靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與護(hù)理

靜脈血栓栓塞(shuānsè)癥的預(yù)防與護(hù)理揚(yáng)州市中醫(yī)院雷春華(chūnhuá)

共五十一頁靜脈血栓栓塞癥概述1靜脈血栓栓塞原因與評估2靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防3內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理4共五十一頁概述(ɡàishù)—相關(guān)概念共五十一頁概述(ɡàishù)—流行病學(xué)共五十一頁概述(ɡàishù)—流行病學(xué)共五十一頁概述(ɡàishù)—流行病學(xué)共五十一頁概述—我國VTE研究(yánjiū)現(xiàn)狀共五十一頁概述(ɡàishù)—研究進(jìn)展共五十一頁2004—03：開始(kāishǐ)起草“VTE預(yù)防專家建議”2005—10：“VTE預(yù)防(yùfáng)專家建議”發(fā)表2006年，16個(gè)城市召開“VTE預(yù)防專家建議”推廣會2007—10：《VTE預(yù)防指南（草案）發(fā)表》2009—06：《VTE預(yù)防指南》發(fā)表2010—2012：全國各城市召開指南推廣會及上市會2013—2015：相關(guān)理念逐漸在臨床診治與護(hù)理中滲透概述—規(guī)范靜脈血栓預(yù)防10年歷程共五十一頁重大(zhòngdà)多發(fā)性創(chuàng)傷：40

～

80%髖部手術(shù)(shǒushù)或創(chuàng)傷：48～55%ICU：10～80%脊髓損傷：40～80%概述—臨床各科DVT發(fā)生率婦產(chǎn)科、泌尿外科、神經(jīng)外科：15～40%神經(jīng)內(nèi)科中風(fēng)患者：20～50%；老年內(nèi)科住院患者：9.7%呼吸衰竭患者：16.4%；繼續(xù)心梗：22%；急性感染性疾?。?4.3%共五十一頁婦產(chǎn)科呼吸科血液科影像(yǐnɡxiànɡ)科心臟科骨科(ɡǔkē)血管外科急診科······VTE概述—VTE涉及的專科共五十一頁靜脈血栓(xuèshuān)栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病深靜脈血栓形成（DVT）：可發(fā)生(fāshēng)于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，又以左下肢最為多見肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）：指來著靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病靜脈血栓栓塞癥因?yàn)橄轮o脈有單向向心回流的開放性靜脈瓣因?yàn)橛吟目倓?dòng)脈騎跨壓迫左髂靜脈共五十一頁深靜脈血栓(xuèshuān)形成—肺栓塞（一個(gè)需要(xūyào)整體理解的概念）◆靜脈血栓栓塞癥（VTE）◆深靜脈血栓形成（DVT）◆肺血栓栓塞癥（PTE）VTE=DVT+PTEDVT、PTE是同一種疾病VET在不同階段、不同部位臨床表現(xiàn)形式⊿血栓形成后，向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延⊿其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓能溶解消散⊿崩解斷裂的血栓成為栓子栓子隨血液進(jìn)入深靜脈導(dǎo)致深靜脈血栓形成栓子隨血液進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞約50%的近端DVT并發(fā)PTE80—90%的PTE存在DVT共五十一頁DVT：無聲(wúshēng)的“殺手”□醫(yī)院死亡者的常規(guī)尸體解剖中，10～25%發(fā)現(xiàn)與

肺栓塞（PE）有關(guān)□住院患者大約有1%死于PE□90%以上(yǐshàng)PE患者血栓來源于下肢深靜脈□80%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀□60%患者出院后發(fā)現(xiàn)DVT形成□2/3患者的死亡在1-2小時(shí)內(nèi)發(fā)生共五十一頁DVT形成(xíngchéng)的后果☆少數(shù)：自行(zìxíng)消融或局限于發(fā)生部位☆大部分：發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，

擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干，

影響生活和工作質(zhì)量☆少數(shù)：發(fā)展為致死性PTE共五十一頁導(dǎo)致靜脈血栓(xuèshuān)的因素Virchows三角(sānjiǎo)血液的高凝狀態(tài)血流緩慢靜脈壁損傷※在三種因素中，任何一個(gè)單

一因素，不足以致病※常是兩個(gè)或兩個(gè)以上因素的

綜合作用導(dǎo)致深靜脈血栓形成※血液的高凝狀態(tài)是最重要的

因素靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT共五十一頁血流緩慢（靜脈(jìngmài)淤血）原因⊙

臥床⊙

制動(dòng)(zhìdònɡ)⊙

手術(shù)⊙

麻醉⊙

產(chǎn)后⊙

心力衰竭⊙

長途旅行⊙

妊娠期⊙

肥胖⊙

活動(dòng)減少⊙

組織水腫⊙

體位扭曲⊙

使用止血帶靜脈緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯，促進(jìn)凝血纖維蛋白聚合加固血液凝塊血凝塊增長VTE形成共五十一頁靜脈(jìngmài)壁損傷原因⊙

創(chuàng)傷⊙

燒傷⊙

手術(shù)⊙

敗血癥⊙

靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)⊙

血栓形成后⊙

下肢靜脈穿刺⊙

使用止血帶⊙

使用電刀

共五十一頁血液(xuèyè)的高凝狀態(tài)◆先天性高凝狀態(tài)⊙

血栓抑制劑的缺乏⊙

血纖維蛋白原異常(yìcháng)⊙

纖維蛋白溶解異?！艉筇煨愿吣隣顟B(tài)⊙

組織和細(xì)胞的損傷（休克、創(chuàng)

傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等）⊙

藥物所致（長期用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)

溶血等作用，肝素治療有5%產(chǎn)生肝素

血小板抗體）

⊙

疾病所致（紅細(xì)胞增多癥、白血病、

腫瘤、糖尿病、高脂血癥、紅斑狼瘡、

膿毒血癥等）血液成份改變的原因共五十一頁DVT危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素一級風(fēng)險(xiǎn)因素二級風(fēng)險(xiǎn)因素大手術(shù)急性心肌梗塞嚴(yán)重創(chuàng)傷腫瘤脊髓損傷骨盆骨折┈充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡CVC置管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人┈共五十一頁外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉時(shí)間>30分鐘的大型手術(shù)，易發(fā)生下肢近端DVT和致死性PTE惡性腫瘤半數(shù)存在腫瘤轉(zhuǎn)移的患者90%存在1項(xiàng)或以上血液凝血指標(biāo)異常DVT危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素急性缺血性卒中伴癱瘓，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他內(nèi)科(nèikē)疾病共五十一頁妊娠和避孕藥VTE易發(fā)于妊娠頭3個(gè)月和圍生期，66%PTE發(fā)生于產(chǎn)褥期；PTE已成為美歐等發(fā)達(dá)國家婦女產(chǎn)后死亡第一位原因醫(yī)源性危險(xiǎn)因素制動(dòng)、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血管活性藥物、血液透析、藥物鎮(zhèn)靜或肌松劑等其他危險(xiǎn)因素臥床，既往VTE史，安裝起搏器，冠狀動(dòng)脈造影，射頻消融術(shù)，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等DVT危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素共五十一頁50%－80%的DVT并無臨床表現(xiàn)（以久臥床的DVT者多見，尤其在圍手術(shù)期）DVT根據(jù)發(fā)生部位分為：下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔靜脈血栓形成三類(sānlèi)不同類型DVT臨床特點(diǎn)不同DVT的類型(lèixíng)共五十一頁1.疼痛(téngtòng)2.腫脹：非凹陷性，于患側(cè)疼痛后發(fā)生3.發(fā)紺1.疼痛或壓痛2.腫脹3.靜脈(jìngmài)曲張、皮下靜脈(jìngmài)突出4.低熱5.患肢發(fā)紺，束狀物表現(xiàn)為雙下肢／上肢靜脈回流障礙，及相應(yīng)淺靜脈擴(kuò)張下肢DVT上肢DVT下/上腔靜脈血栓形成不同類型DVT的表現(xiàn)髂外靜脈、下肢靜脈LDVT占所有DVT的75%以上鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、上肢靜脈UEDVT占所有DVT的4—14%共五十一頁下肢(xiàzhī)DVT臨床表現(xiàn)※腫脹血栓堵塞靜脈腔遠(yuǎn)端回流受阻※疼痛早期為靜脈炎所致，Neuhofs征和Homans征陽性，劇

