高尿酸血癥和痛風(fēng)診療與防治醫(yī)學(xué)課件

高尿酸血癥和痛風(fēng)的診療及防治

1編輯版ppt要點(diǎn)痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)及其危害診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型篩查和預(yù)防控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)治療編輯版ppt一、定義高尿酸血癥和痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙性疾病高尿酸血癥（hyperuricemia,HUA）：是指血尿酸濃度超過(guò)正常范圍的上限痛風(fēng):持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征編輯版ppt嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過(guò)多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制編輯版ppt二、流行病學(xué)及危害我國(guó)發(fā)病率逐年升高，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA患病率達(dá)5%-23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，男性高于女性，且有一定的地區(qū)差異。當(dāng)尿酸分別為<360umol/L,360-414umol/L,420-474umol/L,480～534umol/L，540-594umol/L和>600umol/L（注：尿酸單位化學(xué)換算關(guān)系為1mg/dl=59.5umol/L，臨床方便性考慮，現(xiàn)按1mg/dl=60umol/L進(jìn)行換算）時(shí)，MS的發(fā)生率分別為18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈顯著正相關(guān)[1]。[1]ChoiHK.FordES.PrevalenceofthemetabolicsyndromeinIndividualswithhyperuricemia.AmJMed2007.120:442-447.編輯版ppt危害HUA是T2DM發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著SUA水平的升高而增加[2]。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，HUA者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較SUA正常者增加95%SUA是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者可能存在因果關(guān)系。尿酸與腎動(dòng)脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者[3]。HUA顯著增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]，可能與HUA降低CHD患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronarylntervention，PCI)后血流及再灌注、增加再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。HUA不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)SUA水平既不能確定痛風(fēng)的診斷，也不能排除診斷。[2]JiaZ.ZhangX.KangS.etal.Serumuricacidlevelsandincidenceofimpairedfastingglucoseandtype2diabetesmellitus:Amcta-analysisofcohortstudies.DiabetesResClinPract.2013.101:88-q6[3]CannonPJ.StasonWB.DemartiniFE.etalHyperuricemiaJnprimaryandrenalhypertension.NEnglJMed.196b.275:457-464.[4]StackAO.HanieyA.CasserlyLF.etal.Independemandconjointassociationsofgoutandhyperuricaemiawithtotalandcardiovascularmonality.QJM.2013,106:647-b58編輯版ppt三、診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：

國(guó)際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性和絕經(jīng)后女性>420umol/L，絕經(jīng)前女性>360umol/L。編輯版pptHUA分型診斷分型診斷：

HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。

(_)尿酸生成過(guò)多型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min

（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml/min(注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸·每分鐘尿量/SUA）

編輯版pptHUA分型診斷考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率(Ccr)校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA分型如下：

>10%為尿酸生成過(guò)多型，

<5%為尿酸排泄不良型，

5%～l0%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型[5]。[5]DinccrHE.DincerAP.LevinsonDJ.Asymptomatichyperuricemia:totreatornottotreat.CleveClinicJMed2002.69:594-608.編輯版ppt急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累編輯版ppt四、篩查和預(yù)防HUA的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等。對(duì)于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，通過(guò)檢測(cè)SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA。避免各種危險(xiǎn)因素：（一）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（二）疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此注意對(duì)這些患者進(jìn)行SUA檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)HUA。（三）避免長(zhǎng)期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物：建議經(jīng)過(guò)權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。指南推薦小劑量阿司匹林（<325mg/d)盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。編輯版ppt五、控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：SUA<360umol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA<300umol/L）。干預(yù)治療切點(diǎn)：SUA高于>420umol/L（男性），>360umol/L（女性）。以上切點(diǎn)是鑒于大量研究證實(shí)SUA水平超過(guò)正常范圍或者正常高限時(shí)，多種伴發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（表1）編輯版pptHUA多種伴發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加編輯版ppt建議對(duì)于HUA合并心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使SUA長(zhǎng)期控制在<360umol/L。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將SUA長(zhǎng)期控制在300umol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。對(duì)于無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或無(wú)心血管伴發(fā)疾病的HUA者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案。編輯版ppt六、HUA的治療（一）、一般治療

1．生活方式指導(dǎo)薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的SUA[6]或使SUA降低70～90umol/L[7]。

1.1健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，建議見表2。[6]SinghJA,ReddySG.KundukulamJ.Riskfactorsforgoutandprevention:asystematicreviewoftheliterature.CurrOpinRheumatol.2011.23:192-202.[7]ChoiHK.AtkinsonK.KarlsonEW.etal.Purine-richfoods.dairyandprmeinintake,andtheriskofgoutinmen.NEnglJMed2004.350:1093-1103.

