外科學(xué)腹外疝備課筆記

PAGEPAGE2外科學(xué)一授課備課筆記內(nèi)容備注外科學(xué)授課科目：外科學(xué)授課內(nèi)容：腹外疝授課對(duì)象：病理101、兒科10（1-2）、五官10（1-2）（杏）授課時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)授課教師：臧宏授課時(shí)間：2013-03-051-3節(jié)題目板書第一節(jié)概述疝的定義：任何臟器或組織離開原來的位置，通過人體內(nèi)的正?；虿徽５谋∪觞c(diǎn)、缺損、孔隙進(jìn)入另一部位。腹外疝：腹部組織或器官，通過腹壁先天或后天形成的薄弱點(diǎn)，缺損或孔隙，從腹腔內(nèi)突出到體表皮下。兩大基本病因：1腹壁的強(qiáng)度減低：先天：腹股溝區(qū)，腹股溝管、股管、臍、腹白線后天：手術(shù)、腹壁損傷、感染、老年人常見與老年人。2腹內(nèi)壓升高：生理：如：妊娠、啼哭臨床類型：①易復(fù)性疝：能自由進(jìn)出②難復(fù)性疝：粘連、巨大疝、滑動(dòng)性疝③嵌頓疝：疝內(nèi)容物被卡住，不能還納④絞窄疝：嵌頓性的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)障礙⑤特殊類型疝：Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓易復(fù)性、難復(fù)性；嵌頓性、絞窄性都是一種疾病的不同的病理過程還有一些特殊類型的腹外疝：Richter（腸管壁）腹外疝、Littre疝、逆行性嵌頓疝（Maydl疝）。第二節(jié)腹股溝疝腹股溝區(qū)解剖概要（一）腹股溝區(qū)是腹前壁最薄弱的環(huán)節(jié)（二）腹股溝管的解剖腹股溝管是位于下腹壁組織間的裂隙，男性有精索，女性有子宮圓韌帶從該管內(nèi)通過，其走向是，由外向內(nèi)，由上向下，由深向淺走行，其長(zhǎng)度約4~5cm。腹股溝管由內(nèi)口、外口、前壁、后壁、上壁、下壁構(gòu)成（三）直疝三角（Hesselbach’s）三角由腹直肌外側(cè)緣，腹股溝韌帶，腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成的三角形，因此處腹肌未充分覆蓋，腹橫筋膜較別處薄，故為腹壁最薄弱處斜疝：腹壁下動(dòng)脈外側(cè)、可進(jìn)入陰囊、易嵌頓直疝：腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、不進(jìn)入陰囊、不易嵌頓如何區(qū)分直、斜疝：①內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)②透光試驗(yàn)（四）發(fā)病機(jī)制：先天性斜疝：睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊后天性斜疝及直疝：與腹股溝區(qū)解剖缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全弓狀下緣位置偏高有關(guān)（五）臨床表現(xiàn)和診斷：根據(jù)不同類型臨床表現(xiàn)各不相同1、易復(fù)性疝：腹股溝處可復(fù)性包塊，下腹輕微不適（墜脹）無其他癥狀，血象，生化無特異難復(fù)性疝：包塊回復(fù)較難，但仍可回復(fù)局部墜脹感較明顯或有輕微2、消化道癥狀，消化不良、便秘、血象生化無特殊變化3、嵌頓性：腹壁皮下包塊突然增大，不能回納，伴局部痛，腹痛，較明顯消化道癥狀，如不及時(shí)處理將轉(zhuǎn)為絞窄性疝。4、絞窄性疝多伴有腸壞死、穿孔，臨床出現(xiàn)明顯腹膜炎癥狀，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，血象血生化均有改變。5、腹股溝直疝：多見于年老體弱患者，腹股溝腫物在直疝三角，呈半球形突出,不進(jìn)入陰囊，極少嵌頓。腹股溝斜疝和直疝的鑒別診斷：（六）鑒別診斷1、睪丸鞘膜積液隱睪2、交通性睪丸鞘膜積液3、精索鞘膜積液4、隱睪5、急性腸梗阻（七）治療①非手術(shù)治療，適用于半歲以內(nèi)嬰幼兒或1歲以下的嬰兒年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，部分嵌頓性疝病人估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者；嵌頓在３一４h內(nèi)，局部壓痛不明顯,無腹膜刺激征；年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢未壞死者②手術(shù)治療——前提，腹內(nèi)壓增高因素已消除，高位結(jié)扎——只適用幼兒；高位結(jié)扎+疝修補(bǔ)術(shù)適用于成人一切疝③疝囊高位結(jié)扎疝修補(bǔ)術(shù)前壁修補(bǔ)——Ferguson法后壁修補(bǔ)——Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型術(shù)現(xiàn)為無張力疝修補(bǔ)術(shù)所替代經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)3、嵌頓性疝和絞窄性疝原的處理原則：原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)，如腸管尚具生命力，可回納至腹腔；還納后可按一般疝處理。如腸管已壞死，則應(yīng)切除該腸段并行一期吻合，如病人情況不允許時(shí)，則可暫作腸外置，7-14天后再行腸切除吻合。凡已行腸切除的病人，高位結(jié)扎疝囊后，一般不做修補(bǔ)。第三節(jié)股疝定義：疝囊經(jīng)股環(huán)，股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股疝。多見于中年以上的婦女，多次妊娠者。腹內(nèi)壓增高為主因。占3％－5%。股管解剖概要股管是一個(gè)狹長(zhǎng)的漏洞形間隙，長(zhǎng)約1-1.5cm，內(nèi)含脂肪疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口：上口稱股環(huán)，直徑約1.25cm，有股環(huán)隔膜覆蓋；其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。下口為卵圓窩，大隱靜脈經(jīng)此注入股靜脈。病理解剖腹壓增高股環(huán)股管卵圓窩，股疝容易嵌頓、絞窄。臨床表現(xiàn)（1）、易復(fù)性股疝：癥狀輕，易疏忽，尤其肥胖者。疝塊通常不大，常在卵圓窩處有一半球形的突起。（2）、發(fā)生嵌頓時(shí)容易急性機(jī)械性腸梗阻，甚至掩蓋局部癥狀，所以遇到急性機(jī)械性腸梗阻時(shí)應(yīng)檢查腹股溝疝和股疝。鑒別診斷1、腹股溝斜疝2、脂肪瘤3、腫大的淋巴結(jié)4、大隱靜脈結(jié)節(jié)樣膨大5、髂腰肌結(jié)核性膿腫治療診斷明確后應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，多用Mcvay’s法。如因手術(shù)需要切斷腹股溝韌帶，修補(bǔ)時(shí)應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。第四節(jié)其他腹外疝切口疝臍疝白線疝總結(jié)并提出問題：腹股溝疝有那些宜患因素？怎樣區(qū)分