腦卒中合并吞咽障礙患者護理查房

康復(fù)醫(yī)學(xué)科一例腦卒中合并吞咽障礙患者的護理查房吞咽有道食之有味匯報內(nèi)容01030204吞咽及吞咽障礙相關(guān)知識病史匯報護理診斷、護理措施、護理結(jié)局出院健康教育吞咽及吞咽障礙相關(guān)知識01吞咽吞咽是軀體最復(fù)雜的反射之一，每天平均進行的有效吞咽約600余次。吞咽障礙使其變得柔軟易嚼碎使其易于聚合成塊①口腔前期②口腔期③咽期④食管期分辨食物咀嚼食團塊形成食管入口沿食管下行入胃進入咽 入食管入口 使其易于吞咽任何一期出現(xiàn)問題

食團從口腔 食團從咽進

吞咽障礙吞咽障礙吞咽障礙（dysphagia）是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損不能安全有效的把食物輸送到胃內(nèi)的過程。中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)全球腦卒中死亡分布吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，卒中吞咽障礙的發(fā)生率為22%～65%,吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率超過40%［1］.√病死率增高√生活依賴比例增加√住院時間延長√治療費用增加√再次入院率增加

【1】張秀英，蔣紅2016版成人腦卒中康復(fù)指南解讀:吞咽困難的護理.[J].上海護理,2018,8(8):5-6.吞咽障礙發(fā)病率病史匯報02病史匯報床號：36床姓名：陳xx性別：男年齡：77歲入院時間：2020-09-0111:26:49

呼吸NICU轉(zhuǎn)入主訴：右側(cè)肢體乏力伴吞咽功能障礙半月現(xiàn)病史病員于半月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，伴吞咽功能障礙及言語不清，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱及肢體抽搐。家屬立即送入我院就診，急診以“腦梗塞；肺部感染”收入我院呼吸內(nèi)科治療，病情基本穩(wěn)定后以“吞咽障礙、言語障礙、二便障礙、肢體活動障礙轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。

既往史：

過敏史：

既往史

家族史：平素健康狀況較差，有“高血壓??；慢性胃炎；心功能減退；室性心動過速；前列腺增生”胃癌胃大部分切除手術(shù)”病史無無特殊育有2子2女，家庭社會支持良好住院期間主要由女兒、及護工阿姨照顧。

入院診斷：腦梗塞后遺癥肺部感染慢性阻塞性肺疾病病史匯報入院護理評估03040102入院護理評估循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音生命體征T:36.0℃HR：105次/分

R：24次/分

Bp:106/60mmHg神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射靈敏；查體：左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力3級。呼吸系統(tǒng)呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音咳嗽，咳痰護理評估

既往史BarthelVasBradenNrs2002Padua跌倒/墜床管道排泄留置尿管，大便便秘10分,重度依賴0分,無疼痛12分,高風(fēng)險3分,高風(fēng)險5分,高風(fēng)險5分,低風(fēng)險偏癱，單項高危?？谱o理評估

既往史認(rèn)知言語吞咽肢體活動平衡認(rèn)知功能減退留置胃管，鼓腮漏氣，口角流涎，舌根后墜言語欠清晰左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力3級長期臥床、被動體位坐位平衡1級，站立平衡無法評估

方法先讓患者單次喝下2-3茶匙水,如無問題,再讓患者一次性喝下30m水,記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。觀察有無啜飲、含飲,水從嘴唇邊流出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝、飲后聲音變化、患者反應(yīng)等。評價標(biāo)準(zhǔn)(分級)I級,可一次喝完,無嗆咳；Ⅱ級,分兩次以上喝完,無嗆咳;Ⅲ級,能一次喝完,但有嗆咳；Ⅳ級,分兩次以上喝完,且有嗆咳；V級,常常嗆住,難以全部喝完。診斷標(biāo)準(zhǔn)正常:在5秒內(nèi)喝完,分級在I級；可疑:飲水喝完時間超過5秒以上,分級在I~Ⅱ級異常:分級在Ⅲ、Ⅳ、V。用茶匙飲用,每次喝一茶匙,連續(xù)兩次均嗆住屬異常

