腎內(nèi)科病例討論記錄

學(xué)實(shí)習(xí)生病例討論記錄科室腎內(nèi)科病區(qū)床號(hào)病人姓名性別女年齡58入院日期入院診斷腎結(jié)石討論日期討論地點(diǎn)腎內(nèi)科會(huì)議室主講人參加人員：討論目的：腎結(jié)石病人的護(hù)理討論內(nèi)容：（簡(jiǎn)要病史、護(hù)理措施）主訴：反復(fù)肉眼血尿4個(gè)月2、現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)解肉眼血尿，為全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難，間腰腹痛、無發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右腎結(jié)石予治療（具體不詳）后，排尿轉(zhuǎn)清，但反復(fù)發(fā)作。本院門診以“右腎多發(fā)性結(jié)石并積液”收入院作進(jìn)一步治療。入院體查全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+）。患者起病以來，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，精神、胃納一般，體重?zé)o急劇下降。3.既往史：平素健康狀況：一般。傳染病史：否認(rèn)“結(jié)核，傷寒”等傳染病。外傷史：否認(rèn)重大外傷史。手術(shù)史：否認(rèn)手術(shù)史。過敏史：否認(rèn)藥物，食物過敏史。其他疾病史：預(yù)防接種史不詳,五年前曾患甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，已治愈，長(zhǎng)期有關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛。日期護(hù)理診斷與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)疼痛：與結(jié)石移動(dòng)情況,所處位置及大小有關(guān)。住院期間保持患者尿路通暢，緩解或消除腎絞痛。①腎絞痛發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息。②止痛：1、非藥物止痛法：A松弛術(shù)；B心理治療；C皮膚刺激；D適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)、改變姿勢(shì)、變換體位；E針灸治療2、藥物止痛法：遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg。③告知病人保持尿路通暢能減少腎絞痛的發(fā)生，說明多喝水的意義，鼓勵(lì)病人多喝水。最好飲用含礦物質(zhì)少的磁化水，使每日尿量超過2000ml①臥床休息能避免腎臟下移對(duì)腎包膜的牽引而加重疼痛。②緩解或消除患者疼痛所帶來的痛苦應(yīng)從物理止痛向藥物止痛過渡，藥物止痛時(shí)，應(yīng)注意與非藥物止痛方法聯(lián)合應(yīng)用。③保持患者尿路通暢，稀釋尿液、減少晶體沉淀、沖洗尿路和排出微小結(jié)石。住院期間患者尿路通暢，疼痛得到緩解。有繼發(fā)感染的危險(xiǎn)：與血尿及碎石后，碎石未能及時(shí)排出體外有關(guān)。住院期間患者不發(fā)生繼發(fā)感染。①鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，保證尿量在2000m1／d以上，以達(dá)到?jīng)_洗目的；避免大量飲用咖啡、濃茶、烈酒等，必要時(shí)給利尿劑，有利于利尿、排石。②術(shù)后1天協(xié)助病人體位排石，如立位、倒立位、側(cè)臥位。2～3日可逐漸增加活動(dòng)量，應(yīng)指導(dǎo)病人做各種活動(dòng)，如單、雙腳跳躍和慢跑步，上下樓梯等，促進(jìn)排石。③預(yù)防感染的發(fā)生：給予必要的抗生素和止血藥3～4日，血尿持續(xù)1～3日，無需特殊處理。④監(jiān)測(cè)體溫變化：注意熱型、發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間、身心反應(yīng)。①大量飲水可保持尿路通暢，促進(jìn)排石。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于排石。③及早應(yīng)用抗生素減少感染的幾率。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，從而綜合分析病情變化。住院期間患者不發(fā)生繼發(fā)感染。潛在并發(fā)癥尿路阻塞：與較大碎石未能及時(shí)排出體外而造成堵塞有關(guān)。住院期間不發(fā)生或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血。①碎石后密切觀察尿量及碎石排出情況，指導(dǎo)病人將每日所排出尿液收集并過濾，觀察有無碎石排出。②碎石后避免立即劇烈活動(dòng)，防止較大結(jié)石碎石后堵塞輸尿管，出現(xiàn)下尿道阻塞而導(dǎo)致腎功能改變①掌握碎石排出情況②避免誘發(fā)尿路阻塞。住院期間不發(fā)生尿路阻塞。焦慮：與病情反復(fù)，對(duì)手術(shù)治療不了解有關(guān)。住院期間患者焦慮減輕。①鼓勵(lì)患者說出感受，傾聽訴說并予以理解。②給患者介紹成功的病例。③鼓勵(lì)患者家屬多給予精神支持。④術(shù)前向病人介紹ESWL術(shù)的治療方法及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)。特別解釋好術(shù)后1-3天可能出現(xiàn)血尿和一過性腎絞痛，不必驚慌，應(yīng)臥床休息。①了解患者心理狀況。②增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③幫助患者獲得心理支持。④使患者放心配合治療。住院期間患者精神舒暢，進(jìn)食好。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腎結(jié)石的發(fā)病原因及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)。住院期間患者懂得腎結(jié)石的發(fā)病原因及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。①向患者介紹腎結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)。②介紹病腎結(jié)石的主要治療方法。③介紹腎結(jié)