醫(yī)學(xué)理論課件 人工氣道管理

人工氣道的管理內(nèi)容提要人工氣道的管理胸部物理治療人工氣道的管理

氣管插管術(shù)后護(hù)理氣管插管成功后立即行床邊X線攝影以確定導(dǎo)管位置。最佳位置為導(dǎo)管末端在隆突上1~2cm。正壓通氣時(shí)聽兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。經(jīng)口氣管插管深度22±2cm經(jīng)鼻氣管插管深度26~28cm氣囊壓力的調(diào)整氣管插管及氣管切開的氣囊均有高壓低容和低壓高容兩種，但目前多采用低壓高容氣囊。正常成年人氣管粘膜動(dòng)脈灌注壓大約30mmHg（42cmH2O）,毛細(xì)血管靜脈端壓力為18cmHg(24cmH2O),淋巴管壓力為5mmHg;由此,當(dāng)氣囊壓力高于30mmHg時(shí)，氣管粘膜血流將完全被阻斷，可引起粘膜缺血；當(dāng)氣囊壓力高于18mmHg，將引起氣囊粘膜靜脈回流受阻而出現(xiàn)淤血；當(dāng)氣囊壓力高于5mmHg時(shí)，將阻斷淋巴回流，引起粘膜水腫。氣囊充氣過多,壓力過高,會(huì)引起粘膜損傷,而壓力過低,則不能有效德封閉氣囊與氣管間的間隙。因此必須注意調(diào)整氣囊壓力。理想德氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,稱”最小封閉壓力(MOP)”。正壓通氣時(shí)，吸氣末，即氣道壓力最高，氣管內(nèi)徑最大，則在吸氣末能有效封閉氣道的最小壓為MOP。相應(yīng)德容積為“最小封閉容積（MOV）”。氣管軟化氣囊壓力表尋找MOV或MOP的基本步驟（1）將聽診器放置于頸部喉及氣管部位，給氣囊充氣直到氣囊周圍完全不漏氣；（2）正壓通氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.5ml，直到吸氣壓力到達(dá)峰值時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。然后再注入0.25～0.5ml氣體，此時(shí)的氣囊容積為MOV，氣囊壓力為MOP；（3）對(duì)于自主呼吸或接受持續(xù)正壓治療的病人，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.5ml，直到呼氣期出現(xiàn)少量漏氣為止（多再呼氣早期或中期）。然后再注入0.25～0.5ml氣體，此時(shí)的氣囊容積為MOV，氣囊壓力為MOP。氣管插管或氣管切開氣囊的定期放氣問題人工氣道氣囊不需常規(guī)放氣－充氣。以往認(rèn)為，氣管插管或氣管切開管氣囊應(yīng)該定期放氣-充氣，其主要目的是通過放棄（多為3-5分鐘），恢復(fù)氣管粘膜血流，防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為，定期放氣-充氣使不必要的，主要依據(jù)

1）氣囊放氣后，1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)域的粘膜血流也難以恢復(fù)。短時(shí)間放氣不能達(dá)到恢復(fù)氣管粘膜血流的目的。（2）對(duì)于機(jī)械通氣條件較高的危重病人，特別是依賴高水平PEEP的呼吸衰竭病人，氣囊放氣導(dǎo)致肺泡通氣不足，呼氣末正壓不能維持，并可能引起循環(huán)波動(dòng)，危重病人往往不能耐受氣囊放氣。（3）常規(guī)的定期放氣-充氣，往往使醫(yī)師或護(hù)士忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過度或充氣不足的情況。氣管插管或氣管切開氣囊的定期放氣問題雖然人工氣道氣囊不需常規(guī)放氣-充氣，但在某些情況下，非常規(guī)的放氣仍是有必要的。人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常解剖和功能，聲門與氣囊之間的間隙成為一死腔，常常有大量分泌物在此潴留，可能形成隱匿感染灶清除氣囊上分泌物的方法之一就是在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動(dòng)氣囊，經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將潴留的分泌物“沖“到口咽部，從而達(dá)到既清除氣囊分泌物，又防止了氣囊放氣后分泌物流入氣管的目的。人工氣道的固定人工氣道患者的氣道抽吸