科學(xué)評估，精準(zhǔn)分級（入院24小時完成）1.EAT-10：吞咽篩查量表2.洼田飲水試驗首次吞咽器官、功能評估結(jié)果

社會支持

評估項目

評估結(jié)果進食方式留置胃管基礎(chǔ)狀態(tài)精神差，最常呼氣1.01”口顏面功能雙側(cè)口角下垂，痰液黏附，全口牙冠缺如，下頜松弛下垂，流涎縮唇鼓腮中度障礙，舌后墜，伸舌活動受損，軟腭抬升輕度不對稱吞咽相關(guān)反射功能咽反射、嘔吐反射減弱、咳嗽反射減弱喉功能最長發(fā)音1分鐘，自主咳嗽、清嗓均減弱吞咽功能檢查吞咽動作<2cm，反復(fù)唾液吞咽試驗<5次EAT-103分，提示吞咽的安全性及有效性受損洼田飲水試驗Ⅳ級,分兩次以上喝完,且有嗆咳；輔助檢查

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/LD-二聚體ng/mL正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1450-5502020-9-23.7298↓3.45↓50.1↓28.5↓3.61421450↑遵醫(yī)囑起一級護理，低鹽低脂鼻飼流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護，指脈氧監(jiān)測，中流量吸氧。霧化吸入Bid,口腔護理及會陰擦洗Bid.遵醫(yī)囑給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，枸櫞酸莫沙必利膠囊保胃，乙酰谷酰胺營養(yǎng)神經(jīng)等。輔以PT、OT、ST、平衡訓(xùn)練、吞咽、言語等康復(fù)訓(xùn)練。處理護理診斷、護理措施、護理結(jié)局03護理診斷01入院時急需解決的問題02潛在問題03護理計劃吞咽障礙-腦卒中發(fā)病有關(guān)肺部感染-清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量軀體移動障礙二便障礙焦慮誤吸的風(fēng)險有皮膚完整性受損的危險深靜脈血栓風(fēng)險跌倒風(fēng)險近期護理目標(biāo)：控制肺部感染改善吞咽功能，能經(jīng)口進食改善營養(yǎng)，滿足機體代謝需要改善二便功能，二便能自解遠期護理目標(biāo)：能經(jīng)口進食軟食能在輔助下站立行走坐位平衡3級，站立平衡3級早日回歸家庭吞咽器官感覺訓(xùn)練冷刺激訓(xùn)練

嗅覺刺激訓(xùn)練

味覺刺激訓(xùn)練

（一）吞咽障礙——護理措施

1.吞咽功能訓(xùn)練吞咽器官運動訓(xùn)練1.吞咽功能訓(xùn)練唇操、舌操面頰肌及咬肌訓(xùn)練（一）吞咽障礙——護理措施2.執(zhí)行管喂計劃（一）吞咽障礙——護理措施延時符3.進食后體位管理進食后取半坐臥位20-30分鐘預(yù)防胃食管返流，減輕肺部感染（一）吞咽障礙——護理措施延時符（二）肺部感染-清理呼吸道無效——護理措施1.霧化吸入2.抗感染治療3.加強翻身拍背，吸痰4.呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)（縮唇呼吸、腹式呼吸、誘發(fā)呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練）延時符（三）營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要——護理措施1.制定管喂計劃2.定時調(diào)整管喂計劃，管喂量，速度，飲食種類。延時符（四）二便障礙——護理措施1.9月5日拔出尿管2.指導(dǎo)患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導(dǎo)家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進。延時符（五）軀體移動障礙——護理措施1.入院給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂。2.早期行床頭漸抬高坐位訓(xùn)練。先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3病情穩(wěn)定行主被動運動，鼓勵患者積極參與。輔以抗阻力運動，BObath握手鍛煉，床上翻身活動。4.坐位平衡功能訓(xùn)練5.站立平衡訓(xùn)練循序漸進良肢位位：患側(cè)臥位

向后旋轉(zhuǎn)拉出伸直掌心向上屈髖屈膝伸髖、屈膝、背屈（五）軀體移動障礙——護理措施前伸良肢位擺放：健側(cè)臥位伸直屈曲內(nèi)旋屈曲背屈前伸（五）軀體移動障礙——護理措施

