發(fā)熱待查診治專家共識

從愛情觀看發(fā)熱待查：發(fā)熱待查的故事猶如愛情小說，從不雷同。

---翁心華

醫(yī)學(xué)界有兩種疾病最考驗醫(yī)生，一種是發(fā)熱待查，一種是腹痛待查。

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醫(yī)生

有一種?。ㄔ\斷）叫“發(fā)熱待查”。

---感染病科醫(yī)生規(guī)范發(fā)熱待查臨床診治流程

一、什么是發(fā)熱待查 ---是什么？What？

概念、分類

二、發(fā)熱待查的病因---為什么？

Why？哪些因素（?。┛梢詫?dǎo)致發(fā)熱待查

三、發(fā)熱待查的診治思路---怎么查？How？

流程，思路，篩查（不是盲目）到針對，PET-CT？四、發(fā)熱待查的治療原則---如何選擇？Which or

When？

原則，診斷性治療，抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

發(fā)熱（Fever）

機體在致熱源的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫升高超過正常范圍，通常認為口腔溫度高于37.3℃，肛溫超過37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃時，即稱為發(fā)熱。

過熱

體溫調(diào)定點未發(fā)生移動，而由于體溫調(diào)節(jié)障礙或散熱障礙及產(chǎn)熱器官功能異常等原因，體溫調(diào)節(jié)機構(gòu)不能講體溫控制在與調(diào)定點相適應(yīng)的水平上，從而出現(xiàn)被動性體溫增高，稱為過熱。

假熱

1、病史采集重視以下6點

1）是否為持續(xù)發(fā)熱

2）記錄熱程

3）判斷熱型

4）按系統(tǒng)順序詢問伴隨癥狀（病史采集）

5）獲取所有外院相關(guān)資料

6）了解相關(guān)病史

注意以下3點

1）測量體溫：

至少測4次/天；

一定要同時記錄心率：相對緩慢？偽裝熱？

2）不要遺漏眼瞼、甲床、顳動脈（老年人）、外陰及肛門

3）要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀及體征

1、對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡：

退熱處理---觀察熱型、發(fā)熱規(guī)律、伴隨癥狀

2、診斷性治療---目的明確，針對性強瘧疾、結(jié)核、阿米巴

3、抗菌藥物的使用：掌握指征；經(jīng)驗治療切忌“大、萬、能”包羅萬象

4、糖皮質(zhì)激素：減輕癥狀，不是退熱劑；病因診斷有可借鑒之處。

5、專科門診長期隨訪

1、體溫控制：退熱藥物使用可引起體溫驟然下降伴大量出汗，維持水、電解質(zhì)的平衡；

2、診斷性治療：

臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據(jù)時，在不影響進一步檢查的情況下，可進行診斷性治療從而根據(jù)所得療效做出臨床診斷。

必須指出，診斷性治療藥物應(yīng)選用:

——特異性強、——療效確切、——安全性大

——劑量應(yīng)充足并完成整個療程

——無特殊原因不得隨便更換治療藥物

只有這樣，診斷治療有效后方可作為臨床診斷的依據(jù)！無效？

3、抗感染藥物的使用

1）在發(fā)熱待查的臨床實踐中，抗感染藥物的應(yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段，對于臨床懷疑感染性發(fā)熱的患者，應(yīng)積極留取標(biāo)本，完善各項必要檢查，尋找病原學(xué)依據(jù)。

2）在不能獲取病原學(xué)證據(jù)但臨床高度懷疑感染的情況下，臨床醫(yī)師需分析可能的感染部位，并進行經(jīng)驗性的病原學(xué)判斷，嚴格把握抗感染藥物使用指征。

3）可在必要的實驗室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷予以經(jīng)驗性抗感染治療。

4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

1）原則上不主張在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素；尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。

2）糖皮質(zhì)激素對于感染性和非感染性炎癥都具有抑制作用，因而對包括感染、結(jié)締組織病、腫瘤在內(nèi)的大多數(shù)病因引起的發(fā)熱待查都具有良好的退熱作用。

