傳染病(16)教學(xué)課件

傳染病(16)

細(xì)菌性痢疾

傳染病(16)中國古代：腸癖、滯下、赤白痢、血痢、膿血痢、熱痢。元代：時(shí)疫痢。希波克拉底：1899年，志賀發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。傳染病(16)簡(jiǎn)稱“菌痢”，由志賀氏菌屬

（shigella）引起的腸道傳染病

,又稱志賀氏菌病（shigellosis)。

痢疾桿菌主要通過消化道途徑傳播，經(jīng)污染的食品、水、手等感染

.概述傳染病(16)臨床特征腹痛、腹瀉、粘液膿血便及里急后重等腸道癥狀發(fā)熱嚴(yán)重者可出現(xiàn)：中毒性休克、腦病傳染病(16)

根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)（O抗原)和生化反應(yīng)(對(duì)甘露醇發(fā)酵能力）的不同可分為4群和47個(gè)血清型：痢疾志賀菌（A群）15個(gè)型福氏志賀菌（B群）13個(gè)鮑氏志賀菌（C群）18個(gè)宋內(nèi)志賀菌（D群）1個(gè)

病原學(xué)志賀氏菌屬分型傳染病(16)傳染病(16)形態(tài)、染色、培養(yǎng)及生化反應(yīng)G-桿菌、無鞭毛、無動(dòng)力，有些菌體周圍有菌毛。在S-S培養(yǎng)基上形成無色半透明光滑型菌落。分解葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，大多數(shù)志賀菌不發(fā)酵乳糖。

抗原構(gòu)造與分類志賀菌屬缺少H抗原，其抗原結(jié)構(gòu)主要由O抗原賀K抗原組成。根據(jù)生化反應(yīng)和O抗原結(jié)構(gòu)的差異，將志賀菌屬分為A、B、C、D4個(gè)群。

抵抗力

本屬細(xì)菌對(duì)理化因素抵抗力較弱，對(duì)酸性環(huán)境也較敏感。對(duì)多種抗生素易形成耐藥性（主要由R質(zhì)粒決定），并在菌間傳遞。生物學(xué)性狀傳染病(16)傳染病(16)傳染病(16)1。脂蛋白：由脂質(zhì)和蛋白質(zhì)構(gòu)成2。脂質(zhì)雙層3。脂多糖A類脂A

內(nèi)毒素的毒性部分,無特異性B核心多糖有屬或組的特異性C寡糖重復(fù)單位由3-5個(gè)單糖組成，有種或型的特異性外膜脂質(zhì)雙層是G-菌細(xì)胞壁的主要結(jié)構(gòu)，占細(xì)胞壁干重的80%，類似細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，

為液態(tài)的脂質(zhì)雙層，又稱外膜

外膜G-細(xì)菌在肽聚糖層外面還有三層結(jié)構(gòu)傳染病(16)G—桿菌兼性厭氧菌無鞭毛及莢膜，有菌毛生存力強(qiáng)，在陰暗潮濕的環(huán)境里能生存幾周，在蔬菜，瓜果或腌菜里可生存1-2周。但對(duì)理化因素抵抗力弱。DBCA對(duì)各種消毒劑敏感

病原學(xué)志賀氏菌特點(diǎn)傳染病(16)

內(nèi)毒素：均可產(chǎn)生外毒素：痢疾志賀菌產(chǎn)生神經(jīng)毒性志賀氏毒素細(xì)胞毒性腸毒性

病原學(xué)志賀氏菌毒素傳染病(16)傳染病(16)小結(jié)

歐美以D群感染為主、我國以B群為主

A群對(duì)理化抵抗力弱、致病重、D群對(duì)理化抵抗力強(qiáng)，致病性輕。B群介于中間，易變慢性

消化道傳染，人群普遍易感，兒童多于中青年，夏秋多見。

病原學(xué)傳染病(16)1。傳染源：病人和帶菌者。輕型，慢性病人和帶菌者的意義更大。2。傳播途徑：病原菌隨病人糞便排出，污染食物、水、生活用品及手，經(jīng)口使人感染。亦可通過蒼蠅蟑螂等污染食物而傳播。菌痢的傳播途徑大致分以下4種：（1）日常生活接觸(手)傳播。是非流行季節(jié)中散發(fā)病例的主要傳播途徑。（2.）食物傳播：生吃被病人大便污染的瓜果、蔬菜，以及炊事員是菌痢患者或帶菌者，均可造成食物傳播（3.）水的傳播：水源被污染多呈菌痢的暴發(fā)或流行；（4.）蒼蠅等媒介傳播：蒼蠅、蟑螂體內(nèi)外均可帶菌，污染食物、水造成傳播。

