【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】溫病學(xué)（二）

經(jīng)典——溫病學(xué)（二）

05

要點五

【原文】若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉

女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，雖未及下

焦，先自彷徨矣，必驗之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在

先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。（5）

【原文闡釋】

本條闡述了斑出熱不解的證治。

溫病發(fā)斑多為陽明熱毒內(nèi)陷營血所致，因邪熱有外泄之勢，

熱隨斑出之后，熱勢應(yīng)漸解。若斑出而邪熱仍不解者，表明

邪熱已消灼胃津，津傷則水不能濟火，即所謂“胃津亡”，治

療主要以甘寒之劑清熱生津。熱盛傷津較重者，可用玉女煎

加減清氣涼營，泄熱生津；熱盛傷津較輕者，可用梨皮、蔗

漿之類滋養(yǎng)胃津；若腎水素虛，則邪熱易乘虛而傳入下焦，

劫爍腎陰而加重病情。此時應(yīng)根據(jù)舌象加以鑒別，若見舌質(zhì)

干絳等表現(xiàn)，雖未出現(xiàn)腎陰虧虛的癥狀，也應(yīng)于甘寒中加人

咸寒之藥以補益腎陰，即所謂“先安未受邪之地”，從而達到

防病的目的。

【經(jīng)義索隱】

葉天士所說“胃津亡”，不能理解為僅局限于胃津衰亡，在

“胃津亡”的同時必然也存在胃熱亢盛，否則不會出現(xiàn)斑出而

熱不退的表現(xiàn)。在強調(diào)胃熱、津傷的同時，尚需考慮到邪熱

熾盛、正氣虧虛等深層次原因。

要點六

【原文】若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜

益胃，令邪與汗并，然達媵開，邪從汗出。解后胃氣空虛，

當(dāng)膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正

虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜令病者，

安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其

元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗

出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為

氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)

汗而愈者，不可不知。（6）

【原文闡釋】

本條闡述溫邪流連于氣分的治法，以及戰(zhàn)汗的機理，臨床表

現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸和處理原則。

溫病邪氣流連于氣分，既不從外解，也未內(nèi)傳營分，始終

在氣分流連，說明正氣未虛，邪正力量相持于氣分，可通過

戰(zhàn)汗使氣分邪熱外透而解。促進戰(zhàn)汗可用“益胃”之法，運用

輕清宣透之品，宣通氣機，清氣生津，灌溉腸液，使正氣振

奮，媵理得開，邪熱隨汗而解。

戰(zhàn)汗是邪正交爭的表現(xiàn)，大汗之后常因胃氣虧乏，陽氣外

泄，而出現(xiàn)肌膚失溫的短暫現(xiàn)象，一般待正氣恢復(fù)后肌膚可

復(fù)溫。戰(zhàn)栗后汗出熱退，此時應(yīng)讓患者安臥休息，待陽氣來

復(fù)。戰(zhàn)汗后出現(xiàn)膚冷，同時應(yīng)留意患者脈象和神志的表現(xiàn)。

若脈虛軟和緩，倦臥不語，為邪去正氣亦虛的表現(xiàn)，并非脫

證；若脈象急疾，煩躁不能安臥，則是正氣外脫的表現(xiàn)。如

邪氣盛而正氣相對不足，也會出現(xiàn)一次戰(zhàn)汗不能完全驅(qū)邪外

出的情況，須停一兩天再通過戰(zhàn)汗而痊愈。

【經(jīng)義索隱】

溫病中出現(xiàn)戰(zhàn)汗是正氣驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，臨床上可見全身戰(zhàn)

栗，甚或肢冷爪青，脈沉伏，而后全身大汗淋漓。戰(zhàn)汗后如

見熱勢減退，脈靜身涼，甚至肌膚冰冷，倦臥少語，但神情

安詳，病痛大減，非氣脫之證，而是病情好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。戰(zhàn)汗

