急性腎損傷(AKI)課件

急性腎損傷(AKI)新生兒急性腎損傷（AKI）及其治療進(jìn)展急性腎損傷(AKI)歷史背景20世紀(jì)：急性腎衰的名稱、定義、標(biāo)準(zhǔn)眾多、混亂21世紀(jì)開始有新進(jìn)展

2002RIFLE2005年AKIN，以AKI概念替代ARF2011年KDICO指南急性腎損傷(AKI)AKI定義成人:48小時(shí)內(nèi)Scr上升≧

26.5umol/L(0.3mg/dl)7天內(nèi)Scr上升≧

1.5倍GFR下降≧25%,尿量<0.5ml/kg.h,>6小時(shí)小兒:eCCL(eGFR）下降≧25%,尿量<0.5ml/kg.h,>8小時(shí)急性腎損傷(AKI)Pediatric-modifiedRIFLE(pRIFLE)criteriaEstimatedCCIUrineoutputRiskeCCIdecreaseby25%<0.5ml/kg/hfor8hInjuryeCCIdecreaseby50%<0.5ml/kg/hfor16hFailureeCCIdecreaseby75%or<0.3ml/kg/hfor24horeCCI<35ml/min/1.73㎡

anuricfor12hLossPersistentfailure>4weeksEndEnd-stagerenaldiseaseStage(persistentfailure>3months)eCCI,estimatedcreatinineclearance;pRIFLE,pediatricrisk,injury,failure,lossandend-stagerenaldisease.

Akcan-Arikan,etal.KidneyInt.2007,71:1028-1035急性腎損傷(AKI)成人AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)ClassGFRcriteriaUrineoutputcriteriaRiskIncreasedcreatininex1.5UrineoutputorGFRdecrease>25%<0.5ml/kg/hx6hInjuryIncreasedcreatininex2UrineoutputorGFRdecrease>50%<0.5ml/kg/hx12hFailureIncreasedcreatininex3UrineoutputorGFRdecrease>75%<0.3ml/kg/hx24horcreatinine≧4mg/dloranuriax12h(acuteriseof≧0.5mg/dl)LossPersistentAKI=completelossofrenalfunction>4weeksESKDEnd-stagekidneydisease>3months急性腎損傷(AKI)嬰幼兒腎臟發(fā)育特點(diǎn)新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟腎臟體積僅為成人的17%GFR為成人的1/4，到1~2歲時(shí)達(dá)到成人水平新生兒及嬰幼兒腎小管重吸收功能差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。急性腎損傷(AKI)早產(chǎn)兒及足月新生兒的GFRAge

Clearance(ml/minper1.73㎡)Pre-terminfants1-3days14.0±51-7days18.7±5.54-8days44.3±9.33-13days47.8±10.71.5-4months67.4±16.6Terminfants1-3days20.8±5.04-14days36.8±7.21-3months85.3+35.14-6months87.4±22.37-12months96.2+12.21-2years105.2±17.3急性腎損傷(AKI)早產(chǎn)兒及足月新生兒的血清肌酐平均值(μmol/L)

生后時(shí)間(天)體重(g)1~28~915~1622~231001~1500956449351501~2000905850302001~250083473830足月66403027急性腎損傷(AKI)正常新生兒的尿量1-3ml/kg.h急性腎損傷(AKI)新生兒AKI流行病學(xué)特征新生兒AKI發(fā)生率為3.9/1000產(chǎn)；入院新生兒AKI發(fā)生率為34.5/1000產(chǎn)；新生兒AKI易感因素：

-重度窒息新生兒

-低體重(小于1500g)-低Apgar評(píng)分

-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

-非甾體消炎藥

-母親使用抗生素急性腎損傷(AKI)AKI常見的病因

類型病因腎前性有效容量的絕對(duì)不足有效容量的相對(duì)不足腎性腎小球疾病腎小管疾病腎間質(zhì)疾病腎血管疾病腎后性梗阻(腎、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道)急性腎損傷(AKI)連續(xù)性腎臟替代療法時(shí)機(jī)ADQI:I、II期或pRIFLEI期、急性單純性腎損傷患者血BUN>25μmol/L急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2~3倍，或尿量<0.5ml/(kg·h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT；高度浮腫，容量負(fù)荷過多，液體超載>10%嚴(yán)重代謝性酸中毒PH<7.1血鉀>6.5mmol/L經(jīng)利尿劑等保守治療，病情無改善或進(jìn)一步加重急性腎損傷(AKI)連續(xù)性腎臟替代療法時(shí)機(jī)對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療；當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。急性腎損傷(AKI)腎臟替代治療模式的選擇CRRT或IHD：

