醫(yī)學(xué)理論課件 氧輸送與休克的監(jiān)測治療

氧輸送和休克的

監(jiān)測治療

北京協(xié)和醫(yī)院ICU謝志毅

生存還是死亡

O2是個問題任何緊急威脅生命的急診，都是從維持氣道開放開始外界O2－管道－交換－分布－彌散－利用，任何步驟異常均可致病休克被定義為循環(huán)系統(tǒng)不能維持組織需要的足夠的O2和營養(yǎng)物質(zhì)供給，導(dǎo)致細(xì)胞和器官功能障礙的臨床綜合征休克在整體水平的改變氧輸送<全身氧需求氧債氧輸送＝每分心輸出量×Hb×SO2休克在組織水平的改變

當(dāng)氧輸送受限，細(xì)胞內(nèi)氧分壓降低，代償啟動；低于臨界值時ATP產(chǎn)量下降這時的細(xì)胞功能是受組織血流量供應(yīng)限制的。即氧供依賴性缺氧，或流量依賴性缺氧疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段則混和有線粒體氧化功能障礙，這時即使氧輸送充足，氧利用和ATP產(chǎn)量仍不足稱為非氧供依賴性缺氧非氧供依賴性缺氧原因：分流細(xì)胞器功能障礙（細(xì)胞病性缺氧）休克在細(xì)胞水平的改變細(xì)胞病性缺氧的原因：丙酮酸脫氫酶復(fù)合體功能障礙抑制線粒體內(nèi)酶（三梭酸循環(huán)和電子鏈）過渡激活核酶PARP可能是關(guān)鍵氧供依賴性缺氧－非氧供依賴性缺氧相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)原發(fā)因素氧輸送不足心輸出量SO2血色素流量依賴性缺氧非流量依賴性缺氧細(xì)胞壞死和凋亡DO2降低至某臨界點(diǎn)時不能代償，出現(xiàn)VO2下降——拐點(diǎn)從這點(diǎn)開始，氧耗依賴于氧供Identificationofthecriticaloxygendeliveryforanaerobicmetabolismincriticallyillsepticandnonseptichumans.JAMA1993;270:1724–1730

VO2DO2可以說DO2在拐點(diǎn)以下肯定有O2供需不匹配——增加DO2而DO2在拐點(diǎn)以上不能說明供需匹配，因?yàn)榉至骱图?xì)胞病性缺氧可能存在，氧利用障礙——對此我們不知道做什么尋找O2供需不匹配證據(jù)，解決我們能解決的問題——

流量依賴性缺氧缺氧對不同器官有不同程度的影響與功能儲備和代償能力大小相關(guān)與代償調(diào)節(jié)機(jī)制相關(guān)因此可以出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，也為尋找供需失恒的證據(jù)提供依據(jù)休克監(jiān)測的常用指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)——新指標(biāo)全身性指標(biāo)——局部性指標(biāo)循環(huán)指標(biāo)——代謝指標(biāo)床旁指標(biāo)——實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)高技術(shù)需求——低技術(shù)需求休克的臨床和生化指標(biāo)

休克的臨床指征，如脈率、血壓、皮膚溫度、尿量等，在代償機(jī)制發(fā)揮作用的時候，是改變緩慢和不可靠的指標(biāo)，可能當(dāng)?shù)凸嘧⑼砥诓懦霈F(xiàn)不正常數(shù)值甚至血流動力學(xué)參數(shù)如PAOP、CO對不同患者和疾病不同階段也會有不同意義，可能誤導(dǎo)判斷Acriticalappraisalofendpointsofshockresuscitation.Surg

ClinNorthAm2000;80:825–844.局部指標(biāo)已經(jīng)異常時，全身指標(biāo)可能仍然正常全身性指標(biāo)與局部指標(biāo)可能相關(guān)性差氧輸送受損導(dǎo)致丙酮酸代謝障礙，繼而出現(xiàn)乳酸蓄積堿剩余、乳酸、AG、PH常用來反映酸中毒的程度和休克程度這些指標(biāo)可以預(yù)測死亡率、并發(fā)癥、MOF的發(fā)生但均為全身性指標(biāo)，對局部低灌注不敏感。預(yù)后價值遜于局部指標(biāo)TheroleofmucosalpHmeasurementinthemanagementoftrauma.GastricTonometry.Chest2003;123:475S–4815S

Porter等認(rèn)為乳酸、堿剩余、pHi三個指標(biāo)在創(chuàng)傷后24小時內(nèi)如果不能都達(dá)到正常，至少應(yīng)使其中一個正常簡單、可靠、敏感、快捷為要求可以肯定的結(jié)論是沒有一個單一指標(biāo)可以描繪休克全貌血流動力學(xué)支持治療血流動力學(xué)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動情況通過定量、連續(xù)、動態(tài)地測量和分析血液運(yùn)動的規(guī)律，與生理和病理生理學(xué)結(jié)合，反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)血流動力學(xué)監(jiān)測和治療的主要目的是維持最佳氧輸送，最大限度保證組織灌注流量血流動力學(xué)支持中的問題用什么指標(biāo)判斷治療有效？是否血壓、心率、尿量、神志狀況正常就足以認(rèn)為循環(huán)支持已經(jīng)達(dá)到終點(diǎn)？用什么指標(biāo)判斷治療是否及時充分？是否不同的指標(biāo)對治療策略和結(jié)果有不同的影響？采取什么策略才能盡早盡快地達(dá)到終點(diǎn)從而降低死亡率？

