手術(shù)室不良事件分析案例

強化口頭醫(yī)囑執(zhí)行，提高安全防范意識---手術(shù)室1例給藥安全隱患分析醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復述一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)師據(jù)實補記。因我院手術(shù)室工作的特殊性，巡回護士需要麻醉前協(xié)助麻醉師給誘導藥，執(zhí)行“口頭醫(yī)囑”。這種非搶救情況時的“口頭醫(yī)囑”存在安全隱患，麻醉藥的劑量和方法若執(zhí)行不當會直接影響手術(shù)能否順利開展，會給醫(yī)師手術(shù)時帶來困難，甚至影響患者的手術(shù)治療效果?，F(xiàn)將手術(shù)室1例給藥帶來的安全隱患與大家共同分享。一、案例分享：2012年5月14日，護士甲帶教護士乙完成胸科巡回手術(shù)配合。協(xié)助麻醉師誘導時，麻醉師讓護士給舒芬太尼1.5ml，護士乙聽完直接小壺給藥1ml后拔出注射器。護士甲及時制止并詢問麻醉師是1ml嗎？麻醉師說是1.5ml,這時護士甲說剛才給的是1ml，應(yīng)追加0.5ml，麻醉師說不用了。然后護士甲問護士乙為何只給1ml時，護士乙說他聽的就是1ml，所以就給1ml藥。護士甲責問護士乙為何執(zhí)行口頭醫(yī)囑時不復述一遍，護士乙認為自己聽清楚了，沒必要復述。手術(shù)結(jié)束，護士甲上報護士長?？评锝M織質(zhì)控組人員展開討論，因未造成插管時血流動力學（血壓、心率）的劇烈波動，所以定性為輕度不良事件。二、案例討論：1.當事人資質(zhì)：護士甲，女，學歷本科，參加工作16年。護士乙，男，學歷本科，參加工作3個月，屬新護士。2.原因分析：護士乙給藥時未遵守口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，沒有復述醫(yī)囑請麻醉師進行雙人核對。新護士責任心不強。護士甲在帶教過程中及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤，未造成嚴重不良事件。3.從中吸取的教訓：口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度每人應(yīng)熟記并嚴格落實。做任何操作，尤其是執(zhí)行麻醉師的口頭醫(yī)囑時，都要嚴格查對并2人核對。對有疑問的醫(yī)囑一定要詢問后方可執(zhí)行。執(zhí)行任何操作，尤其是給藥時，要集中精神，聽清、看清、說清劑量后給藥。定期組織新護士學習科室相關(guān)制度，特別是手術(shù)患者醫(yī)囑執(zhí)行制度、特殊藥品、高危藥品的使用等。鼓勵不良事件上報，及早發(fā)現(xiàn)隱患，及早預防不良事件的發(fā)生。三、持續(xù)改進措施1、整改口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程，增加麻醉誘導醫(yī)囑的執(zhí)行措施，并組織新護士學習。附整改后口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程：在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。要求醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時要準確、清晰地讀出藥物的通用名稱，并說明用藥目的、途徑，并用單個數(shù)字的讀法，復讀兩遍以上藥物的濃度、劑量及單位。巡回護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前要清楚地復讀一遍醫(yī)囑，并得到醫(yī)生確認，再進行給藥。給藥時做好“四查”、“八對”工作。術(shù)畢，由醫(yī)生6h內(nèi)據(jù)實補開醫(yī)囑，巡回護士確認。麻醉醫(yī)囑（如術(shù)前全麻誘導）由麻醉醫(yī)生口述、巡回護士復述劑量及用法，經(jīng)麻醉師確認無誤后執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行流程：緊急搶救的特殊情況，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，清晰、準確→護士復述→醫(yī)師確認→護士查對藥物→執(zhí)行→搶救期間用物及藥物安剖不可丟棄，搶救完畢，兩人核對無誤后方可棄去→醫(yī)師術(shù)后6h內(nèi)補記醫(yī)囑。2、完善新護士培訓內(nèi)容，增加制度學習與不良事件上報的力度。3、與麻醉科協(xié)商，盡量由麻醉師自己完成麻醉藥物得誘導工作。4、完善不良事件上報處理制度。對發(fā)現(xiàn)并主動上報安全隱患者給予獎勵；對瞞報或漏報已發(fā)生的不良事件，視情節(jié)嚴重程度，給予質(zhì)控或處罰。四、效果評價2012年6月至今，經(jīng)過手術(shù)室對護士的多次培訓與再教育，無一例