編輯版pptHUA的飲食建議編輯版ppt生活方式指導(dǎo)1.2多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。1.3堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。編輯版ppt適當(dāng)堿化尿液2．適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液。尿pH6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過(guò)程中要檢測(cè)尿pH。

常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。編輯版ppt（二）控制相關(guān)代謝性及心血管危險(xiǎn)因素（二）、積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，指南建議優(yōu)先選擇。編輯版ppt（三）痛風(fēng)的治療路徑

HUA治療是痛風(fēng)預(yù)防和治療的關(guān)鍵部分，指南中痛風(fēng)治療路徑見圖l。確診痛風(fēng)后SUA的控制目標(biāo)要低于診斷標(biāo)準(zhǔn)，即均要長(zhǎng)期控制到<360umol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點(diǎn)之下，而且有證據(jù)顯示SUA<300umol/L將防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。因此建議，只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持SUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。編輯版ppt痛風(fēng)的治療路徑（圖1）編輯版ppt（四）HUA治療路徑編輯版ppt（五）降尿酸藥物的選擇目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，國(guó)內(nèi)代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬隆。降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑非嘌呤類：非布索坦促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇編輯版ppt1．抑制尿酸合成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑(xanthineoxidaseinhibitors,XOI)1.1別嘌呤醇：適應(yīng)證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，須同時(shí)應(yīng)月秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個(gè)月內(nèi)；②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病；③用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。用法及用量：①小劑量起始，逐漸加量。②腎功能下降時(shí)，如Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。兒童治療繼發(fā)性HUA常用量：6歲以內(nèi)每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。劑量可酌情調(diào)整。同樣需要多飲水，堿化尿液。編輯版ppt注意事項(xiàng)：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量。用藥初期密切監(jiān)測(cè)藥物的超敏反應(yīng)。不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。編輯版ppt1.2非布索坦：2009年在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了一種治療HUA的痛風(fēng)藥物．非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC），為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。該藥的服用劑量為40mg或80mg，每日一次。對(duì)黃嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制→不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝→不良反應(yīng)較別嘌醇少同時(shí)抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→降低尿酸效果略優(yōu)于別嘌醇→對(duì)輕（Ccr50-80ml/min）中（Ccr30-49ml/min）度腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量編輯版ppt2．增加尿酸排泄的藥物抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。代表藥物為苯溴馬隆、丙磺舒。在使用這類藥物時(shí)要注意多飲水和使用堿化尿液的藥物。此外，在使用此類藥物之前要測(cè)定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（>3.54mmol）或有嚴(yán)重泌尿系結(jié)石則禁用此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。編輯版ppt2.1苯溴馬?。褐袊?guó)指南推薦一線用藥

適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對(duì)于Ccr>60ml/min的成人無(wú)需減量，每日50～100mg。通常情況下服用苯溴馬隆6～8天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)SUA水平達(dá)到目標(biāo)值。長(zhǎng)期治療1年以上（平均13.5個(gè)月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。編輯版ppt注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過(guò)多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.2～6.9之間。定期測(cè)量尿液的酸堿度。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對(duì)本品中任何成分過(guò)敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過(guò)率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。編輯版ppt2.2丙磺舒：至少對(duì)一種黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌或不能耐受，才作為一線的促尿酸排泄藥用于降尿酸治療。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖荮同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每口2500ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌證：①對(duì)本品及磺胺類藥過(guò)敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。編輯版ppt3．聯(lián)合治療如果單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。即黃嘌呤氧化酶與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時(shí)其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。高血壓患者伴血尿酸增高，選用