之后也可能發(fā)生脫證，鑒別關(guān)鍵在于脈象和神志的表現(xiàn)。若

脈靜，神清安臥，為邪去正虛的表現(xiàn)；若脈急疾，且神志不

清，煩躁不安，則是正氣外脫的表現(xiàn)。

07

要點七

【原文】再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少

陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變

法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在

氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機括。（7）

【原文闡釋】

本條闡述了邪留三焦的治法及轉(zhuǎn)歸。

三焦為人體氣機升降出入之樞紐，主通調(diào)水道。如溫邪久居

氣分，易留于三焦，導(dǎo)致氣機不宣，水道不通，水濕內(nèi)停，

可出現(xiàn)類似傷寒少陽病的證候。此時濕熱阻遏三焦，宜以分

消走泄之法宣通上、中、下三焦氣機，即所謂“分消上下之

勢”。應(yīng)根據(jù)證候的特點選方用藥，如以杏仁開上，厚樸宣

中，茯苓導(dǎo)下，或以溫膽湯宣氣化痰利濕。邪留三焦仍在氣

分，如治療得法，使氣機通達，痰濕得化，則仍有機會通過

戰(zhàn)汗驅(qū)邪外出。

【經(jīng)義索隱】

溫病邪留三焦與傷寒少陽病均屬半表半里證，但兩者的臨床

表現(xiàn)和治法均有不同。傷寒少陽病為邪郁少陽導(dǎo)致樞機不

利，癥見寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食，口

苦咽干，目眩等，治宜小柴胡湯和解表里；溫病邪留三焦為

濕熱阻遏三焦，氣化失司，痰濕內(nèi)阻，癥見寒熱起伏，胸滿

腹脹，小便短小，苔膩等，治宜分消走泄，宣通三焦，用

杏、樸、苓等類或溫膽湯化痰利濕、宣展氣機。但若患者熱

象較重，則須以清氣泄熱為主，過用辛溫反會導(dǎo)致化燥傷

津。

08

要點八

【原文】大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗

之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄

參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生

地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則，前后不循緩急之法，慮

其動手便錯，反致慌張矣。（8）

【原文闡釋】

本條為全篇論溫病的綱領(lǐng)，闡述了溫病按照衛(wèi)、氣、營、血

次序傳變的規(guī)律，以及衛(wèi)氣營血不同階段相應(yīng)的治療大法和

方藥。衛(wèi)分證是溫邪從口鼻而入侵犯肺衛(wèi)，屬表證，病情輕

淺。繼而表邪傳入氣分，病情加重。若病邪進一步深入營

分，則病變更深。最后邪入血分，病情最為嚴(yán)重。一般來

說，衛(wèi)氣分病情較輕，以功能失調(diào)為主；營血分病情較重，

病變以實質(zhì)損害為主，伴嚴(yán)重的功能失調(diào)。

溫病在衛(wèi)、氣、營、血不同階段有相應(yīng)的治法。“在衛(wèi)汗之

可也”是指溫邪侵犯衛(wèi)分而出現(xiàn)表證，宜用辛涼透汗之法，

使邪熱隨汗外透而解。忌用辛溫，以免助熱傷陰，又忌過用

寒涼，以免遏邪而不利外透?！暗綒獠趴汕鍤狻笔侵感l(wèi)分表邪

已解，邪熱真正到了氣分才可清氣泄熱，但不宜過早使用清

氣之藥。因清氣藥多為清涼苦寒之品，過早使用會阻遏氣

機，反而不利于透邪外出。初入氣分者多用輕清透邪之藥，

熱毒深重者多用苦寒清降之藥?！叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”是指溫

邪入營，但未見動血耗血之象，此時可用犀角、玄參、羚羊

角等藥清營熱、滋營陰，同時佐以清氣分熱之藥，引營分邪

熱透出氣分而解。“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”是指

溫邪已深入血分，邪熱耗傷血液，竄擾血脈，迫血妄行，可

見出血及瘀血等癥，宜用“涼血散血”之法，如生地、丹皮、

阿膠、赤芍等藥。通過衛(wèi)氣營血辨證確定病變階段及病情的

輕重緩急，進而選方用藥，才不會“動手便錯，反致慌張”。

【經(jīng)義索隱】

新感溫病一般按照衛(wèi)氣營血的順序傳變，但是伏氣溫病可初

起即發(fā)于氣分，甚至營血分。衛(wèi)氣營血四個階段只是反映了

溫病演變的大致程度，每個階段還有具體的證候類型。如衛(wèi)

分證還有風(fēng)熱、濕熱、暑熱、燥熱等感邪性質(zhì)之分；氣分證

有在肺、脾、胃、膽、腸、膜原、胸膈等病變部位之分；營

分證可分為營熱熾盛和營陰耗損；血分證可分為瘀熱阻于下

焦、瘀熱交結(jié)于胸和熱入血室。此外，臨床上可見同時表現(xiàn)