治療終點(diǎn)目標(biāo)指導(dǎo)性治療預(yù)設(shè)目標(biāo)治療措施量化調(diào)整及時監(jiān)測出現(xiàn)休克限時完成預(yù)設(shè)不同目標(biāo)的GDT以超正常氧輸送作為目標(biāo)

超正常全身氧輸送指數(shù)超正常全身氧消耗指數(shù)

超正常心指數(shù)沒有得到一致結(jié)果，多數(shù)研究沒有改善死亡率，1個研究增加死亡率“目前沒有充足的證據(jù)支持在不加選擇的患者人群中常規(guī)應(yīng)用最大化氧輸送策略”

以其他肺動脈導(dǎo)管測量指標(biāo)為目標(biāo)

正常氧輸送、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、肺動脈嵌壓沒有得到一致結(jié)果，2個大型研究沒有顯示改善死亡率Gore1987Tuman1989Guyatt1991Connors1996

在外科、內(nèi)科、以及AMI患者中應(yīng)用PAC，或沒有益處，或甚至可以增加死亡率

Sandham20031994例年齡>60、ASA危險分層III–IV級的手術(shù)患者，隨機(jī)分組研究組術(shù)前放置PAC，對照組不放PAC，可以放置中心靜脈導(dǎo)管，醫(yī)生依據(jù)臨床判斷決定治療措施

結(jié)果住院死亡率沒有差異（7.8%和7.7%）6個月和12個月存活率沒有差異急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心動過速、室性心動過速、肝功能衰竭、導(dǎo)管相關(guān)性感染、肺部感染的發(fā)生率也沒有差異但PAC組的肺栓塞發(fā)生率顯著增加（8%對0%）以全身性代謝指標(biāo)作為目標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)＋

血乳酸堿剩余顯示出較好結(jié)果，但研究數(shù)量少規(guī)模小，干擾因素多Boyd等對高危險因素圍手術(shù)期患者研究組53例加用多培沙明，直到乳酸正常對照組54例采用常規(guī)治療結(jié)果兩組的血壓、氧飽和度、血色素、PAWP數(shù)值無差異氧輸送值為兩組分別為399和597研究組死亡率下降75%(5.7%和22.2%;P=0.015)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低乳酸的產(chǎn)生和清除不僅僅與缺氧有關(guān)，很多其他因素可以混雜其中洗出效應(yīng)乳酸清除率、乳酸時間曲線、乳酸丙酮酸比可能可以更好的用于監(jiān)測堿剩余也可以提示休克的嚴(yán)重程度和作為預(yù)后指標(biāo)，但是同樣由于受到多種因素干擾

以局部組織灌注指標(biāo)為目標(biāo)

傳統(tǒng)指標(biāo)＋胃粘膜內(nèi)pH

經(jīng)皮氧分壓和皮下氧分壓顯示出較好結(jié)果，但研究數(shù)量少規(guī)模小，干擾因素多采用這兩處觀察的假設(shè)前提是：重建了這兩處的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足

pHi與全身性指標(biāo)相關(guān)性不好pHi可能包含更多細(xì)胞病性缺氧因素由于缺乏有力的干預(yù)手段，大多數(shù)以pHi為目標(biāo)GDT研究沒有得到陽性結(jié)果ScvO2的意義正常范圍反映的本質(zhì)是DO2－VO2關(guān)系低于正常提示存在流量依賴性缺氧高于正常提示存在非流量依賴性缺氧SvO2的臨床應(yīng)用大量研究證明了在AMI、心臟、肺、血管、創(chuàng)傷等手術(shù)患者當(dāng)中、兒科、感染性休克、心源性休克中有診斷、預(yù)后、決策治療作用SmvO2和ScvO2非休克患者ScvO2能準(zhǔn)確反映SmvO2數(shù)值休克時ScvO2通常高于SmvO25-18%，高于內(nèi)臟血管15%二者具有良好的同向變化ScvO2低更說明SmvO2低雖然絕對數(shù)字不同，較多研究證實(shí)兩個指標(biāo)具有同等的病理生理意義ResuscitationofthecriticallyillintheED:responsesofbloodpressure,heartrate,shockindex,centralvenousoxygensaturation,andlactate

AmJEmergMed.RadyMY,RiversEP,NowakRM.1996Mar;14(2):218-25.CentralVenousOxygenSaturation/LactateIndexAsAnEarlyOutcomePredictorInSevereSepsisAndSepticShockChest2000.HBryantNguyen,

Rivers

EP.Centralvenousoxygensaturationmonitoringinthecriticallyillpatient.