痛，股三角等靜脈走行區(qū)壓痛；后期為脹痛※淺靜脈擴(kuò)張代償性※靜脈性壞疽當(dāng)肢體極度腫脹或動(dòng)脈痙攣血供障礙出現(xiàn)(chūxiàn)皮膚水

皰、溫度下降和青紫（股白腫、股青腫）共五十一頁A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛(téngtòng)和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為Neuhofs征（+）：小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+）：將足背屈腓腸肌緊張時(shí)激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢DVT形成(xíngchéng)的類型共五十一頁27※髂股靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主※臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛※血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深

靜脈，成為混合型※血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅(wēixié)病人生命下肢DVT形成(xíngchéng)—中央型共五十一頁28※腘靜脈(jìngmài)或股淺靜脈(jìngmài)以下的深靜脈(jìngmài)血栓形成，小腿肌肉

靜脈叢血栓形成，以血液倒灌為主；※血栓較局限，多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)

化，少數(shù)可向大腿擴(kuò)展而成為混合型；※癥狀：主要是小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限；※體征：Neuhofs征（腓腸肌壓痛）和Homans征陽性（直腿伸踝試驗(yàn)：足背伸使腓腸肌緊張激發(fā)疼痛）。下肢DVT形成(xíngchéng)—周圍型共五十一頁29※整個(gè)下肢靜脈內(nèi)均有血栓(xuèshuān)形成※血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢

明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及

條索狀腫塊，病人行走較困難※可由周圍型或中央型擴(kuò)展而來下肢(xiàzhī)DVT形成—混合型共五十一頁DVT并發(fā)癥※肺栓塞※肺動(dòng)脈高壓※深靜脈瓣膜(bànmó)受損※靜脈反流※血栓后綜合征（PTS）慢性疼痛(téngtòng)腫脹下肢潰瘍PTS是DVT潛在遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用曾患過深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，通常與慢性靜脈功能不全有關(guān)，引起深靜脈瓣膜破壞，導(dǎo)致靜脈逆流癥狀加重，主要的癥狀、體征有慢性體位性腫脹發(fā)生率約為20%-50%、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍共五十一頁

DVT的診斷—輔助(fǔzhù)檢查※阻抗體積描記測定：適用于診斷腘靜脈近側(cè)的深靜脈主干的DVT，

對檢測腓腸肌靜脈叢血栓或已形成(xíngchéng)側(cè)支的陳舊性血栓敏感性較差※靜脈壓力測定：穿刺足背靜脈，側(cè)靜息或活動(dòng)后的靜脈壓，主干靜脈

閉塞時(shí)，靜脈壓均升高，有創(chuàng)且敏感性不高※血漿D-二聚體測定：敏感性較高，急性DVT，D二聚體>0.5mg/L

有重要的參考價(jià)值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、

手術(shù)等情況都會引起D二聚體增高，故不能據(jù)此診斷DVT敏感性95％特異性40％。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高。

D-D升高，支持VTE診斷，但沒有確診價(jià)值?？捎糜谛g(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查共五十一頁

※彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特異性

（94%-99%）均高，且無創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行；※放射性核素掃描：利用血栓可以攝取放射性核素來診斷DVT，

費(fèi)用較高；※螺旋CT靜脈(jìngmài)造影（CTV）：新方法，利用造影劑在靜脈中的顯

影來診斷，費(fèi)用較高；※靜脈造影：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，缺點(diǎn)是侵入性和需使用造影劑DVT的診斷—輔助(fǔzhù)檢查共五十一頁非手術(shù)治療的急性期DVT患者※絕對(juéduì)臥床10