流行病學(xué)傳染病(16)3。易感性：普遍易感，學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高，青壯年次之。病后免疫力短暫，不同群型之間無交叉免疫。4。流行特征：菌痢全年均可發(fā)病，但有明顯季節(jié)性。夏秋季有利于蒼蠅孽生及細(xì)菌繁殖，且人們喜食生冷食物，故夏秋季多發(fā)。一般是散發(fā)，也可呈爆發(fā)流行。流行病學(xué)傳染病(16)流行病學(xué)特點(diǎn)

消化道傳播人群普遍易感四季均可發(fā)病、夏秋季多見

傳染病(16)傳染病(16)菌痢的發(fā)病機(jī)制與病理解剖、臨床表現(xiàn)病菌→口→胃→小腸→乙狀結(jié)腸、直腸（固有層繁殖）↓↓毒血癥腸粘膜滲出性炎癥發(fā)熱←↓↓外毒素腹痛、腹瀉、粘液膿血、

N系癥狀←↓里急后重、左下腹痛、初期水樣便腸鳴音亢進(jìn)

傳染病(16)細(xì)菌在腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖，引起腸黏膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙，使腸黏膜出現(xiàn)炎癥壞死和潰瘍，引起腹痛腹瀉和膿血便。傳染病(16)致病物質(zhì)1.侵襲力侵襲力是志賀菌的主要致病因素。細(xì)菌借菌毛及相關(guān)結(jié)構(gòu)的協(xié)同粘附在回腸末端和結(jié)腸的粘膜上皮細(xì)胞表面，繼而進(jìn)入，在上皮細(xì)胞內(nèi)增殖。2.毒素

（1）內(nèi)毒素破壞腸粘膜上皮----粘膜膿血便；作用于腸壁----使其通透性增高，內(nèi)毒素吸收，毒血癥的癥狀；作用于腸壁植物神經(jīng)----腸功能紊亂，蠕動(dòng)失調(diào)和痙攣，腹痛、腹瀉、里急后重（2）外毒素多由痢疾志賀菌產(chǎn)生，又稱志賀外毒素(shigelladysenteriaeexotoxin)，志賀毒素具有細(xì)胞毒素、腸毒素和神經(jīng)毒素3種生物學(xué)活性。傳染病(16)

細(xì)菌的數(shù)量細(xì)菌的毒力人體的抵抗力胃酸作用腸道菌群的拮抗作用分泌型IgA

血腦屏障發(fā)病因素傳染病(16)

血管痙攣微循環(huán)障礙

組織缺血缺氧回心血量不足

腦缺氧代謝障礙心排出量減少

腦水腫酸性產(chǎn)血管通透呼吸衰竭物增多性增強(qiáng)

酸中毒血漿外滲血容量不足

血管擴(kuò)張血壓下降

腦病

休克

毒血癥中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制傳染病(16)病理解剖PARTONE傳染病(16)傳染病(16)傳染病(16)傳染病(16)傳染病(16)

普通型菌痢以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著、嚴(yán)重可累及整個(gè)結(jié)腸。

基本病變：急性期為彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。以滲出為主。1）充血水腫。2）潰瘍形成。3）潰瘍愈合

。慢性期有腸粘膜水腫及腸壁增厚。潰瘍、腸息肉、腸腺粘液腺囊腫。

中毒性則局部病變輕，全身癥狀重，多臟器損害。病理特點(diǎn)傳染病(16)急性菌痢（<2月）普通型、輕型、中毒型

慢性菌?。?gt;2月）慢性遷延型、急性發(fā)作型、慢性隱匿型

臨床分型傳染病(16)（一）急性普通型菌?。浩鸩〖保邿峥砂橛邪l(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛腹瀉和里急后重，大便每日10余次至數(shù)10次，量少，開始為稀便，迅速變?yōu)轲ひ耗撗悖笙赂箟和醇澳c鳴音亢進(jìn)。早期治療，多于1周左右病情逐漸恢復(fù)而痊愈，少數(shù)可病程遷延成慢性（二）輕型（非典型）：毒血癥狀輕或無，可無明顯發(fā)熱。腹瀉輕，每日數(shù)次，黏液稀便，常無膿血。腹痛輕，里急后重不明顯?？扇嗫赊D(zhuǎn)成慢性。急性菌?。摲谝话銥?~3天（數(shù)小時(shí)至7天）。傳染病(16)（三）中毒型：多發(fā)生于2—7歲的兒童，起病急驟，突發(fā)高熱或體溫不升，反復(fù)驚厥，嗜睡，昏迷。一般在起病幾小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)既出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭。腸道癥狀輕微或無。根據(jù)中毒癥狀的主要表現(xiàn)，可分以下三型：傳染病(16)休克型：較常見