Curr

Opin

CritCare.RiversEP,AnderDS,PowellD.2001Jun;7(3):204-11.早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療2001年RiversEP，etal.NEnglJMed,Vol.345,No.19.November8,2001；1368-1377.1997.3——2000.3共263例嚴(yán)重感染或感染性休克患者入選標(biāo)準(zhǔn)滿足2項(xiàng)SIRS標(biāo)準(zhǔn)在入急診室后經(jīng)過30分鐘內(nèi)補(bǔ)晶體液20-30ml/kg后

收縮壓仍≦90mmHg

或乳酸>4mmol/L排除標(biāo)準(zhǔn)<18歲、懷孕急性腦血管事件急性冠脈綜合征急性肺水腫哮喘持續(xù)狀態(tài)心律失常（作為主要診斷）不能放中心靜脈管活動性胃腸出血癲癇發(fā)作藥物過量燒傷、創(chuàng)傷需要急診手術(shù)腫瘤未治愈（化療期間）免疫抑制(因器官移植或全身疾病)未復(fù)蘇或上級命令限制完成設(shè)定的目標(biāo)

中心靜脈壓

8-12mmHg

平均動脈壓

≧

65mmHg

尿量

≧

0.5ml/kg

ScvO2≧70%

對照組患者盡可能早地從急診室轉(zhuǎn)入住院治療（在急診室停留時間6.3±3.2小時）研究組在急診室立即進(jìn)入EGDT程序，并至少持續(xù)6小時后住院（在急診室停留時間8.0±2.1小時）

在急診治療后預(yù)設(shè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率：研究組為99.2%對照組為86.1%

ScvO2>70%兩組實(shí)現(xiàn)率

60.2%

VS94.9%(P<0.001)6小時內(nèi)EGDT組的MAP、ScvO2和BE值顯著高于對照組心率、CVP、乳酸沒有差異7-72小時EGDT組ScvO2、乳酸、BE、pH顯著好于對照組CVP相似72小時后研究組的疾病嚴(yán)重程度低于對照組

13.0±6.3vs.15.9±6.4

住院死亡率研究組30.5%，對照組46.5%

在急診室6小時內(nèi)研究組輸血量多輸液量高于對照組40%應(yīng)用正性肌力藥多提高DO2的措施應(yīng)用的多但在72小時內(nèi)總體輸液量、應(yīng)用正性肌力藥比率兩組相似即對照組在ICU內(nèi)輸液更多總輸血量差102ml功夫用在了最需要的時刻兩組死亡原因比較對照組有更多死于突然心血管系統(tǒng)崩潰兩組死于MOF的無差異平均每7個嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者，采用EGDT治療，可以減少1個死亡提出的問題CVP不能很好的代表血管內(nèi)容量SmvO2和ScvO2與心輸出量和組織氧合相關(guān)性不好應(yīng)用紅細(xì)胞增加SVO2是否恰當(dāng)對照組死亡率(46.5%)過高作者的回答SmvO2orScvO2下降和乳酸不斷上升，不管CI多高,提示氧供依賴性缺氧，需要進(jìn)一步復(fù)蘇而ScvO2正?；蛟龈卟灰欢ū硎緵]有組織缺氧，因?yàn)榭赡艽嬖诩?xì)胞病性缺氧但ScvO2下降一定要管輸血的問題臨床常見患者對80－100g/L的貧血可以良好耐受。對混合病人人群未能證明當(dāng)血紅蛋白已經(jīng)達(dá)到80－100g/L，繼續(xù)輸血以增加全身氧輸送可以進(jìn)一步改善組織灌注，特別是陳舊血制品甚至有害

JAMA1993;269:3024–3029

一項(xiàng)研究比較了ICU病人限制性輸血方案：Hb低于70g/L輸血并維持在70－90g/L開放性輸血方案：Hb低于10g/L輸血并維持在100－120g/L30天死亡率沒有顯著性差異（18.7％和23.3％）NEnglJMed.1999;340:409-417.

應(yīng)該認(rèn)識到輸血的需要應(yīng)源于患者的需要與否，而不僅僅是因?yàn)獒t(yī)生對貧血的擔(dān)心某些情況下，醫(yī)生對貧血的危害擔(dān)心更多些，例如合并冠心病或其他動脈狹窄的患者對感染性休克患者而言，因?yàn)檠鞣至骱途€粒體功能障礙，導(dǎo)致組織氧攝取和利用障礙的特點(diǎn)突出，是否依賴高血紅蛋白還不清楚休克狀態(tài)下，如果已經(jīng)顯著增加的心輸出量仍不能滿足全身組織灌注需要，應(yīng)考慮給予輸血治療維持Hb≥100g/L或紅細(xì)胞壓積≥30％

EGDT已經(jīng)寫入嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南但尋找更好的指標(biāo)設(shè)計(jì)GDT方案是我們繼續(xù)努力的方向?qū)Τ醪綇?fù)蘇后仍不能維持循環(huán)系統(tǒng)功能的患者，應(yīng)采用更多的監(jiān)測工具給予進(jìn)一步監(jiān)測，以獲取更多信息、維持最佳的循環(huán)容量狀態(tài)乳酸