3）使用糖皮質(zhì)激素退熱，退熱時間、退熱程度、退熱持續(xù)時間

1）4.7%-19.2%的患者經(jīng)系統(tǒng)全面地評估后仍不能診斷。

2）對部分癥狀輕微，經(jīng)過詳細檢查仍不能明確病因的發(fā)熱待查患者，可在專科門診進行長期隨訪，觀察病情變化，部分患者需要非甾體類抗炎藥控制癥狀。

3）若出現(xiàn)新的線索需重新入院按發(fā)熱待查流程評估。

4）部分觀察患者長期病情無進展，預(yù)后良好！

1、專家共識提供思路，臨床工作中一定要個體化；

2、盡可能用一元論解釋患者的臨床癥狀、體征及實驗室檢查；

3、分享、討論過程會碰撞出火花(MDT)；

4、用心去做，收獲滿滿！

1.、中年女性，45歲，無基礎(chǔ)疾?。?/p>

2、病程2年：

反復(fù)發(fā)熱（中高熱)+發(fā)熱時干咳+持續(xù)淋巴結(jié)、脾大（無明顯變化)+

持續(xù)的高鐵蛋白伴隨指間關(guān)節(jié)腫痛，不伴寒戰(zhàn)，熱退后無異常，不影響進食，無消耗表現(xiàn)

逐漸減量激素治療；2019.12強的松10mg/qd+羥氯喹0.2/bid。2020.03自行停服羥氯喹。反復(fù)住院（東營市人民醫(yī)院、本院）、上級醫(yī)院就診

3、起病：2018.04.20

無明確誘因起病，病初怕冷、干咳、下肢、臀部、軀干出現(xiàn)風(fēng)團樣皮疹，不規(guī)則，瘙癢明顯，搔抓后皮疹加重、出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)為主。

海河路小區(qū)診所口服息斯敏、外用藥膏，皮疹持續(xù)2天消退。靜滴抗生素1天，關(guān)節(jié)腫痛消退；停針。3天后咳嗽加重再次換診所靜滴抗生素1天。期間側(cè)體溫37.8度。靜滴后未測體溫，自覺癥狀減輕。

2018.05.07---05.25東營市人民醫(yī)院急診科

、血液科住院

2018.5.7出現(xiàn)周身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，未測體溫，伴干咳。到勝利醫(yī)院呼吸科拍胸片提示異常（不詳）到人民醫(yī)院急診住院7-8天，測體溫38.4度，靜滴液體，不詳，入院3天體溫下降，停針觀察，體溫持續(xù)正常；第4天再次發(fā)熱，轉(zhuǎn)血液科治療。持續(xù)發(fā)熱，關(guān)節(jié)無腫痛，無皮疹，發(fā)現(xiàn)頸部、腋窩淋巴結(jié)腫大。

2018.05.12東營市人民醫(yī)院雙手、雙膝關(guān)節(jié)X線片：未提示明顯異常改變。

腋窩淋巴結(jié)穿刺，病理診斷：小片淋巴組織。

05.24

右側(cè)膝關(guān)節(jié)MR診斷：右膝關(guān)節(jié)退行性變，右髕骨下軟骨損傷，右膝內(nèi)外側(cè)半月板損傷、變性，右膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊、腘肌腱腱鞘積液

實驗室檢查中：血培養(yǎng)、抗和抗體普系列、EBV、CMV核酸、呼吸道病原體檢測均陰性，肝腎功能正常，血常規(guī)WBC3.71-7.72*109/l，NEUT68%,Hb及PLT正常

給與左氧氟沙星、間斷應(yīng)用甲潑尼龍40mg/st，治療，無改善。

共住院18天，持續(xù)發(fā)熱，最高體溫體溫39度。

5.25發(fā)熱的情況下出院，

5.25到本院住院。

感染病科住院入院診斷出院診斷

2018.05.25---06.23不明原因發(fā)熱感染性發(fā)熱、淋巴結(jié)、脾大待查

06.29---07.05不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱、淋巴結(jié)脾大待查

07.19---08.13敗血癥敗血癥、成人斯蒂爾病合并感染（多學(xué)科會診，激素）

2019.05.26---06.06成人斯蒂爾病成人斯蒂爾病、感染性發(fā)熱

10.01---10.13成人斯蒂爾病成人斯蒂爾病、淋巴瘤待排、血小板減少

12.02---12.16成人斯蒂爾病成人斯蒂爾病、淋巴瘤待排、抗磷脂綜合征

2018.07.02 北京協(xié)和醫(yī)院感染病科門診就診

2018.12.21----2019.01.25

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院

頸部淋巴結(jié)活檢及基因重排檢查診斷：淋巴結(jié)腫大待排、肺部感染、凝血異常、肝功能異常

1、體格檢查：皮膚鞏膜無黃染，未見出血點，頸部可觸及多枚大小不等淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動好，無明顯觸痛，咽不紅，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾肋下無腫大，四肢關(guān)節(jié)無畸形

