近距離放射治療1

近距離放療(fànɡliáo)治療昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科潘香共四十二頁放射治療按放射源與人體的

相對(duì)(xiāngduì)位置關(guān)系分類外照射（遠(yuǎn)距離照射）內(nèi)照射（近距離照射）高能X(γ)劑量學(xué)高能電子束劑量學(xué)近距離放療劑量學(xué)共四十二頁第一節(jié)概述共四十二頁一、什么(shénme)是近距離放療？

近距離放療也稱內(nèi)照射，它與外照射（遠(yuǎn)距離照射）相對(duì)應(yīng)，是將封裝好的放射源，通過施源器或輸源導(dǎo)管(dǎoguǎn)直接置入患者的腫瘤部位進(jìn)行照射。共四十二頁二、基本特征1.放射源貼近腫瘤組織，腫瘤組織可以得到有效的殺傷劑量，而鄰近的正常(zhèngcháng)組織，由于輻射劑量隨距離增加而迅速跌落，受量較低。2.近距離照射很少單獨(dú)使用，一般作為外照射的輔助治療手段，可以給予特定部位，如外照射后殘存的瘤體等予以較高的劑量,進(jìn)而提高腫瘤的局部控制率。共四十二頁三、近距離放療(fànɡliáo)的照射方式

腔內(nèi)治療管內(nèi)治療組織間插植治療術(shù)中插植治療表面(biǎomiàn)敷貼治療共四十二頁四、放射源的置放(zhìfànɡ)方式

手工手工操作大多限于低劑量率且易于(yìyú)防護(hù)的放射源。后裝技術(shù)后裝技術(shù)則是指先將施源器(applicator)置放于接近腫瘤的人體天然腔、管道或?qū)⒖招尼樄苤踩肓鲶w，再導(dǎo)入放射源的技術(shù)，多用于計(jì)算機(jī)程控近距離放療設(shè)備。

共四十二頁共四十二頁五、現(xiàn)代(xiàndài)近距離治療的特點(diǎn)后裝技術(shù)。單一高活度放射源，源運(yùn)動(dòng)由微機(jī)控制(kòngzhì)的步進(jìn)馬達(dá)驅(qū)動(dòng)。放射源微型化。劑量分布由計(jì)算機(jī)進(jìn)行計(jì)算。共四十二頁第二節(jié)近距離放療(fànɡliáo)使用的

放射源共四十二頁近距離治療(zhìliáo)常用的放射性核素放射性核素符號(hào)射線種類射線平均能量半衰期鐳-226Ra-226光子0.83MeV1590年鈷-60Co-60光子1.25MeV5.27年銫-137Cs-137光子0.662MeV33年銥-192Ir-192光子0.36MeV74.2天碘-125I-125光子28KeV59天鈀-103Pd-103光子22KeV17天锎-252Cf-252中子2.35MeV2.65年共四十二頁第三節(jié)近距離放療(fànɡliáo)的劑量學(xué)特點(diǎn)共四十二頁近距離放療(fànɡliáo)劑量學(xué)特點(diǎn)劑量率效應(yīng)放射源強(qiáng)度不同，其劑量率不同，生物效應(yīng)也不同。低劑量率（0.4-2Gy/h）：連續(xù)(liánxù)照射高劑量率（>12Gy/h）：小劑量分次照射中劑量率（2-12Gy/h）：脈沖式照射共四十二頁不同核素在水中徑向(jìnɡxiànɡ)劑量衰減

平方(píngfāng)反比定律

放射源周圍的劑量分布，是按照與放射源之間距離的平方而下降。在近距離照射條件下，平方反比定律是影響放射源周圍劑量分布的主要因素，基本不受輻射能量的影響。因此在治療范圍內(nèi)，劑量不可能均勻，近源處劑量高，隨距離增加劑量快速下降。共四十二頁放射源周圍(zhōuwéi)劑量學(xué)特點(diǎn)點(diǎn)源遵守平方反比定律線源在近源處時(shí)劑量衰減大于平方反比，在距源大于2倍線源長(zhǎng)度時(shí)基本遵循平方反比定律（徑向）影響因素：輻射路徑不同斜過濾效應(yīng)基本不受能量影響基本不使用“均勻(jūnyún)性”概念共四十二頁第四節(jié)近距離放療(fànɡliáo)的劑量學(xué)系統(tǒng)

經(jīng)典(jīngdiǎn)婦瘤(宮頸癌)劑量學(xué)組織間插植的巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)腔內(nèi)、管內(nèi)照射劑量學(xué)共四十二頁一、婦瘤腔內(nèi)照射(zhàoshè)劑量學(xué)系統(tǒng)斯德哥爾摩系統(tǒng)(xìtǒng)

