腫瘤患者的診療與護(hù)理

肺癌

患者王先生，男性，64歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，因“咳嗽伴痰中帶血20天”入院?；颊?0天前在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳痰，咳嗽與體位及活動無關(guān)，無明顯加劇及緩解因素，伴痰中帶血，晨起時明顯，無胸悶及呼吸困難，無活動后氣促，無胸痛，無發(fā)熱，無夜間盜汗，無頭痛頭暈，無聲音嘶啞，無黃疸，無腹痛腹脹。胸部CT示：左肺門占位，腫瘤首先考慮。今為進(jìn)一步治療來我院就診，門診擬“左肺癌”收住入院。（其他信息詳見教材）案例問題1.肺癌按解剖部位分類可分為中央型肺癌和周圍型肺癌，一般右肺多于左肺，上葉多于下葉，請說明肺的形態(tài)和分葉？形態(tài)：圓錐形，一尖一底、兩面和兩緣肺尖:突出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2～3cm

肺底(膈面)

肋面:有肋壓跡。分葉:左肺分上、下二葉；右肺分上、中、下三葉問題2.纖維支氣管鏡檢查對肺部腫塊的診斷有何優(yōu)勢？纖維支氣管鏡檢查主要用于氣管和支氣管肺部病變的診斷，亦用于某些疾病的治療。X線片、CT、磁共振等檢查，可對肺部腫物的大小、部位做出明確診斷，但難以對病變的性質(zhì)做出明確診斷。纖支鏡檢查可以直接觀察氣管、支氣管有無病變，管腔內(nèi)有無腫物和其在管內(nèi)的位置，并可通過刷檢和活檢對病變的性質(zhì)做出病理學(xué)診斷。問題3.肺癌是如何進(jìn)行分型的？三種組織學(xué)分型的肺癌有什么特點？1.病理學(xué)分類：小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌(鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌)；2.解剖學(xué)分類：中央型肺癌和周圍型肺癌；3.按照腫瘤的起源分類：原發(fā)性肺癌和繼發(fā)性肺癌問題3.肺癌是如何進(jìn)行分型的？三種組織學(xué)分型的肺癌有什么特點？

