《一例聽神經(jīng)瘤術(shù)后伴吞咽障礙及肺部感染的循證護理查房》

《一例聽神經(jīng)瘤術(shù)后伴吞咽障礙及肺部感染的循證護理查房》一、疾病概述聽神經(jīng)瘤是一種起源于聽神經(jīng)鞘的良性腫瘤，多發(fā)生于內(nèi)聽道內(nèi)或內(nèi)耳孔區(qū)。聽神經(jīng)瘤的生長會逐漸壓迫周圍的神經(jīng)和血管，引起聽力下降、耳鳴、眩暈、面部麻木等癥狀。手術(shù)切除是聽神經(jīng)瘤的主要治療方法，但手術(shù)可能會損傷面神經(jīng)、三叉神經(jīng)等周圍神經(jīng)，導(dǎo)致面癱、吞咽障礙等并發(fā)癥。同時，由于患者術(shù)后臥床時間較長，容易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。二、病因及發(fā)病機制1.病因：聽神經(jīng)瘤的病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。一些研究表明，聽神經(jīng)瘤可能與神經(jīng)纖維瘤病2型（NF2）基因突變有關(guān)。2.發(fā)病機制：聽神經(jīng)瘤的發(fā)病機制主要是由于聽神經(jīng)鞘細胞的異常增殖和分化，形成腫瘤。腫瘤的生長會逐漸壓迫周圍的神經(jīng)和血管，引起相應(yīng)的癥狀。手術(shù)切除腫瘤時，可能會損傷周圍的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。三、臨床表現(xiàn)1.聽神經(jīng)瘤的臨床表現(xiàn)：-聽力下降：是聽神經(jīng)瘤最常見的癥狀，多為單側(cè)聽力下降，逐漸加重。-耳鳴：常為高音調(diào)耳鳴，可與聽力下降同時出現(xiàn)或在聽力下降前出現(xiàn)。-眩暈：部分患者可出現(xiàn)眩暈，多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴有惡心、嘔吐等癥狀。-面部麻木：腫瘤壓迫三叉神經(jīng)時，可出現(xiàn)面部麻木、疼痛等癥狀。-其他癥狀：腫瘤較大時，可壓迫腦干、小腦等部位，引起頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)等癥狀。2.吞咽障礙的臨床表現(xiàn)：-吞咽困難：患者在進食或飲水時，會感到食物或水難以通過咽部，甚至?xí)霈F(xiàn)嗆咳、誤吸等癥狀。-口腔分泌物增多：由于吞咽困難，患者口腔內(nèi)的分泌物不能及時咽下，會導(dǎo)致口腔分泌物增多。-營養(yǎng)不良：長期吞咽困難會導(dǎo)致患者攝入不足，引起營養(yǎng)不良、體重下降等癥狀。3.肺部感染的臨床表現(xiàn)：-發(fā)熱：患者體溫升高，可伴有寒戰(zhàn)、乏力等癥狀。-咳嗽、咳痰：患者咳嗽頻繁，痰液增多，可伴有胸痛、呼吸困難等癥狀。-肺部體征：肺部聽診可聞及濕啰音、哮鳴音等。四、治療要點1.聽神經(jīng)瘤的治療：-手術(shù)治療：是聽神經(jīng)瘤的主要治療方法，目的是切除腫瘤，解除神經(jīng)壓迫。手術(shù)方式包括經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路等。-放射治療：對于不能耐受手術(shù)或手術(shù)殘留的患者，可考慮放射治療。放射治療包括伽馬刀、射波刀等。2.吞咽障礙的治療：-康復(fù)訓(xùn)練：包括口腔肌肉訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等，目的是恢復(fù)患者的吞咽功能。-營養(yǎng)支持：對于吞咽困難嚴(yán)重的患者，可給予鼻飼飲食或胃腸造瘺，保證患者的營養(yǎng)攝入。3.肺部感染的治療：-抗感染治療：根據(jù)患者的病情和病原菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素進行抗感染治療。-痰液引流：鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時可給予吸痰、霧化吸入等治療，促進痰液排出。-支持治療：給予患者吸氧、營養(yǎng)支持等治療，提高患者的免疫力。五、實驗室檢查結(jié)果1.聽神經(jīng)瘤的實驗室檢查結(jié)果：-聽力檢查：純音測聽可顯示患側(cè)聽力下降，聲導(dǎo)抗檢查可顯示鼓室壓力正常或輕度負壓。-影像學(xué)檢查：頭顱CT和MRI可顯示內(nèi)聽道內(nèi)或內(nèi)耳孔區(qū)的占位性病變，增強掃描可顯示腫瘤明顯強化。2.吞咽障礙的實驗室檢查結(jié)果：-吞咽造影檢查：可顯示吞咽過程中食物的流動情況，評估吞咽功能。-喉鏡檢查：可觀察喉部結(jié)構(gòu)和功能，排除喉部病變引起的吞咽障礙。3.