-腫瘤溶解綜合征

-新生兒代謝綜合征

-高氨血癥

-高鉀血癥

-中毒

-急性肺水腫伴呼吸困難CRRT：

-血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定Sepsis-液體負(fù)荷過重

-呼吸并發(fā)癥

-需要升壓藥物維持者；PD：

-心臟手術(shù)后液體負(fù)荷輕度增加，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者

-無條件做CRRT者急性腎損傷(AKI)治療模式的優(yōu)缺點(diǎn)

參數(shù)CRRTPDIHD持續(xù)血量是是否血流穩(wěn)定性是是否液體平衡是是/否變異是間隙性操作難易難易難代謝及營養(yǎng)控制是是是間隙性持續(xù)清除毒物是是/否變異否血管需要否需要治療中血壓穩(wěn)定是是/否是/否超濾控制易是/否是/否抗凝需否需急性腎損傷(AKI)新生兒血液凈化治療的血管通路置管位置

-股靜脈

-鎖骨下靜脈

-頸內(nèi)靜脈

-新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg·min急性腎損傷(AKI)新生兒血液凈化治療中心靜脈導(dǎo)管置管年齡導(dǎo)管通路的位置新生兒雙腔5F或UVC3.5F臍靜脈單腔(5F)股靜脈雙腔(5-7F)股靜脈急性腎損傷(AKI)新生兒CRRT使用的濾器PRISMAM100.04M2GambroMINFLOW100.04M2HospitalAPF-01D0.1M2AsahiAEF-030.2M2Asahi急性腎損傷(AKI)血液凈化參數(shù)體外循環(huán)血容量應(yīng)<身體血容量10%，否則需要血預(yù)沖；治療結(jié)束時(shí)，注意生命體征變化，僅需要部分回血體內(nèi)；。急性腎損傷(AKI)血液凈化的參數(shù)超濾量：1-2ml/(kg·h)血流量：

-最少血流量2-3ml/(kg·min)-新生兒為3-5ml/(kg·min)。最大血流量為

5-8ml/(kg·min)（歐洲）

-開始時(shí)血流量為10-12.5ml/min,并漸增加置換量：血流速度的1/3-1/2。急性腎損傷(AKI)CRRT抗凝方法全身肝素抗凝法局部體外肝素化法無肝素透析低分子量肝素(LMWH)治療期間監(jiān)測(cè)APTT，使其較基礎(chǔ)值延長1.5~2.0倍，以達(dá)到滿意的抗凝效果。不同嬰幼兒個(gè)體差異大，應(yīng)個(gè)體化調(diào)整。急性腎損傷(AKI)CRRT抗凝方法肝素劑量：常規(guī)應(yīng)用肝素化法。首劑負(fù)荷10-25U/kg,維持量10-30U/kg.h，有中度出血傾向的患兒或新生兒可應(yīng)用小劑量肝素抗凝，即無首劑或低首劑肝素，之后5-25u/kg.h持續(xù)給藥。早產(chǎn)兒（〈35周），推薦用魚精蛋白中和的體外肝素法。急性腎損傷(AKI)嬰幼兒CRRT注意事項(xiàng)置管并發(fā)癥凝血或出血濾器及管道堵塞失衡及腦病低血壓空氣栓塞低體溫電解質(zhì)紊亂急性腎損傷(AKI)失衡和腦病發(fā)作嬰幼兒失衡及腦病較成人多見初次治療需要限制血流及時(shí)間URR下降小于30%~40%可使用高鈉透析(Na145-150mmol/L)可預(yù)防性使用甘露醇(0.5-1.0g/kg)急性腎損傷(AKI)總結(jié)嬰幼兒AKI并非少見，CRRT治療效果肯定感染相關(guān)的AKI建議選擇CRRT嬰幼兒CRRT較成人并發(fā)癥多嬰幼兒AKI的預(yù)后與年齡、體重及病情有關(guān)。急性腎損傷(AKI)典