面色蒼白、皮膚花斑、肢端濕冷及紫紺，脈細(xì)速，少尿，意識(shí)障礙，血壓↓腦型：

煩躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，光反射遲鈍或消失，呼吸異?；旌闲停?/p>

具備以上兩型的表現(xiàn)，此型最兇險(xiǎn)。中毒型菌痢臨床表現(xiàn)傳染病(16)較為常見的一種類型，以感染性休克為主要表現(xiàn)：①面色蒼白，口唇或批甲紫紺，；上肢濕冷，皮膚呈花紋狀，皮膚指壓陽性（壓迫皮膚后再充盈時(shí)間＞2秒）。②血壓下降，通常＜10.7kpa(80mmHg)，脈壓差變小，＜2.7kpa(20mmHg)。③脈搏細(xì)數(shù)，心率快（＞100次/min），小兒多達(dá)150~160次/min，心音弱。④尿少（＜30ml/h）或無尿。⑤出現(xiàn)意識(shí)障礙。以上五種項(xiàng)亦為判斷病情是否好轉(zhuǎn)的指標(biāo)。重癥病例休克不易逆轉(zhuǎn)，并發(fā)DIC、肺水腫等，危及生命休克型（周圍循環(huán)衰竭型）傳染病(16)為嚴(yán)重的一種嚴(yán)重臨床類型。早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識(shí)障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。腦型（呼吸衰竭型）傳染病(16)急性菌痢病程超過2個(gè)月未愈者。原因：急性期治療不及時(shí)，不徹底；機(jī)體抵抗力低下，分泌型IgA不足；福氏菌或耐藥菌株的感染等。臨床分三型：慢性遷延型，急性發(fā)作型，慢性隱匿型。慢性菌痢傳染病(16)（1）遷延型發(fā)生率約10%，常有腹部不適或隱痛，腹脹、腹瀉、粘膿血便等消化道癥狀時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈，亦可腹瀉與便泌交替出現(xiàn)，病程久之可有失眠、多夢(mèng)、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。左下腹壓痛，可捫及乙狀結(jié)腸，呈條索狀。（2）急性發(fā)作型此型約占5%，其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，但程度輕，恢復(fù)不完全，一般是半年內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史，而除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細(xì)菌的感染（3）隱慝型此型發(fā)生率約2~3%，一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變。此型在流行病學(xué)上具有重要意義。傳染病(16)1。血常規(guī)：WBC，中性粒細(xì)胞升高。慢性病人可有貧血。2。大便常規(guī)：急性典型菌痢病人大便量少，常只有膿血黏液而無糞質(zhì)。鏡檢可見大量膿細(xì)胞，白細(xì)胞及紅細(xì)胞。如發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞更有助于診斷。3。大便培養(yǎng)：檢出痢疾桿菌，可確診。4。結(jié)腸鏡檢查：用于慢性腹瀉原因不明者。急性病人不用。慢性菌痢可見結(jié)腸黏膜充血水腫呈顆粒狀，有潰瘍，息肉與增生性改變。5。鋇劑灌腸X線檢查：多用于慢性菌痢。