腺癌小細(xì)胞癌鱗癌特點好發(fā)于吸煙部位是最常見的類型多見于老年男性與吸煙關(guān)系非常密切中央型肺癌多見惡性程度最高的一種多在40~50歲左右多有吸煙史中央型肺癌多見瘢痕癌女性多見與吸煙關(guān)系不大周圍型肺癌表11-1三種肺癌的比較問題4.全肺切除后胸腔閉式引流的特殊性，引流時為什么要檢查縱膈位置？如何檢查？全肺切除的患者術(shù)側(cè)遺留較大的殘腔,為了保證縱隔的位置及患側(cè)胸腔壓力,患側(cè)胸腔要保留一定的液體,術(shù)后所置胸引管呈鉗閉狀態(tài),根據(jù)氣管縱隔的位置決定是否開放胸引管排液或排氣,全肺術(shù)后縱隔處于正中或略偏向患側(cè),如發(fā)現(xiàn)縱隔移向健側(cè)應(yīng)通知值班醫(yī)師,并協(xié)助開放胸引管,放出適量液體或氣體。氣管位置的判斷方法:將食指、無名指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處,中指探及氣管,通過相臨兩指間的距離判斷氣管的位置。判斷時患者頭要端正,稍向前傾。每1~2h檢查1次,通過氣管是否偏移以判斷縱隔位置,從而調(diào)整胸引管的開閉。問題5.肺癌術(shù)后為什么要控制液體入量？肺癌的常規(guī)治療方式是肺葉切除術(shù)。肺切除術(shù)后由于肺動脈的主要分支破壞，分流血量的大量減少，患者除呼吸功能受損外，心臟尤其是右心的后阻力負(fù)荷顯著增加，如處理不當(dāng)，很易合并右心功能不全，甚至心衰。此時，臨床如再增多液體輸入量，會使心臟的容量負(fù)荷進(jìn)一步加重，致使心臟失代償可能引起嚴(yán)重后果。臨床上肺葉切除術(shù)后應(yīng)控制液體入量，在保持術(shù)后血流動力學(xué)平穩(wěn)的前提下，最大限度的減少液體的輸入量，增加排出量，使機(jī)體在新的容量平衡點上，維持有效的循環(huán)血量，達(dá)到減輕心肺負(fù)荷，改善心臟功能，提高手術(shù)安全性和手術(shù)療效的目的。問題6.抗惡性腫瘤藥是如何進(jìn)行分類的？按藥物對細(xì)胞增殖周期的作用分類1．周期特異性藥僅對細(xì)腦增殖中某一期有較強(qiáng)的抑制作用，如甲氨蝶嶺、氟尿嘧啶、巰嘌吟、阿糖胞苷作用于S期，抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成；長春堿和長春新堿作用于M期，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂。2．周期非特異性藥對增殖細(xì)胞群中的各期細(xì)胞均有殺滅作用，如環(huán)磷酰胺、塞替派等烷化劑及多柔比星等抗腫瘤抗生素，均可作用于G1期、S期、G2及M期。問題6.抗惡性腫瘤藥是如何進(jìn)行分類的？按藥物的化學(xué)性質(zhì)、來源分類1．烷化劑如環(huán)磷酰胺、塞替派、白消安等。2．抗代謝藥如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、巰嘌吟、阿糖胞苷、培美曲塞、吉西他濱等。3．抗腫瘤抗生素如多柔比星、絲裂霉素、柔紅霉素等。4．抗腫瘤植物藥如長春堿、長春新堿等。5．激素類藥如腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素等。6．其他藥如順鉑、卡鉑等。按藥物的作用機(jī)制分類1．影響核酸（RNA、DNA）合成的藥如甲氨蝶嶺、氟尿嘧啶、巰嘌呤、阿糖胞苷等。2．破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能的藥如烷化劑、多柔比星、絲裂霉素；順鉑等。3．抑制蛋白質(zhì)合成的藥如長春堿、長春新堿、紫杉醇等。4．干擾轉(zhuǎn)錄過程阻止RNA合成的藥如多柔比星、柔紅霉素。5．調(diào)節(jié)機(jī)體激素乎衡的藥如腎上腺皮質(zhì)激素，雌激素、雄激素等。問題7.化療藥物可能有哪些不良反應(yīng)？1．骨髓抑制骨髓抑制是抗惡性腫瘤藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少及全血細(xì)胞下降，甚至產(chǎn)生再生障礙性貧血。2．消化道反應(yīng)幾乎所有的抗惡性腫瘤藥在治療的早期均有不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等消化道反應(yīng)，用藥過程中要注意觀察嘔吐物的性質(zhì)以及大便情況。3．脫發(fā)大多數(shù)抗惡性腫瘤藥都損傷毛囊上皮細(xì)胞，脫發(fā)常出現(xiàn)于給藥后1-2周，1-2個月后脫發(fā)最明顯，停藥后毛發(fā)可再生。4．免疫抑制多數(shù)抗惡性腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、巰嘌呤、腎上腺皮質(zhì)激素等具有免疫抑制作用，這是使用抗惡性腫瘤藥患者易于感染的重要原因之一。5．腎毒性及肝毒性順鉑及大劑量甲氨蝶呤可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，表現(xiàn)為急、慢性的血尿素氮升高，血清肌酐及肌酐酸升高。6．其他環(huán)磷酰胺可引起急性出血性膀胱炎；博來霉素、甲氨蝶呤等可引起肺纖維化；多柔比星、絲裂霉素、順鉑及環(huán)磷酰胺有心肌毒性；長春新堿、紫杉醇及順鉑有周圍神經(jīng)毒性；順鉑有耳毒性，可致耳聾。抗惡性腫瘤藥還可致突變、致畸及致癌。胃癌麻某，男，56歲。反復(fù)上腹部不適5年，再發(fā)加重2天。患者5年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，查胃鏡提示“胃潰瘍”，予“制酸”等對癥治療。2天前，患者感上述癥狀加重，遂查胃鏡示“胃竇部潰瘍”，病理示低分化腺癌。為進(jìn)一步治療擬“胃癌”收入院。（其他信息詳見教材）案例問題1.請說出胃的位置、形態(tài)和分部如何？形態(tài)和分部：

兩壁：前壁、后壁兩緣：胃大彎、胃小彎兩口：賁門、幽門分部：賁門、胃底、胃體、幽門部（幽門竇、幽門管）問題2.引起胃癌的原因有哪些？(一)環(huán)境和飲食因素

