急性心肌梗塞護理常規(guī)

急性心肌梗塞護理常規(guī)一、疾病概述急性心肌梗塞是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。它是一種嚴重的心血管疾病，具有起病急、病情重、死亡率高等特點。及時有效的治療和護理對于挽救患者生命、改善預后至關重要。二、病因及發(fā)病機制1.病因冠狀動脈粥樣硬化：是急性心肌梗塞最主要的病因。長期的高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險因素可導致冠狀動脈內膜受損，脂質沉積，形成粥樣斑塊。當粥樣斑塊破裂、出血，激活血小板，形成血栓，可使冠狀動脈完全堵塞，導致心肌缺血壞死。冠狀動脈痙攣：在某些情況下，如吸煙、寒冷刺激、情緒激動等，冠狀動脈可發(fā)生痙攣，使心肌供血急劇減少，也可引發(fā)急性心肌梗塞。其他因素：如休克、脫水、出血、外科手術等導致的低血壓，可使冠狀動脈灌注不足；重體力勞動、情緒激動、飽餐等可使心肌耗氧量增加，這些因素都可能誘發(fā)急性心肌梗塞。2.發(fā)病機制當冠狀動脈堵塞后，心肌供血中斷，心肌細胞開始缺血缺氧。在缺血缺氧的情況下，心肌細胞內的代謝發(fā)生紊亂，無氧代謝增加，乳酸等代謝產物堆積，導致心肌細胞酸中毒。隨著缺血時間的延長，心肌細胞逐漸發(fā)生壞死。壞死的心肌細胞釋放出心肌酶等物質，進入血液，可引起血清心肌酶升高。同時，壞死的心肌可影響心臟的收縮和舒張功能，導致心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。三、臨床表現(xiàn)1.疼痛是急性心肌梗塞最早出現(xiàn)的癥狀，多為劇烈而持久的胸骨后疼痛，可放射至心前區(qū)、肩背部、上肢等部位。疼痛性質為壓榨性、悶痛或緊縮感，患者常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。疼痛一般持續(xù)30分鐘以上，休息和含服硝酸甘油不能緩解。2.全身癥狀發(fā)熱：一般在疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn)，體溫可升高至38℃左右，持續(xù)約一周。主要是由于壞死物質吸收引起的。心動過速：發(fā)病后12天內可出現(xiàn)，與疼痛、發(fā)熱等因素有關。心率一般在100次/分左右，少數(shù)患者可出現(xiàn)快速心律失常。白細胞增高：發(fā)病后2448小時內，白細胞計數(shù)可升高至（1020）×10?/L，中性粒細胞增多，血沉加快。也是由于壞死物質吸收引起的。3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛等胃腸道癥狀。部分患者可出現(xiàn)呃逆。這主要是由于心肌病變刺激迷走神經或心排血量降低引起的胃腸道淤血所致。4.心律失常是急性心肌梗塞最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在起病12周內，尤以24小時內最多見?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動、房室傳導阻滯等。其中，室性心律失常最為常見，嚴重者可導致猝死。5.低血壓和休克疼痛期間血壓下降常見，但未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，伴有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少等表現(xiàn)，則為休克。休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內發(fā)生，主要是由于心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫。右心室心肌梗塞者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、水腫等。四、治療要點1.一般治療休息：發(fā)病后12小時內應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激。若病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥，24小時后可在床上進行肢體活動，48小時后可在床邊活動，72小時后可在室內活動。吸氧：持續(xù)吸氧可提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)。一般采用鼻導管吸氧，流量為24L/min。監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥。2.解除疼痛哌替啶：50100mg肌肉注射或嗎啡510mg皮下注射，必要時12小時后再注射一次。注意觀察呼吸抑制等不良反應。硝酸酯類藥物：可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減輕心肌缺血。常用硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量為510μg/min，根據(jù)患者的血壓和心率調整劑量。受體阻滯劑：可減少心肌耗氧量，改善心肌缺血。常用美托洛爾、阿替洛爾等，應在發(fā)病早期使用，但有心力衰竭、低血壓、心動過緩等情況時慎用。3.再灌注心肌治療經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是目前治療急性心肌梗塞最有效的方法之一。在發(fā)病12小時內，對有適應證的患者應盡快進行PCI，使堵塞的冠狀動脈再通，恢復心肌供血。溶栓治療：發(fā)病6小時內，若無溶栓禁忌證，可采用溶栓治療。常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。溶栓后應密切觀察患者的出血傾向等不良反應。緊急冠狀動脈旁路移植術（CABG）：對于介入治療失敗或不適合介入治療的患者，可考慮行CABG。4.抗心律失常治療一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，應及時給予相應的治療。如室性早搏或室性心動過速可選用利多卡因、胺碘酮等藥物；心室顫動應立即進行非同步直流電除顫；房室傳導阻滯可安裝臨時起搏器等。5.抗休克治療補充血容量：根據(jù)中心靜脈壓等指標，快速靜脈補液，以增加血容量，提高血壓。但應注意避免過量補液，以免加重心臟負擔。應用升壓藥物：如多巴胺、去甲腎上腺素等，以維持血壓穩(wěn)定。糾正酸中毒：根據(jù)血氣分析結果，給予碳酸氫鈉等藥物糾正酸中毒。