巴黎系統(tǒng)曼徹斯特系統(tǒng)紐約系統(tǒng)共四十二頁“系統(tǒng)(xìtǒng)”的含義：“系統(tǒng)”指的是，欲在治療體積內(nèi)獲得一適宜的劑量分布，要求必須遵循的一系列放射源分布的規(guī)則，如使用放射源的類型、強(qiáng)度、應(yīng)用的方法(fāngfǎ)和幾何設(shè)置；同時(shí)“系統(tǒng)”也明確了劑量表示和計(jì)算的方法。如果改變了放射源的分布規(guī)則，系統(tǒng)所預(yù)示的劑量分布也會(huì)有所改變。共四十二頁各系統(tǒng)(xìtǒng)的主要特點(diǎn)比較斯德哥Ra-226高較短宮腔:串接爾摩(140mgRa)(1天)陰道:平或彎曲

巴黎Ra-226低較長(zhǎng)宮腔:串接

(60mgRa)(2天)陰道:3個(gè)獨(dú)立源曼徹斯特Ra-226中長(zhǎng)宮腔:串接

(倫琴)(3天)陰道:2個(gè)卵形源

A-B點(diǎn)系統(tǒng)系統(tǒng)放射源強(qiáng)度治療時(shí)間幾何設(shè)置示意圖共四十二頁經(jīng)典(jīngdiǎn)婦瘤（宮頸癌）劑量學(xué)系統(tǒng)

斯德哥爾摩系統(tǒng)使用較高強(qiáng)度放射源分次照射。宮腔源強(qiáng)度約為53~88mgRa，陰道(yīndào)容器為平的或彎曲的源盒，總強(qiáng)度約為60~80mgRa，每次治療時(shí)間27~30小時(shí)，共照射2~3次，間隔約3周。共四十二頁經(jīng)典(jīngdiǎn)婦瘤（宮頸癌）劑量學(xué)系統(tǒng)

巴黎系統(tǒng)

使用低強(qiáng)度(qiángdù)放射源連續(xù)照射。宮腔源強(qiáng)度(qiángdù)約10~16mgRa，陰道使用三個(gè)獨(dú)立的源容器，一個(gè)在宮頸口，另兩個(gè)分別緊貼兩側(cè)的陰道穹隆。所有源的總強(qiáng)度約為40~70mgRa，總治療時(shí)間為6~8天。共四十二頁經(jīng)典(jīngdiǎn)婦瘤（宮頸癌）劑量學(xué)系統(tǒng)

曼徹斯特系統(tǒng)使用中等強(qiáng)度放射源，宮腔源強(qiáng)度為20~35mgRa，每個(gè)陰道源強(qiáng)度各15~25mgRa。該系統(tǒng)提出了A點(diǎn)、B點(diǎn)為劑量參考點(diǎn)，劑量計(jì)算改用照射量（倫琴）來描述。其治療方式為分兩次照射，每次約72小時(shí)，間隔一周(yīzhōu)，總治療時(shí)間約140小時(shí)，A點(diǎn)劑量為8000R。至今，A、B點(diǎn)概念仍為世界各國(guó)的許多醫(yī)療中心所廣泛應(yīng)用。共四十二頁紐約(niǔyuē)系統(tǒng)共四十二頁ICRU38號(hào)報(bào)告(bàogào)的建議

除確定靶區(qū)和治療區(qū)外，ICRU還定義了參考體積的概念，即參考等劑量面包羅的體積。參考劑量值對(duì)低劑量率(0.4～2Gy／h)治療為60Gy；對(duì)高劑量率治療為相應(yīng)的(<60Gy)等效生物劑量值。參考體積由劑量分布反映的長(zhǎng)(dl)、寬(dw)、高(dh)確定

.

定義直腸(zhícháng)劑量參考點(diǎn)(R)、膀胱劑量參考點(diǎn)(BL)

共四十二頁參考(cānkǎo)體積的定義共四十二頁ICRU38號(hào)報(bào)告(bàogào)劑量參考點(diǎn)定義參考點(diǎn)劑量：參考點(diǎn)指相關(guān)的重要器官和盆腔淋巴引流區(qū)。相對(duì)重要器官的參考點(diǎn)劑量主要(zhǔyào)為膀胱和直腸的劑量。共四十二頁二、組織間插植的巴黎(bālí)劑量學(xué)系統(tǒng)

布源規(guī)則：

等距封裝在塑管中的串源(ribbon)均呈直線型、彼此相互平行、各線源等分中心位于同一平面(píngmiàn)、各源相互等間距、排布呈正方形或等邊三角形、源的線性活度均勻且等值、線源與過中心點(diǎn)的平面垂直。

共四十二頁若靶區(qū)厚度T≤12mm則用單平面插植，若靶區(qū)厚度T≥12mm則用雙平面插植基準(zhǔn)劑量(jìliàng)點(diǎn)(basaldosepoints)定義在正三角形各邊垂直平分線交點(diǎn)或正方形對(duì)角線的交點(diǎn)。該點(diǎn)是源(針管)之間劑量最低的位置，基準(zhǔn)劑量(BasalDose)是各基準(zhǔn)點(diǎn)劑量BD的平均值BD：且參考劑量RD=0.85BD

共四十二頁共四十二頁步進(jìn)源劑量學(xué)方法(fāngfǎ)