(二)遺傳因素

(三)免疫因素。(四)幽門螺桿菌1994年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心將幽門螺桿菌(helico-bacterpylori，Hp)列為1類致癌因子。Hp感染者胃癌發(fā)病率高于非感染者4-8倍。(五)吸煙(六)精神心理因素(七)與胃部其他疾病有關(guān)萎縮性胃炎及腸上皮化生被認(rèn)為可能是最主要的癌前病變

問題3.胃的良性潰瘍與惡性潰瘍?nèi)庋郾憩F(xiàn)有何區(qū)別？

良性潰瘍（胃潰瘍）惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）外形圓形或橢圓形不整形、皿狀或火山口狀大小潰瘍直徑一般<2cm潰瘍直徑常>2cm深度較深較淺邊緣整齊、不隆起不整齊、隆起底部較平坦凹凸不平、有壞死，出血明顯周圍黏膜黏膜皺襞向潰瘍集中黏膜皺襞中斷、呈結(jié)節(jié)狀肥厚問題4.胃癌的檢查手段有哪些？早期發(fā)現(xiàn)并確診胃癌的最佳方法是什么檢查？胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、CA72-4、CA12-5、胃蛋白酶原等）胃鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)并確診胃癌的最佳方法,它不僅可以直接觀察胃部的病變情況，還可通過活檢對病變的性質(zhì)做出病理學(xué)診斷。問題5.腫瘤五項指的是那些指標(biāo)？為什么要檢查這些指標(biāo)？腫瘤五項一般包括CEA（癌胚抗原）AFP（甲胎蛋白）SF（血清鐵蛋白）

β2–MG（β2微球蛋白）CA50（癌抗原50）問題6.胃大部切除后行胃腸畢I式吻合與胃腸畢Ⅱ式吻合各有什么優(yōu)缺點？胃腸畢I式吻合：胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合。優(yōu)點是手術(shù)操作較簡單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。缺點是當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、瘢痕或粘連時，采用這種方式技術(shù)上常有困難；有時為了避免胃、十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍患者不太適合。所以，畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)多用于治療胃潰瘍。胃腸畢Ⅱ式吻合：胃大部切除后將殘留胃和上端空腸吻合，封閉十二指腸殘端。優(yōu)點是能切除足夠的胃而不致吻合口張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低；同時，由于術(shù)后胃液和食物不再通過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，即使十二指腸潰瘍不加切除也能愈合(曠置式胃大部切除術(shù))。因此，臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別適用于十二指腸潰瘍。缺點是手術(shù)操作比較復(fù)雜、胃-空腸吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式為多。問題6.胃大部切除后行胃腸畢I式吻合與胃腸畢Ⅱ式吻合各有什么優(yōu)缺點？胃腸畢I式吻合：

胃腸畢Ⅱ式吻合：

問題7.接受胃腸手術(shù)的患者術(shù)前和術(shù)后為什么要胃腸減壓？胃腸減壓就是術(shù)前留置較粗的鼻胃管，每天以溫生理鹽水洗胃，連續(xù)3d，直到洗出液澄清，以減輕胃腸內(nèi)壓力。有效的胃腸減壓對單純性腸梗阻和麻痹性腸梗阻可達(dá)到解除梗阻的目的，通過胃腸減壓吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血運；用于胃十二指腸潰瘍穿孔的非手術(shù)治療；胃十二指腸潰瘍大出血時經(jīng)胃腸減壓管灌注去甲腎上腺素的冰生理鹽水，使血管收縮達(dá)到止血的目的；禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為2～3周，通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹胃腸減壓也是治療急腹癥的重要手段之一，可減少胃腸液積聚，減少消化液自穿孔部位漏出，減輕腹脹，改善胃腸道供血，有利于胃腸蠕動的恢復(fù)，亦有利于麻醉和手術(shù)的安全胃腸減壓還可用于急性胃擴(kuò)張、胃出血、急性彌漫性腹膜炎及腹部大、中型手術(shù)，尤其是作消化道吻合術(shù)者，可減輕胃腸。問題8.結(jié)合解剖知識說說插胃管的注意事項？一、插胃管的形態(tài)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)患者可采取坐位、半坐臥位或右側(cè)臥位插胃管，依次通過鼻、咽、食管進(jìn)入胃內(nèi)，成人插入的長度為前額發(fā)際至胸骨劍突處，或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離，約為45~55cm。胃管進(jìn)入口腔，沿舌背插入約15cm至咽部，囑患者做吞咽動作，即可通過環(huán)咽肌進(jìn)入食管。食管有3處狹窄：第一處狹窄位于食管起始處，距中切牙約15cm；第二處狹窄位于食管與左主支氣管交叉處，相當(dāng)于胸骨角平面，距中切牙約25cm；第三狹窄為食管穿經(jīng)膈的食管裂孔處，距中切牙約40cm，插管時要注意避免損傷其黏膜。