吸痰管的選擇吸痰管材料應(yīng)對(duì)粘膜的損傷??；吸痰管摩擦力小，以利于通過人工氣道；足夠的長(zhǎng)度，使吸痰管遠(yuǎn)端應(yīng)能達(dá)到人工氣道遠(yuǎn)端或隆突，否則難以達(dá)到抽吸氣道分泌物的目的；遠(yuǎn)端光滑，而且應(yīng)該為側(cè)開口，以減少對(duì)粘膜損傷；吸痰管近端應(yīng)有足夠大的側(cè)孔，需要中斷負(fù)壓吸引時(shí)，只要開放側(cè)孔即可。可避免負(fù)壓持續(xù)吸引引起粘膜損傷或肺不張，液可避免反復(fù)關(guān)閉負(fù)壓吸引器；吸痰管直徑（外徑）不應(yīng)超過人工氣道內(nèi)徑的一半。如吸痰管直徑過大，負(fù)壓吸引時(shí)，吸痰管周圍卷入的空氣較少，易導(dǎo)致肺萎縮或肺不張；吸痰管應(yīng)無菌、單根包裝，以避免交叉感染，而且操作方便。氣道負(fù)壓吸引操作要點(diǎn)注意無菌操作，包括：拿吸痰管時(shí)應(yīng)戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應(yīng)用無菌的沖洗鹽水等。絕對(duì)禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧貯備。通過手動(dòng)呼吸，吸入高濃度氧。接受機(jī)械通氣的病人，可通過吸入純氧3-5分鐘達(dá)到預(yù)充氧的目的。充分的預(yù)充氧，可避免發(fā)生低氧血癥。吸痰管插到氣管插管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，以避免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷。插入吸痰管過程中，如感到有阻力，應(yīng)將管子略后退1~2cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負(fù)壓吸痰，抽吸時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負(fù)壓，可減少粘膜損傷，而且抽吸更為有效。氣道負(fù)壓吸引操作要點(diǎn)在吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過10~15秒。而從吸痰過程開始到恢復(fù)通氣和氧合的時(shí)間不應(yīng)超過20秒。抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡龋瑧?yīng)立即停止抽吸，并吸入純氧。通氣和氧合恢復(fù)后至少進(jìn)行5次深呼吸，生命體征恢復(fù)到基礎(chǔ)水平后，才可再次抽吸。經(jīng)反復(fù)抽吸，應(yīng)較徹底的清除分泌物。氣道抽吸后，可使用同以吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸過口鼻咽腔后，絕不可再抽吸吸氣管。氣道分泌物的抽吸不應(yīng)作為常規(guī)操作，當(dāng)病人有氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時(shí)，才有指征抽吸。過度的抽吸反而刺激粘膜，使分泌物增加。吸痰步驟確定吸痰的指征（呼吸音、咳嗽、呼吸機(jī)高壓報(bào)警）洗手；向病人及其家屬解釋你的操作；準(zhǔn)備設(shè)備（吸引器、負(fù)壓表、吸痰管、簡(jiǎn)易呼吸囊、呼吸機(jī)設(shè)置在100%的氧濃度）；應(yīng)用無菌技術(shù)，打開無菌吸痰裝置；帶無菌手套；確定你未消毒的手；用你未消毒的手連接吸痰管和吸引管道；給病人準(zhǔn)備100%的氧,你可以通過呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸囊,保持一只手無菌,最好由另一位同事幫助給病人提供氧;吸痰步驟輕輕地將吸痰管插入氣管插管或氣管切開插管內(nèi),直到病人咳嗽或你感覺到有阻力時(shí)立即停止;僅在撤除導(dǎo)管的過程中才能夠吸引;高濃度吸氧,監(jiān)測(cè)SpO2，避免病人缺氧；重復(fù)吸引,注意痰的顏色、粘稠度和量；繼續(xù)給病人吸氧,直到氧和狀態(tài)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平;重新評(píng)價(jià)病人;如果發(fā)現(xiàn)痰的性質(zhì)發(fā)生變化,必須送痰培養(yǎng);洗手;記錄你的措施和評(píng)價(jià)你的發(fā)現(xiàn);吸引時(shí)監(jiān)測(cè)在實(shí)施前，中和后需監(jiān)測(cè)以下：呼吸音SpO2呼吸頻率和方式心率，心律，血壓痰（顏色，量，性質(zhì)，氣味）通氣參數(shù)動(dòng)脈血?dú)饪人詣?dòng)作和ICP（如果有適應(yīng)癥和可能）人工氣道的濕化常用濕化手段：濕化器或蒸氣發(fā)生器（溫度應(yīng)在33~35℃）；霧化器；氣管內(nèi)點(diǎn)藥：通常使用１：４＝碳酸氫鈉：無菌水原因：０.４５％的氯化鈉注射液，吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近0.9%氯化鈉注射液，對(duì)氣道無刺激。2%~7.5%碳酸氫鈉溶液吸入后，可使呼吸道內(nèi)粘液堿性增加，從而降低粘痰的吸附力，加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動(dòng)。其高滲作用，吸入水分進(jìn)入呼吸道，使痰液稀釋，易于咳出。此外，可取代粘蛋白的鈣離子，促進(jìn)粘蛋白解聚。主要用于粘痰阻塞難以咳出的患者。2%溶液無刺激性，5%~7.5%溶液有一定刺激性。用微量泵控制，以每小時(shí)5~15ml滴入。人工氣道的并發(fā)癥人工氣道梗阻原因：1、導(dǎo)管扭曲；2、氣囊疝；3、痰拴或異物阻塞；4、導(dǎo)管坍陷；5、導(dǎo)管開口嵌頓。處理：1、調(diào)整人工氣道位置；2、抽出氣囊氣體；3、試驗(yàn)性插入吸痰管。若仍不緩解，立即重新建立人工氣道。氣道出血原因：1、吸痰管損傷；2、肺部感染；3、急性心源性肺水腫；4、肺栓塞；5肺動(dòng)脈導(dǎo)管過嵌；6、氣囊壓迫腐蝕氣道；7、出血性疾病或凝血功能障礙患者。一旦出現(xiàn)，針對(duì)原因，及時(shí)處理。氣囊漏氣意外拔管其他胸部物理治療胸部物理治療的主要目的包括：防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物清除；改善肺臟的通氣/血流分布，提高患者呼吸效能；通過功能鍛煉，改善心肺功能貯備。主要手段促進(jìn)氣動(dòng)清除技術(shù)：體位引流、胸部叩擊、胸部振顫、刺激咳嗽；增強(qiáng)病人呼吸效能技術(shù)。肺部叩擊技術(shù)規(guī)范一、目的：