腸壁增厚，黏膜紋理紊亂，腸道痙攣，袋形消失及腸腔狹窄等。實(shí)驗(yàn)室檢查傳染病(16)1。流行病學(xué)資料夏秋季節(jié)，病前一周與菌痢病人接觸史，不良衛(wèi)生習(xí)慣，不潔飲食史。2。臨床癥狀典型病人容易診斷。僅有黏液稀便的輕型病人應(yīng)高度重視。注意中毒型菌痢的鑒別。病程超過2個(gè)月不愈的要考慮慢性菌痢3。糞便檢查。4。慢性腹瀉原因不明的，應(yīng)該做結(jié)腸鏡檢查以助診。診斷傳染病(16)1急性菌痢需與其他急性腹瀉相鑒別（1）阿米巴痢疾一般散發(fā)，起病緩。潛伏期長(zhǎng)。多無發(fā)熱，全身中毒癥狀輕，腹痛輕，無里急后重，右下腹輕壓痛。大便次數(shù)少，量多，暗紅色果醬樣血便。糞便鏡檢紅細(xì)胞多，找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體可確診。乙狀結(jié)腸鏡：散在，邊緣深切的潰瘍，潰瘍間黏膜多正常。（2）霍亂與副霍亂病前一周來自疫區(qū)，有接觸史。突然起病，不發(fā)熱，先瀉后吐，常無惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或漚吐物中檢出霍亂弧菌鑒別診斷傳染病(16)（3）病毒性腸炎多由輪狀病毒、Norwalk病毒年致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學(xué)方法查及病毒或病毒顆粒可確診。（4）其他細(xì)菌引起的腸道感染確診有賴于糞便培養(yǎng)。傳染病(16)（1）流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱乙腦）夏秋季節(jié)發(fā)生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個(gè)過程，其極重型亦需2～3天，較中毒生菌痢為晚。休克很少。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無異常；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價(jià)值（2）腦型瘧疾需與腦型毒痢相鑒別。來自疫區(qū)，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。（3）高熱驚厥此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，?？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別：傳染病(16)（1）直腸癌、結(jié)腸癌多見于中老年人，并發(fā)局部感染時(shí)酷似菌痢，需依據(jù)肛門直腸指診、腸鏡及腸粘膜活檢等手段確診（2）腸結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，痰抗酸染色或24小時(shí)痰濃集法可查見結(jié)核桿菌，腸道病變多在回盲部，故右下腹壓痛或捫及腫塊，鋇劑灌腸X線檢查有助于診斷。（3）慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎此病患者一般狀況較差，癥狀遷延不愈，抗生素治療無效。糞便培養(yǎng)多次均無致病菌。腸粘膜出血點(diǎn)、質(zhì)脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸粘膜皺紋消失，晚期結(jié)腸袋消失，結(jié)腸變短，管腔狹窄（鉛管狀）為其特征。（4）慢性血吸蟲?。嚎梢杂懈篂a和膿血便。有疫水接觸史，肝脾大及血中嗜酸粒細(xì)胞增多，糞便孵化出血吸蟲毛蚴，或直腸黏膜活檢壓片查出血吸蟲卵可確診。慢性菌痢應(yīng)同下列疾病相鑒別傳染病(16)⒈不屬于急性細(xì)菌性痢疾臨床表現(xiàn)的是：A.急性起病B.腹痛、腹瀉C.里急后重D.右下腹壓痛E.腸鳴音亢進(jìn)2.痢疾桿菌的生物學(xué)特點(diǎn)是：A.革蘭染色陽性B.無鞭毛C.各型痢疾桿菌均能產(chǎn)生外毒素3.菌痢的主要傳播途徑是：A.母嬰傳播.血液傳播C.糞—口傳播D.性傳播4.菌痢的傳染源是：A.帶菌的人B.豬C.重型菌痢病人D.狗E.蔬菜傳染病(16)5.下列哪項(xiàng)檢查最常用于明確菌痢的診斷？A.糞便培養(yǎng)細(xì)菌B.血液培養(yǎng)細(xì)菌C.協(xié)同凝集試驗(yàn)D.糞便涂片染色鏡檢E.糞便培養(yǎng)致病菌6.典型急性菌痢的臨床癥狀是：A.起病急B.無發(fā)熱C.無腹痛D.米泔樣水便E.無里急后重7.對(duì)菌痢而言，正確的是：A.體溫越高，病情越嚴(yán)重B.腹瀉次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重C.越快出現(xiàn)休克，病情越嚴(yán)重D.血液中性粒細(xì)胞越多，病情越嚴(yán)重E.里急后重越明顯，病情越嚴(yán)重傳染病(16)8.中毒型菌痢的臨床表現(xiàn)是：A.體溫正常B.劇烈腹痛C.尿頻尿痛D.血壓下降E.里急后重9.菌痢病人的糞便檢查特點(diǎn)是：A.紅細(xì)胞多B.白細(xì)胞少C.粘液少D.糞質(zhì)多E.膿細(xì)胞少10.慢性菌痢是指病程超過：A.2周B.1個(gè)月C.2個(gè)月D.6個(gè)月E.12個(gè)月傳染病(16)男，47歲，農(nóng)民，突然發(fā)熱，伴腹痛、腹瀉、惡心、胃納減退、疲乏2天，每天排大便15次以上。體檢發(fā)現(xiàn)體溫39.9℃，心率每分鐘96次，肝脾肋下無捫及，腹軟，左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。周圍血液RBC4.5×1012/L，WBC11.5×109/L，Hb135g/L。⒈本例的診斷最可能是：A.細(xì)菌性食物中毒B.急性胃腸炎C