胺治療人工關(guān)節(jié)感染和慢性骨髓炎有效，但療程超過(guò)4周后的不良反應(yīng)發(fā)生率增加，主要為嚴(yán)重的貧血和周?chē)窠?jīng)病［16］。長(zhǎng)期應(yīng)用利耐唑胺的不良反應(yīng)較多，需要監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)和凝血功能。少量臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示達(dá)托霉素治療骨和關(guān)節(jié)感染有效，在骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯混合物）中有較好分布［17］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示替加環(huán)素單獨(dú)應(yīng)用或與利福平聯(lián)合應(yīng)用對(duì)骨和關(guān)節(jié)感染治療有效［18］。推薦7：MRSA骨和關(guān)節(jié)感染應(yīng)以外科綜合治療為基礎(chǔ)。建議靜脈應(yīng)用糖肽類(lèi)單獨(dú)治療或聯(lián)合經(jīng)靜脈應(yīng)用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案。急性假體MRSA感染，早期（癥狀出現(xiàn)2d內(nèi)）手術(shù)對(duì)保存假體很重要。對(duì)于慢性假體感染，應(yīng)進(jìn)行外科清創(chuàng)、取出假體。沒(méi)有證據(jù)表明任何單藥或聯(lián)合用藥更具優(yōu)勢(shì)。［Ⅱ類(lèi)］（四）菌血癥和心內(nèi)膜炎2006年至2007年Mohnarin資料顯示［19］，金黃色葡萄球菌占血流感染的6.8％，其中MRSA分離率為51.2％。隨著靜脈導(dǎo)管、人工裝置和外科手術(shù)的增多，葡萄球菌已經(jīng)成為感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的病原體。萬(wàn)古霉素治療MRSA菌血癥效果優(yōu)于替考拉寧。達(dá)托霉素治療葡萄球菌菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎與萬(wàn)古霉素療效相當(dāng)，達(dá)托霉素的耐藥率為5％，但腎臟毒性較萬(wàn)古霉素少。推薦8：建議應(yīng)用糖肽類(lèi)或利耐唑胺治療MRSA菌血癥，療程至少14d。并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎或具有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高危因素者應(yīng)延長(zhǎng)療程至6周。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于評(píng)估病情有重要意義。利耐唑胺療程一般不超過(guò)4周，如需延長(zhǎng)療程需注意其不良反應(yīng)。達(dá)托霉素可以作為萬(wàn)古霉素的替代選擇。［Ⅱ類(lèi)］（五）呼吸道感染萬(wàn)古霉素一直被認(rèn)為是MRSA肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其臨床治療失敗率在40％以上。回顧性研究顯示，萬(wàn)古霉素治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議血清谷濃度要在（15～20）mg/Ｌ以上。萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的作用，未經(jīng)對(duì)照研究證實(shí)。去甲萬(wàn)古霉素與萬(wàn)古霉素療效相當(dāng)?？斩?達(dá)福普汀的療效較萬(wàn)古霉素差。利耐唑胺與萬(wàn)古霉素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當(dāng)，但利耐唑胺治療MRSA引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新型利耐唑胺耐藥MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌，并且這與過(guò)度使用利耐唑胺有關(guān)，值得關(guān)注。非對(duì)照研究提示，抗MRSA治療對(duì)支氣管擴(kuò)張、COPD合并肺炎有一定意義，但尚缺乏對(duì)照研究。糖肽類(lèi)在痰液的滲透性較差，替加環(huán)素尚未批準(zhǔn)用于呼吸道感染。達(dá)托霉素可被肺表面活性物質(zhì)滅活，不建議應(yīng)用于呼吸道感染。社區(qū)獲得性MRSA感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林霉素。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過(guò)度使用。推薦9：（1）建議應(yīng)用糖肽類(lèi)或利耐唑胺治療MRSA引起的肺部感染［Ⅰ類(lèi)］。（2）不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴(kuò)張癥患者，抗MRSA治療的臨床意義尚不明確（Ⅲ類(lèi)）；利耐唑胺有良好肺組織穿透力，可用于此類(lèi)患者的治療［Ⅰ類(lèi)］。（六）眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染利耐唑胺可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染，但研究較少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示達(dá)托霉素較萬(wàn)古霉素有更強(qiáng)的抗菌能力，較萬(wàn)古霉素更具優(yōu)勢(shì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示利耐唑胺在眼部的滲透性好，并且較酸性的萬(wàn)古霉素對(duì)眼部組織的毒性相對(duì)更小。推薦10：（1）對(duì)MRSA引起的深部眼睛感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素單獨(dú)或聯(lián)合利福平治療，根據(jù)藥敏也可選用利耐唑胺或復(fù)方新諾明（Ⅲ類(lèi)）。（2）對(duì)靜脈治療無(wú)效的MRSA腦膜炎，可以考慮萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射（Ⅲ類(lèi)）。（3）慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細(xì)菌引起的眼睛淺部感染（Ⅲ類(lèi)）。（七）外科手術(shù)感染的預(yù)防性用藥推薦11：（1）對(duì)有MRSA定植史或感染史且未清除者，或有MRSA帶菌的高危風(fēng)險(xiǎn)者，在接受外科手術(shù)時(shí)需接受糖肽類(lèi)預(yù)防感染。如估計(jì)患者有重新出現(xiàn)MRSA帶菌的可能或患者來(lái)自MRSA高流行的機(jī)構(gòu)，建議使用糖肽類(lèi)治療（Ⅱ類(lèi)）。（2）對(duì)無(wú)MRSA定植的患者，建議應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)預(yù)防葡萄球菌感染（Ⅱ類(lèi)）。六、預(yù)防