2、實驗室檢查：血常規(guī)、生化全套、降鈣素原、血培養(yǎng)、抗核抗體譜、凝血時間、輕鏈、EBV、CMV、呼吸道病原體、異常白細胞分類、風(fēng)濕九項、T-SPOTs、ESR、CRP、鐵蛋白、布氏桿菌抗體、T-SPOTs、

心臟B超（未見異常）、骨穿檢查（見單）、胸腹CT檢查

1、血常規(guī)WBC

波動在5.0—10.0*109/L,NEUT

60-75%；LDH持續(xù)增高，波動在400U/l;ESR

20mmol/l

左右，CRP

逐漸增高

50-70ng/ml；

PCT

波動在0.5ng/ml左右，2018.07.19

入院時發(fā)熱+寒戰(zhàn)+PCT

14.81ng/ml

診斷敗血癥，經(jīng)哌拉西林他唑巴坦抗感染治療后降至0.5ng/ml；

2、反復(fù)多次抗核抗體譜檢查，抗和抗體1:100陽性/弱陽性，余陰性；球蛋白波動在40g/l，

IgG

波動在20g/l左右，類風(fēng)濕因子陰性，抗環(huán)瓜氨酸正常

3、輕鏈：均增高，K輕鏈

5.0g/l，入輕鏈

3.2g/l

4、血清鐵蛋白發(fā)熱時均大于1500ng/ml

5、胸腹CT檢查：腋窩、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，雙肺下葉胸膜下病灶

1、應(yīng)用多種抗生素：美羅培南、萬古霉素、莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星；

2、2018.08.10多學(xué)科會診診斷：成人斯蒂爾病合并感染

激素治療：5-10mg/kg起始，聯(lián)合非甾體類藥物，體溫逐漸下降08.13出院時激素40mg/qd此后每月減量1片，目前10mg/qd

3、出院后仍間斷發(fā)熱，多次門診復(fù)查并且2019.07診斷類固醇性白內(nèi)障

4、2019.10（激素10mg/qd） 2019.12（激素10mg/qd）再次發(fā)熱住院，出現(xiàn)顯著的血小板減少，最低10*109/L,無出血傾向，D-二聚體增高，抗磷脂綜合征抗體陽性，診斷抗磷脂綜合征；加服羥氯喹0.2，bid；之后再復(fù)查血常規(guī)血小板恢復(fù)正常，抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰。2018.06.11（右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。免疫組化結(jié)果示：AE1/AE3（-），EMA（-），CAM5.2（-），HMB45（-），CD20、CD79a

CD19、PAX-5（B區(qū)+），CD21、CD23（顯示結(jié)構(gòu)尚完整的FDC網(wǎng)），CD3、CD4、CD45RO、CD5

CD7、CD8（T區(qū)+），ALK（-），Bcl-2（-），Bcl-6、CD10（生發(fā)中心強陽），CD117（-）CD138、CD38（少量漿細胞+），CD15（-），CD163（-），CD1a（-），CD30（-），CXCL-13

（-），CyclinD1（-），kappa（-），Lambda（-），MPO（-），MUM-1（-），PD-1（-），TdT（-），TIA-1（-），c-Myc（-），Ki-67（生發(fā)中心強陽，副皮質(zhì)區(qū)8%-10%陽性）。

特殊染色結(jié)果示：抗酸染色（-）。

2018.12.30天津大學(xué)總醫(yī)院PET-CT1、脾臟、體部多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，代謝異常增高，考慮為淋巴血液系統(tǒng)疾??；2、掃描范圍內(nèi)骨代謝異常增高，考慮血液系統(tǒng)繼發(fā)性改變可能性大；3、肝大、脾大頸部淋巴結(jié)高代謝

SUVmax

10.2脾臟高代謝SUVmax

8.2,2019-01-04淋巴結(jié)活檢及基因重組排（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）右側(cè)頸部：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大部分存在，副皮質(zhì)區(qū)血管增生伴中等偏大免疫母細胞樣細胞增生，免疫組化染色示CD30散在陽性，CD8陽性細胞多于CD4陽性細胞，Ki67散在較多陽性，CD20、CD43和GranzymeB少數(shù)陽性，CD30、Bc1-6和CD10未見著色（重復(fù)二次），CD20、PAX5、CD21和Bc1-2相應(yīng)細胞陽性，EMA、ALK、Cxc113、CD15和EBER陰性。2019.01.07（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）淋巴結(jié)活檢補充病理診斷淋巴結(jié)淋巴組織增生，結(jié)構(gòu)紊亂，以T細胞增生為主，部分T細胞標(biāo)記似有失表達，TCR基因重排未成功