良肢位位擺放：仰臥位

上抬外展伸直掌心向上上抬屈曲避免外旋（五）軀體移動障礙——護理措施延時符（五）軀體移動障礙——護理措施1.入院給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂。2.早期行床頭漸抬高坐位訓(xùn)練。先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3病情穩(wěn)定行主被動運動，鼓勵患者積極參與。輔以抗阻力運動，BObath握手鍛煉，床上翻身活動。4.坐位平衡功能訓(xùn)練5.站立平衡訓(xùn)練循序漸進延時符（五）軀體移動障礙——護理措施1.入院給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂。2.早期行床頭漸抬高坐位訓(xùn)練。先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起。每天坐起1h/2-3次/天,3.病情穩(wěn)定行主被動運動，鼓勵患者積極參與。輔以抗阻力運動，BObath握手鍛煉，床上翻身活動。4.坐位平衡功能訓(xùn)練5.站立平衡訓(xùn)練循序漸進延時符（六）焦慮——護理措施1.主動與患者溝通，鼓勵其內(nèi)心的想法，對疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法。2.向患者和家屬講解康復(fù)程度。3.與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享

容積一黏度測試(volume-viscosityswallowtest，VVST)是上個世紀(jì)90年代西班牙的PereClave教授設(shè)計，主要用于吞咽障礙安全性和有效性的風(fēng)險評估。幫助患者選擇攝取液體量最合適的容積和稠度。查房的重點—吞咽障礙VVST測試方法查房的重點—吞咽障礙時間依據(jù)護理問題護理措施評價1/9入院時：洼田飲水：4級1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練2執(zhí)行管喂計劃3.口腔護理4.進食后體位管理7/9早期評價：洼田飲水:3級VVST：中稠10ML偶有嗆咳查房的重點—吞咽障礙時間依據(jù)護理問題護理措施評價1/9入院時：洼田飲水：4級1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練2執(zhí)行管喂計劃3.口腔護理4.進食后體位管理7/9早期評價：洼田飲水:3級VVST：低稠10ML偶有嗆咳7/9VVST：中稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.加強吞咽功能訓(xùn)練2.10/9拔出胃管行間歇管飼4次/日3.治療性經(jīng)口進食查房的重點—吞咽障礙創(chuàng)新：間歇性（經(jīng)口至食道）管飼技術(shù)吞咽障礙—修訂護理措施135

一口量：

推薦進食一口量5ml治療性經(jīng)口進食6級軟食型4級細泥型攝食訓(xùn)練食物5級細餡型：推薦中稠食物吞咽障礙—修訂護理措施

稠度：時間依據(jù)護理問題護理措施評價1/9入院時：洼田飲水：4級1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練2執(zhí)行管喂計劃3.口腔護理4.進食后體位管理7/9早期評價：洼田飲水:3級VVST：中稠10ML偶有嗆咳7/9VVST：中稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.加強吞咽功能訓(xùn)練2.10/9拔出胃管行間歇管飼4次/日3.治療性經(jīng)口進食15/9中期評價：VVST：低稠10ML偶有嗆咳查房的重點—吞咽障礙時間依據(jù)護理問題護理措施評價1/9洼田飲水：4級VVST：中稠10ML嗆咳1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練口腔操、鼓腮、2執(zhí)行管喂計劃3.口腔護理4.進食后體位管理早期評價：7/9：洼田飲水：:3級VVST：中稠10ML偶有嗆咳7/9VVST：中稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.加強吞咽功能訓(xùn)練2.10/9拔出胃管行間歇管飼4次/日3.治療性經(jīng)口進食15/9中期評價：VVST：低稠10ML偶有嗆咳15/9VVST：低稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.間歇管飼2次/日，選擇中稠食物，每口量10ml,經(jīng)口進食2-3次/日，每次150ml.查房的重點—吞咽障礙時間依據(jù)護理問題護理措施評價1/9洼田飲水：4級VVST：中稠10ML嗆咳1.吞咽障礙1.吞咽功能訓(xùn)練口腔操、鼓腮、2執(zhí)行管喂計劃3.口腔護理4.進食后體位管理早期評價：7/9：洼田飲水：:3級VVST：中稠10ML偶有嗆咳7/9VVST：中稠10ML偶有嗆咳1.吞咽障礙1.加強吞咽功能訓(xùn)練2.10/9拔出胃管行間歇管飼4次/日3.進食后體位管理15/9中期評價：VVST：低稠10