～

14天；※患肢抬高，高于心臟水平20

～

30cm※避免膝下單獨(dú)墊枕※禁止按摩，防止血栓脫落，造成PE手術(shù)療法※最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成而

病期不超過48小時(shí)者；對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫、

股白腫征象者，也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體?！绞剑篎ogarty導(dǎo)管取栓、血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入、大

隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)、下腔靜脈濾器置入等DVT的治療(zhìliáo)共五十一頁深靜脈血栓(xuèshuān)重在預(yù)防預(yù)防在先

加強(qiáng)(jiāqiáng)評估

及時(shí)處理現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合共五十一頁

DVT評估(pínɡɡū)工具

Wells評分表風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)等級：低危0-1分;中危2-3分;高危>6分共五十一頁

Autar修訂(xiūdìng)量表DVT評估(pínɡɡū)工具風(fēng)險(xiǎn)等級：低?！?0分;中危11-14分;高?！?5分

共五十一頁

DVT評估(pínɡɡū)工具風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)等級：低危0-1;中危2;高危3-4;

極高危≥5分

共五十一頁評估(pínɡɡū)工具的使用

DVT風(fēng)險(xiǎn)管理Autar評分結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)≤10分中風(fēng)險(xiǎn)11～14分高風(fēng)險(xiǎn)≥15分基本(jīběn)預(yù)防基本預(yù)防+物理預(yù)防基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防共五十一頁基本預(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)多次穿刺、尤其是左側(cè)盡量使用留置針3避免脫水；高纖低脂飲食；大便通暢4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥：

1、既往顱內(nèi)出血

2、既往胃腸道出血

3、急性顱內(nèi)損害/腫物

4、血小板低于

100×109/L

5、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者

抗凝可能眼內(nèi)出血

1、近期活動(dòng)性出血及凝血障礙

2、骨筋膜室綜合征

3、嚴(yán)重頭顱外傷或急性(jíxìng)脊髓損傷

4、血小板低于20×109/L

5、肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH6、孕婦禁用華法林共五十一頁DVT預(yù)防措施健康教育(jiàoyù)+踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)(luòshí)防栓措施

低風(fēng)險(xiǎn)（Autar評分≤10分）基本預(yù)防：踝關(guān)節(jié)背伸0～20°跖屈0～45°≥50組/天貫穿整個(gè)預(yù)防全過程飲食和日常生活：多飲水及多食粗纖維食物勸導(dǎo)吸煙患者戒煙避免高膽固醇飲食活動(dòng)：定時(shí)翻身早期主（被）動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)等共五十一頁

DVT預(yù)防措施落實(shí)(luòshí)防栓措施

中風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)（Autar評分11～14分）基本預(yù)防+物理預(yù)防梯度壓力襪（GCS）足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防必須在確診無DVT形成的情況下方可使用共五十一頁DVT預(yù)防措施落實(shí)(luòshí)防栓措施

高風(fēng)險(xiǎn)（Autar評分(píngfēn)≥15分）基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防注意觀察有無

出血征象

共五十一頁DVT預(yù)防措施加強(qiáng)(jiāqiáng)病情觀察患肢腫脹：最常見的是一側(cè)肢體(zhītǐ)突然腫脹。觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量記錄患肢不同平面周徑患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度。如患者感覺腫痛或脹痛加重、皮膚發(fā)紺、潮紅、皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓每日做小腿腓腸肌的捫診（Neuhofs征）檢查，如有壓痛，做直腿伸踝實(shí)驗(yàn)（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成共五十一頁

DVT的護(hù)理(hùlǐ)措施絕對臥床休息(xiūxi)10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效共五十一頁

DVT的護(hù)理(hùlǐ)措施—溶栓護(hù)理※注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選

擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5~10min。

※療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起

皺，每日定時(shí)精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。

※并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密(yánmì)觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別

注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及

時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。

※為了保證療效