6.治療心力衰竭主要是急性左心衰竭的治療?？刹捎梦?、利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油）、強心劑（如洋地黃類藥物）等治療。但在急性心肌梗塞發(fā)病24小時內，一般不使用洋地黃類藥物，以免引起心律失常。五、實驗室檢查結果1.心電圖特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置。動態(tài)演變：起病數(shù)小時內，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時至2天內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低；ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪谩?.心肌酶學檢查肌紅蛋白：在起病后2小時內升高，12小時內達高峰，2448小時內恢復正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：起病34小時后升高，cTnI于1124小時達高峰，710天降至正常；cTnT于2448小時達高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB）：在起病后4小時內升高，1624小時達高峰，34天恢復正常。3.其他檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增多，血沉加快。血生化檢查：可有血糖升高、血脂異常等。六、護理診斷1.疼痛：與心肌缺血壞死有關。2.活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關。3.有便秘的危險：與臥床休息、不習慣床上排便、進食少等有關。4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。5.焦慮：與劇烈疼痛、擔心疾病預后有關。七、護理措施1.疼痛護理休息：發(fā)病后12小時內應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激，以減輕心臟負擔，緩解疼痛。給氧：持續(xù)吸氧可提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)，緩解疼痛。一般采用鼻導管吸氧，流量為24L/min。遵醫(yī)囑用藥：及時準確地給予止痛藥物，如哌替啶、嗎啡等，并觀察藥物的療效和不良反應。同時，可給予硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈，減輕心肌缺血。心理護理：關心患者，給予心理支持和安慰，緩解患者的緊張和恐懼情緒，減輕疼痛。2.活動護理絕對臥床休息期間，應協(xié)助患者進行床上的被動運動，如肢體的屈伸、按摩等，以防止血栓形成和肌肉萎縮。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，如坐起、床邊站立等，然后逐漸過渡到室內活動、室外活動?；顒恿繎鶕?jù)患者的病情和心功能狀況逐漸增加，避免過度勞累。3.飲食護理發(fā)病后412小時內應給予流質飲食，如米湯、果汁等。隨后逐漸過渡到半流質飲食、軟食。飲食應清淡、易消化、富含維生素和纖維素，避免高脂肪、高膽固醇、辛辣刺激性食物。少食多餐，避免過飽，以免增加心臟負擔。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便，以免加重心臟負擔。4.排便護理指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，避免用力排便?？稍诿咳赵绮秃蟀胄r進行排便訓練，因為此時胃結腸反射最強，容易引起排便。飲食中增加富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，以促進腸道蠕動。必要時可給予緩瀉劑，如開塞露、麻仁潤腸丸等。患者排便時應提供隱蔽的環(huán)境，如拉上窗簾、關上門等，讓患者放松心情。同時，護士應在旁邊守護，給予心理支持。5.病情觀察持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥。觀察患者的疼痛程度、性質、部位、持續(xù)時間等，判斷病情是否好轉或加重。觀察患者的尿量、皮膚顏色、溫度、濕度等，判斷患者的血容量是否充足。觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀態(tài)等，判斷患者是否有腦供血不足等情況。6.心理護理關心患者，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的相關知識和治療方法，讓患者了解自己的病情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的感受和想法，及時給予心理疏導?？勺尰颊呗犚魳?、看電視、閱讀等，分散注意力，緩解緊張和恐懼情緒。鼓勵患者的家屬給予患者關心和支持，創(chuàng)造良好的家庭氛圍，讓患者感受到溫暖和關愛。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，男性，55歲?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，糖尿病病史5年?；颊哂诮袢丈衔?時在活動后突然出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，呈壓榨性，疼痛向左肩、左臂內側放射，伴有大汗淋漓、惡心、嘔吐。患者立即停止活動，休息后疼痛無緩解。家人撥打120急救電話，將患者送往醫(yī)院?；颊呒韧鶡o其他病史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓100/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：心電圖示ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置。心肌酶學檢查：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均升高。診斷：急性心肌梗塞。治療及護理：患者入院后，立即給予絕對臥床休息、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測、建立靜脈通路等一般治療。遵醫(yī)囑給予哌替