二、插胃管應(yīng)注意的形態(tài)知識插入不暢時要檢查口腔，確定胃管是否插入口腔，因為鼻腔、口腔和咽相互通連。由于氣管位于食管前，而咽又是呼吸道和消化道的共同通道，所以在插管過程中，患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等現(xiàn)象，提示可能誤入氣管，應(yīng)立即拔出。宮頸癌患者黃某，女性，44歲，已婚，大學(xué)文化，因“同房后陰道少量流血4個月”步行入院。4個月前出現(xiàn)同房后陰道流血，量少，色紅，自行停止，近期消瘦明顯。13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期5～6天，經(jīng)量較多，無痛經(jīng)，無不規(guī)則陰道流血史。病理檢查提示“宮頸腺癌”，組織分級“II級宮頸癌”。（其他信息詳見教材）案例問題1.請描述子宮頸的上皮結(jié)構(gòu)特點如何？①宮頸管黏膜即子宮頸內(nèi)膜，有分泌黏液的單層柱狀上皮覆蓋，上皮在固有層下陷成腺樣隱窩，習(xí)慣稱為子宮頸腺，能分泌黏液，成為白帶的主要組成部分；②在宮頸管內(nèi)膜表面和腺體柱狀上皮下方、基底膜上方有儲備細(xì)胞，具有增生和可以分化為柱狀上皮細(xì)胞和化生為鱗狀上皮的雙向分化潛能；③宮頸外口到陰道穹隆均為復(fù)層鱗狀上皮覆蓋；④子宮頸管柱狀上皮和宮頸陰道部的鱗狀上皮相交界區(qū)稱宮頸上皮移形帶或轉(zhuǎn)化區(qū)，兩種細(xì)胞的交界區(qū)位置并非一成不變，隨女性體內(nèi)雌激素水平的高低、年齡、內(nèi)分泌、陰道pH值和病理狀態(tài)不同而可有位置移動。問題2.宮頸癌的病因有哪些？應(yīng)該如何預(yù)防？（1）與性生活、婚姻的關(guān)系

（2）與配偶的關(guān)系（3）病毒或真菌感染單純皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭瘤病毒、人巨細(xì)胞病毒以及真菌感染可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。

（4）性傳播性疾病

（5）外源因素

（6）病毒感染：有3種病毒可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)：單純皰疹Ⅱ型病毒感染(HSV-2)；人乳頭狀瘤病毒(HPV)；人類細(xì)胞病毒(HCMV)。為預(yù)防宮頸癌，符合以下條件的人群應(yīng)每隔2～3年做一次婦科防癌檢查：①18歲以前性交、結(jié)婚者;②性生活紊亂，性交頻繁以及性病患者;③早婚多次生育者;有宮頸炎癥和糜爛者;④性交后陰道出血，絕經(jīng)以后陰道有分泌物，尤其是血性分泌物者;⑤45歲以上，沒有任何癥狀者，也應(yīng)定期做常規(guī)檢查。問題3.早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌有哪些措施？1.子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查

2.宮頸碘試驗

3.陰道鏡檢查

4.宮頸和宮頸管活體組織檢查

5.宮頸錐形切除術(shù)

6.宮頸攝影

7.熒光檢查法

8.腫瘤生化診斷

問題4.什么是宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），包括哪些病理改變？宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程，即由宮頸不典型增生（輕→中→重）→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌的一系列病理變化。CIN包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌兩種：圖1CINⅠ級圖2CINⅡ級圖3CINⅢ級圖1圖2圖3問題5.乳頭狀瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系如何？乳頭狀瘤病毒屬雙鏈閉環(huán)的小DNA病毒，目前認(rèn)為其E6、E7編碼的蛋白分別與機(jī)體的抑癌基因p53和Rb結(jié)合，引起細(xì)胞增殖失控，導(dǎo)致癌前病變及癌癥的發(fā)生。人乳頭狀瘤病毒16型和18型約引起70%的宮頸癌和宮頸癌癌前病變。人乳頭狀瘤病毒感染性很強(qiáng)，最常由性接觸傳播，另外，密切接觸、皮膚擦傷、嬰兒通過感染的產(chǎn)道、自身接種（通過抓搔傳染到身體的其它部位）和污染物傳播也是比較常見的傳播途徑。目前已成功研制了針對人乳頭狀瘤病毒（HPV）的疫苗，用來預(yù)防由HPV16和18型等引起的宮頸癌和生殖器官癌前病變的癌癥疫苗，是人類首次真正嘗試通過疫苗將一種癌癥徹底消除。問題5.乳頭狀瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系如何？宮頸癌疫苗——加衛(wèi)苗