為不同階段的證型，如衛(wèi)氣同病、衛(wèi)營同病、氣營血同病

等。

（）9

要點九

【原文】且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽

氣，濕勝則陽微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過

于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也；

面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身

寒者，不可就云虛寒，而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火

也，須細(xì)察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。又有酒

客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒

多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶

易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而

在利小便，然較之雜證，則有不同也。（9）

【原文闡釋】

本條闡述了濕邪致病的特點以及治療方面的注意事項。

濕邪致病具有地域性的特點。如江南地區(qū)氣候炎熱潮濕，濕

熱彌漫，故此地區(qū)的人易生濕熱病。濕邪傷人又有“外邪入

里，里濕為合”的特點，嗜酒之人因脾胃受損，導(dǎo)致水濕不

運，成為里濕，再感受外濕，必然內(nèi)外相合而為病。

濕為陰邪，既能化燥傷陰，亦可損傷陽氣?；颊吒惺軡裥?，

陽氣被遏，濕勝陽微，會出現(xiàn)面色胱白等陽氣虛的癥狀，治

療應(yīng)顧護陽氣。若濕漸化熱，需用清涼，也只能用至十分之

六七，以免重傷陽氣。若素體陰虛而感受濕熱邪氣，出現(xiàn)面

色蒼白者，應(yīng)宜清熱化濕兼顧津液，但亦不可過于寒涼。若

用藥后出現(xiàn)熱減身寒者，不可誤以為虛寒而隨意投溫補之

劑，補則余火復(fù)熾，反而加重病情。

濕邪致病的演變與患者不同的體質(zhì)有關(guān)。素體陽盛者，濕邪

多從熱化而歸于陽明胃，病見熱重于濕；素體陰盛者，濕熱

多從濕化而歸于太陰脾，病見濕重于熱之證。雖不同體質(zhì)患

者感受濕熱時病機各有偏重，但發(fā)展過程中均可化熱化燥，

故稱“然其化熱則一”。

因溫?zé)彡栃耙谆飩?，故治療溫?zé)岵〉倪^程中多使用清熱

滋陰之法，滋陰藥又多甘涼養(yǎng)陰救津，屬正治法，容易掌

握，故稱“熱病救陰猶易濕邪又易困遏清陽，阻滯氣機，

治療既要分解濕熱，又要宣通氣機。但化濕藥多芳香苦燥而

助熱，清熱藥多苦寒涼遏而助濕，宣通藥多溫燥而助熱，因

此，要掌握好清熱、祛濕、宣通之藥的合理配伍較難，故稱

“通陽最難”。

治療溫病時"救陰''"通陽''的目的與治療雜病時不同。溫病治

療中救陰的目的不在于滋養(yǎng)陰血，而在于顧護津液，防止過

汗傷津；而通陽的目的不在于以溫藥溫補陽氣，而在于宣通

氣機，化氣利濕通小便，強調(diào)淡滲利濕法在祛濕中的重要

性。

【經(jīng)義索隱】

本條中“濕勝則陽微”與“濕熱一去，陽亦衰微”兩者的意義不

完全相同。前者指濕邪為患阻遏陽氣，會出現(xiàn)面色胱白等陽

氣虛的癥狀。后者強調(diào)濕熱已經(jīng)傷陽，因此用藥時不可過于

寒冷，以免進一步損傷陽氣。治療濕熱性溫病既要化濕清

熱，又要宣通氣機。但化濕之品多溫燥，可助熱勢；清熱之

品多苦寒，可傷陽氣。因此，臨證時需要把握好化濕、清

熱、宣通之藥的合理配伍，才可達到祛邪而不傷正的效果。

氏

要點十

【原文】再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何?在

陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下

也。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)

搏，下之宜輕。傷寒大便澹為邪已盡，不可再下；濕溫病大

便澹為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕

矣。(10)

【原文闡釋】

本條闡述了濕熱里結(jié)的病位、病機、治法，及其與傷寒陽明

腑實證運用下法的區(qū)別。濕熱不能分消走泄、透邪外解，而

留于三焦者，可膠結(jié)于陽明胃和腸，形成里結(jié)證。本證與傷

寒陽明腑實證均可用攻下之法，但兩者下法有所區(qū)別。傷寒

里結(jié)是邪熱熾盛，津液受劫，燥屎結(jié)于腸腑而成陽明腑實

證，故下法宜峻，以期急下存陰；而濕熱里結(jié)