肺部感染的實驗室檢查結(jié)果：-血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高。-痰液培養(yǎng)：可培養(yǎng)出病原菌，為抗感染治療提供依據(jù)。-胸部X線或CT檢查：可顯示肺部炎癥病變。六、護理診斷1.吞咽障礙：與聽神經(jīng)瘤手術(shù)損傷吞咽神經(jīng)有關(guān)。2.有誤吸的危險：與吞咽障礙有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與吞咽困難導(dǎo)致攝入不足有關(guān)。4.體溫過高：與肺部感染有關(guān)。5.清理呼吸道無效：與肺部感染、痰液黏稠有關(guān)。6.焦慮：與疾病的嚴(yán)重程度、對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。七、護理措施1.吞咽障礙的護理：-評估吞咽功能：采用吞咽造影檢查、喉鏡檢查等方法評估患者的吞咽功能，確定吞咽障礙的程度和類型。-康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的吞咽功能情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。包括口腔肌肉訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等?？谇患∪庥?xùn)練可包括舌肌訓(xùn)練、唇肌訓(xùn)練、頰肌訓(xùn)練等，吞咽訓(xùn)練可包括空吞咽訓(xùn)練、吞咽食物訓(xùn)練等。-飲食護理：根據(jù)患者的吞咽功能情況，選擇合適的飲食。對于吞咽困難較輕的患者，可給予半流質(zhì)或軟食；對于吞咽困難嚴(yán)重的患者，可給予鼻飼飲食或胃腸造瘺。飲食應(yīng)注意營養(yǎng)均衡，避免辛辣、刺激性食物。-預(yù)防誤吸：患者進食時應(yīng)保持坐位或半臥位，避免平臥位進食。進食速度應(yīng)緩慢，避免大口吞咽。對于吞咽困難嚴(yán)重的患者，可在進食前進行口腔清潔，減少口腔內(nèi)的分泌物。進食后應(yīng)保持坐位或半臥位30分鐘以上，避免立即平臥。2.有誤吸的危險的護理：-密切觀察患者的進食情況：觀察患者進食時是否有嗆咳、誤吸等癥狀，如有異常應(yīng)及時停止進食，并采取相應(yīng)的處理措施。-保持呼吸道通暢：對于有誤吸風(fēng)險的患者，應(yīng)及時清理呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。可給予吸痰、霧化吸入等治療，促進痰液排出。-抬高床頭：患者臥床時應(yīng)抬高床頭30°以上，避免平臥位，減少誤吸的風(fēng)險。3.營養(yǎng)失調(diào)的護理：-評估營養(yǎng)狀況：采用體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)失調(diào)的程度。-飲食護理：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和吞咽功能情況，制定個性化的飲食計劃。飲食應(yīng)注意營養(yǎng)均衡，富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。對于吞咽困難嚴(yán)重的患者，可給予鼻飼飲食或胃腸造瘺。-營養(yǎng)支持：對于營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重的患者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可通過鼻飼管或胃腸造瘺管給予營養(yǎng)液，腸外營養(yǎng)支持可通過靜脈給予營養(yǎng)液。4.體溫過高的護理：-監(jiān)測體溫：密切監(jiān)測患者的體溫變化，每4小時測量一次體溫。-降溫措施：對于體溫升高的患者，可給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫可采用溫水擦浴、冷敷等方法，藥物降溫可給予退燒藥。-補充水分：患者發(fā)熱時會消耗大量的水分，應(yīng)及時給予患者補充水分，避免脫水。-抗感染治療：根據(jù)患者的病情和病原菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素進行抗感染治療。5.清理呼吸道無效的護理：-促進痰液排出：鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時可給予吸痰、霧化吸入等治療，促進痰液排出。-保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢?？山o予患者翻身、拍背等護理措施，促進痰液松動和排出。-濕化呼吸道：對于痰液黏稠的患者，可給予霧化吸入或氣道濕化等治療，濕化呼吸道，促進痰液排出。6.