急性白血病患者，男，60歲，油漆工人，初中文化程度。因“牙齦出血５天”入院?；颊撸堤烨盁o明顯誘因下出現(xiàn)牙齦出血，伴有頭痛，數(shù)字評分法（INR）3分，自覺發(fā)熱，體溫未測，感乏力，休息后可緩解，無皮膚黏膜出血，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰及胸悶氣閉情況，無畏寒，未重視。近日自覺上述癥狀加重，遂來我院就診，門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)109.8×109／Ｌ，血紅蛋白70ｇ／Ｌ，血小板計數(shù)18×109／Ｌ，急診骨髓象檢查示：急性白血?。ˋML-M2a）。（其他信息詳見教材）案例問題1.白細(xì)胞是如何分類的？白細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞有粒白細(xì)胞中性粒細(xì)胞

嗜酸性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞無粒白細(xì)胞單核細(xì)胞問題2.交叉配血的免疫學(xué)依據(jù)是什么？問題3.血細(xì)胞成熟過程是怎樣的?

細(xì)胞類型細(xì)胞成熟過程嗜中性粒細(xì)胞造血干細(xì)胞→原始粒細(xì)胞→早幼粒細(xì)胞→嗜中性中幼粒細(xì)胞→嗜中性晚幼粒細(xì)胞→嗜中性桿狀核細(xì)胞→成熟嗜中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性中幼粒細(xì)胞→嗜酸性晚幼粒細(xì)胞→嗜酸性桿狀核細(xì)胞→成熟嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜堿性中幼粒細(xì)胞→嗜堿性晚幼粒細(xì)胞→嗜堿性桿狀核細(xì)胞→成熟嗜堿性細(xì)胞紅細(xì)胞原始紅細(xì)胞→早幼紅細(xì)胞→中幼紅細(xì)胞→晚幼紅細(xì)胞→網(wǎng)織紅細(xì)胞→紅細(xì)胞淋巴細(xì)胞原始淋巴細(xì)胞→幼稚淋巴細(xì)胞→淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞原始單核細(xì)胞→幼稚單核細(xì)胞→單核細(xì)胞血小板原始巨核細(xì)胞→幼稚巨核細(xì)胞→巨核細(xì)胞→血小板問題3.血細(xì)胞成熟過程是怎樣的?

問題4.急性白血病AML-M2a為急性粒細(xì)胞部分成熟型，簡述粒細(xì)胞的發(fā)生過程？細(xì)胞名稱胞體胞核胞質(zhì)大?。é蘭）形態(tài)形態(tài)染色質(zhì)核仁染色特殊顆粒分裂能力原粒細(xì)胞10～15圓球形圓球形細(xì)網(wǎng)狀2～3個嗜堿性無有早幼粒細(xì)胞15圓球形圓球形粗網(wǎng)狀偶見弱嗜堿性少量有中幼粒細(xì)胞13～15圓球形半圓形網(wǎng)塊狀不明顯多染性增多有晚幼粒細(xì)胞12～15圓球形腎形網(wǎng)塊狀無嗜酸性大量無桿狀核粒細(xì)胞12～15圓球形帶狀彎曲粗塊狀無嗜酸性大量無分葉核粒細(xì)胞12～15圓球形分葉粗塊狀無嗜酸性大量無問題5.別嘌醇是抗痛風(fēng)藥物，白血病患者化療期間為什么要用別嘌醇和碳酸氫鈉片？白血病患者由于白血病細(xì)胞大量增生，在細(xì)胞壞死尤其化療藥物的作用下細(xì)胞大量死亡而釋放尿酸，易致高尿酸血癥導(dǎo)致痛風(fēng)。因此，化療期間要多喝水、