利用手部、空氣震動(dòng)的方法，協(xié)助個(gè)案排出肺部分泌物。

二、評(píng)估：

1.了解個(gè)案呼吸系統(tǒng)疾病史及適應(yīng)癥。

2.評(píng)估個(gè)案呼吸型態(tài)以作基本數(shù)據(jù)。

3.聽診肺部以確立痰液積聚部位。

4.了解個(gè)案及家屬意愿、認(rèn)知和執(zhí)行能力。

三、用物準(zhǔn)備：

1.聽診器一支

2.枕頭數(shù)個(gè)

3.彎盆一個(gè)或衛(wèi)生紙數(shù)張四、步驟

1.

向個(gè)案和家屬解釋操作目的和過程。

2.

洗手。

3.

聽診肺部痰液積聚狀況。

4.

依據(jù)痰液積聚部位，協(xié)助個(gè)案采取適當(dāng)引流姿勢(shì)并予枕頭適當(dāng)支托。

5.

在個(gè)案下頷處放置彎盆或衛(wèi)生紙。

6.

將手掌彎曲成杯狀，叩擊分泌物積聚部位，叩拍頻率大約1次/秒。。

7.

雙手交替拍打或單手叩擊，重點(diǎn)叩拍需要引流的部位，最好沿著支氣管的大致走向從上往下拍，叩拍時(shí)間1~5分鐘。（高年或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚，不要在脊柱、胸骨、腎臟區(qū)域或其他重要器官處叩拍。

8.

鼓勵(lì)個(gè)案作深呼吸咳嗽，需要時(shí)并予抽痰。

9.

協(xié)助個(gè)案清除痰液，必要時(shí)作口腔護(hù)理。

10.

更換其它引流姿勢(shì)重復(fù)步驟4-9。

11.

協(xié)助個(gè)案正常臥床擺位并休息。

12.

洗手。

13.

記錄個(gè)案活動(dòng)前后呼吸音之改變