焦慮的護理：-心理支持：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識和治療進展，讓患者了解自己的病情，增強治療信心。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解焦慮情緒。-家庭支持：鼓勵患者的家屬給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。八、案例分析現(xiàn)病史：患者張某，女，50歲。因“聽力下降、耳鳴2年，加重伴頭暈、面部麻木1個月”入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)聽力下降、耳鳴，呈進行性加重。1個月前，患者聽力下降明顯加重，伴有頭暈、面部麻木。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT和MRI檢查，提示右側(cè)聽神經(jīng)瘤。為進一步治療，轉(zhuǎn)至我院。入院后，完善相關(guān)檢查，在全麻下行右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽障礙，進食和飲水時容易嗆咳，口腔分泌物增多。同時，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線檢查提示肺部感染。診斷：右側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后伴吞咽障礙及肺部感染。治療及護理：1.治療：-給予患者抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥物治療。-對患者進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括口腔肌肉訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等。-對于吞咽困難嚴(yán)重的患者，給予鼻飼飲食，保證患者的營養(yǎng)攝入。2.護理：-吞咽障礙的護理：采用吞咽造影檢查、喉鏡檢查等方法評估患者的吞咽功能，確定吞咽障礙的程度和類型。根據(jù)患者的吞咽功能情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。包括口腔肌肉訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等。飲食護理方面，根據(jù)患者的吞咽功能情況，選擇合適的飲食。對于吞咽困難較輕的患者，給予半流質(zhì)或軟食；對于吞咽困難嚴(yán)重的患者，給予鼻飼飲食。同時，預(yù)防誤吸，患者進食時保持坐位或半臥位，進食速度緩慢，避免大口吞咽。進食后保持坐位或半臥位30分鐘以上。-有誤吸的危險的護理：密切觀察患者的進食情況，如有嗆咳、誤吸等癥狀，及時停止進食，并采取相應(yīng)的處理措施。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道內(nèi)的分泌物。抬高床頭，患者臥床時抬高床頭30°以上。-營養(yǎng)失調(diào)的護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，采用體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)確定營養(yǎng)失調(diào)的程度。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和吞咽功能情況，制定個性化的飲食計劃。飲食應(yīng)注意營養(yǎng)均衡，富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。對于吞咽困難嚴(yán)重的患者，給予鼻飼飲食或胃腸造瘺。同時，給予患者營養(yǎng)支持，對于營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重的患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持。-體溫過高的護理：密切監(jiān)測患者的體溫變化，每4小時測量一次體溫。對于體溫升高的患者，給予物理降溫或藥物降溫。補充水分，避免脫水。根據(jù)患者的病情和病原菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素進行抗感染治療。-清理呼吸道無效的護理：促進痰液排出，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰、霧化吸入等治療。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道內(nèi)的分泌物。濕化呼吸道，對于痰液黏稠的患者