1．各駐留位照射時(shí)間不再相等，而是中間偏低，外周加長(zhǎng)，從而使沿縱向排布的基準(zhǔn)點(diǎn)串列獲得近似相同的劑量。

2．活性長(zhǎng)度不僅沒必要超出靶區(qū)長(zhǎng)度，甚至較靶區(qū)長(zhǎng)度更短(一般AL=L－1.0cm)。

3．參考劑量與基準(zhǔn)(jīzhǔn)劑量的關(guān)系仍然維持RD=0.85BD的關(guān)系。共四十二頁第五節(jié)施治技術(shù)(jìshù)

腔內(nèi)治療管內(nèi)(ɡuǎnnèi)治療組織間插植治療術(shù)中插植治療表面敷貼治療共四十二頁（一）腔內(nèi)、管內(nèi)(ɡuǎnnèi)治療1.特點(diǎn)：腔內(nèi)、管內(nèi)照射技術(shù)的特點(diǎn)是利用人體自身天然(tiānrán)腔體和管道置放施源器，治療諸如宮頸癌、鼻咽癌、食管癌、主支氣管肺癌、直腸癌及陰道癌等。2.應(yīng)注意的問題：

1．參考點(diǎn)設(shè)置

2．劑量梯度變化

3．源步進(jìn)長(zhǎng)度的影響共四十二頁1．參考點(diǎn)設(shè)置(shèzhì)問題

腔管治療(zhìliáo)的劑量參考點(diǎn)大多相對(duì)治療(zhìliáo)管設(shè)置，且距離固定。

例如，食管癌、氣管腫瘤參考點(diǎn)設(shè)在距源軸10mm處，直腸、陰道癌治療參考點(diǎn)定在粘膜下，即施源器表面外5mm。當(dāng)然，這并不意味著認(rèn)定腫瘤靶區(qū)邊緣就在這一距離，而是為了施治技術(shù)的相對(duì)統(tǒng)一以及便于院所間交流形成的規(guī)范。因?yàn)槿绻贿@樣做，距離反平方因素將會(huì)使各院所之間的實(shí)際施治劑量大相徑庭，完全喪失交流的基礎(chǔ)，這是近距離放療有別于外照射的一個(gè)重要方面。共四十二頁2．劑量梯度(tīdù)變化問題

劑量梯度變化的影響隨之而來的另一個(gè)問題是施源器的規(guī)范化問題。因?yàn)閰⒖键c(diǎn)確定后，與正常組織反應(yīng)有直接關(guān)聯(lián)的粘膜受量將由治療管的外徑大小決定。腔內(nèi)照射施用器管徑和參考距離(jùlí)的選擇須控制Ds／Dr之比在2～3，必要時(shí)還需依患者反應(yīng)程度減少Dr量。同理，陰道、直腸癌照射的參考點(diǎn)選在施用器表面或粘膜下5mm，這時(shí)選用較粗的柱狀施用器有利于削弱靶區(qū)的梯度變化，這時(shí)G3>>G10。

共四十二頁共四十二頁

3．源步進(jìn)長(zhǎng)度的影響(yǐngxiǎng)問題

源步進(jìn)長(zhǎng)度可在2.5、5、10mm等級(jí)差中選用，其中(qízhōng)選2.5或5mm是等效的。這是因?yàn)槲⑿豌炘椿钚蚤L(zhǎng)度約在4.5mm，選用2.5和5mm步長(zhǎng)均達(dá)到模擬等線密度銥絲的效果，治療管外均可得到連貫的等劑量分布；與此相反，若采用10mm步長(zhǎng)將會(huì)導(dǎo)致高劑量島和冷、熱劑量區(qū)交錯(cuò)的狀況，在使用外徑較粗的施用器時(shí)，這一現(xiàn)象被隱含在施源器內(nèi)尚不足慮；而用纖細(xì)塑管施治，葫蘆狀分布必然會(huì)影響療效，故不應(yīng)提倡采用。共四十二頁

（二）組織(zǔzhī)間插植治療

預(yù)先將空心針管植入靶區(qū)瘤體后，再導(dǎo)入步進(jìn)源進(jìn)行照射，其劑量分布直接受針管陣列的影響。若使用模板規(guī)則布陣可模擬傳統(tǒng)巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)或按步進(jìn)源劑量學(xué)系統(tǒng)獲得較均勻的劑量分布，用于乳腺癌、軟組織肉瘤等插植治療；亦可采用徒手操作，非規(guī)則布陣，用于舌癌、口底癌等解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，無法使用模板的部位。這時(shí)可借助(jièzhù)優(yōu)化概念及方法改善劑量分布均勻度。共四十二頁共四十二頁（三）術(shù)中插植治療(zhìliáo)

手術(shù)中置管術(shù)后照射(zhàoshè)該技術(shù)主要用于受限要害器官，手術(shù)切緣不凈，亞臨床灶范圍不清的情況。這時(shí)可在瘤床范圍預(yù)埋數(shù)根軟性塑管，術(shù)后導(dǎo)入步進(jìn)源做補(bǔ)