醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件 第07章 高危妊娠管理

安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院周利華婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第七章高危妊娠管理目錄一、高危妊娠婦女的監(jiān)護(hù)二、高危妊娠婦女的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)高危妊娠的母兒監(jiān)護(hù)措施。高危妊娠的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容與方法。難點(diǎn)電子胎兒監(jiān)護(hù)的原理與結(jié)果評(píng)價(jià)。胎盤功能的評(píng)估。胎兒成熟度的評(píng)估。第一節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理第一節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理范疇孕婦自然狀況、家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素疾病因素異常分娩史、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥可能造成難產(chǎn)的因素心理因素評(píng)分根據(jù)修改后的Nesbitt評(píng)分指標(biāo)對(duì)孕婦進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分指標(biāo)的總分為100分。若評(píng)分低于70分屬于高危妊娠范疇。第一節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理監(jiān)護(hù)措施確定孕齡監(jiān)測(cè)宮高及腹圍計(jì)數(shù)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)胎心B型超聲檢查第一節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理胎盤功能檢查胎兒成熟度檢查胎兒缺氧程度檢查胎兒先天性/遺傳性疾病的檢查第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理處理原則一般預(yù)防與處理病因預(yù)防與處理產(chǎn)科疾病的預(yù)防與處理提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力間歇吸氧預(yù)防早產(chǎn)適時(shí)終止妊娠分娩期護(hù)理第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況一般情況血壓心臟宮高和腹圍胎兒大小胎心率胎方位胎動(dòng)心理狀態(tài)第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查B型超聲檢查電子胎兒監(jiān)護(hù)胎盤功能檢查胎兒成熟度檢查胎兒頭皮血pH測(cè)定胎兒血氧飽和度測(cè)定甲胎蛋白測(cè)定第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估B型超聲檢查胎兒評(píng)估胎盤評(píng)估羊水評(píng)估臍帶評(píng)估第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)胎心率（fetalheartrate，F(xiàn)HR）正常值為110～160次/分

若FHR＞160次/分或＜110次/分，歷時(shí)10分鐘，稱為心動(dòng)過速（tachycardia）或心動(dòng)過緩（bradycardia）第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)胎心率基線（fetalheartrate-baseline，BFHR）：是在無胎動(dòng)、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。正常情況下，胎心率有小的周期性波動(dòng)稱胎心率變異。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)胎心率基線變異：指FHR基線在振幅和頻率上的不規(guī)則波動(dòng)或小的周期性波動(dòng)，又稱為基線擺動(dòng)。胎心率基線擺動(dòng)包括胎心率的擺動(dòng)幅度和擺動(dòng)頻率。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)

胎心率基線與擺動(dòng)第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)

胎心率一過性變化加速減速早期減速變異減速晚期減速第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)早期減速（earlydeceleration，ED）特點(diǎn)：是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，下降幅度＜50次/分，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。意義：提示胎兒有缺氧的危險(xiǎn)。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)早期減速（earlydeceleration，ED）胎心率早期減速時(shí)間短第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)變異減速（variabledeceleration，VD）特點(diǎn)：是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70次/分），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。意義：提示臍帶有可能受壓。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)變異減速（variabledeceleration，VD）胎心率變異減速第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)晚期減速（latedeceleration，LD）特點(diǎn)：FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，下降幅度＜50次/分，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長(zhǎng)。意義：提示胎兒有宮內(nèi)缺氧。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)晚期減速（latedeceleration，LD）胎心率晚期減速第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest，NST）目的：指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下進(jìn)行胎心率與胎動(dòng)的觀察和記錄，以了解胎兒儲(chǔ)備能力。方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般監(jiān)護(hù)20分鐘。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest，NST）NST有反應(yīng)型：出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。NST無反應(yīng)型：超過40分鐘沒有足夠胎心加速。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)

無應(yīng)激試驗(yàn)第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)縮宮素激惹試驗(yàn)（oxytocinchallengetest，OCT）：又稱為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contractionstresstest，CST）目的：觀察和記錄宮縮后胎心率的變化。要求：宮縮至少3次/10分鐘，每次持續(xù)至少40秒。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)OCT/CST陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速?？梢申栃裕洪g斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估電子胎兒監(jiān)護(hù)

縮宮素激惹試驗(yàn)第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估胎兒生物物理評(píng)分（biophysicalprofilescoring,BPS）方法：常用Manning評(píng)分法，觀察NST、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（FBM）、胎動(dòng)（FM）、胎兒肌張力（FT）、羊水量（AFV）共5項(xiàng)指標(biāo)。意義：判斷胎兒宮內(nèi)安危。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理指標(biāo)

2分（正常）0分（異常，缺乏或不足）NST（20分鐘）≥2次胎動(dòng)伴FHR加速≥15次/分，持續(xù)≥15秒＜2次胎動(dòng)，F(xiàn)HR加速＜15次/分，持續(xù)＜15秒FBM（30分鐘）呼吸運(yùn)動(dòng)≥1次，持續(xù)≥30秒無或持續(xù)＜30秒FM（30分鐘）≥3次軀干和肢體活動(dòng)(連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次)≤2次軀干和肢體活動(dòng)無活動(dòng)或肢體完全伸展FT≥1次軀干伸展后恢復(fù)到屈曲，或手指攤開合攏無活動(dòng)；肢體完全伸展；伸展緩慢，部分屈曲AFVAFV≥2cm

無或AFV＜2cm

胎兒生物物理評(píng)分第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估胎盤功能測(cè)定孕婦尿雌三醇（E3）測(cè)定24小時(shí)尿E3＞15mg為正常值10～15mg為警戒值＜10mg為危險(xiǎn)值第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估胎盤功能測(cè)定孕婦血清游離雌三醇測(cè)定正常足月妊娠時(shí)臨界值為40nmol／L若急驟下降或下降＞50%說明胎兒有宮內(nèi)死亡危險(xiǎn)第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估胎盤功能測(cè)定孕婦血清人胎盤生乳素（HPL）測(cè)定足月妊娠時(shí)應(yīng)為4～11mg/L如該值于足月妊娠時(shí)＜4mg/L或突然降低50%，表示胎盤功能低下第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估胎盤功能測(cè)定孕婦血清妊娠特異性β1糖蛋白測(cè)定若該值于足月妊娠時(shí)<100mg/L，提示胎盤功能障礙第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估胎盤功能測(cè)定臍動(dòng)脈血流S/D值若妊娠晚期S/D值≥3為異常，應(yīng)及時(shí)處理。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估胎兒成熟度檢查計(jì)算妊娠周數(shù)測(cè)量宮高與腹圍B型超聲測(cè)量胎頭雙頂徑羊膜腔穿刺抽取羊水測(cè)：①卵磷脂／鞘磷脂（L/S）比值；②磷脂酰甘油（PG）測(cè)定；③泡沫試驗(yàn)。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估胎兒頭皮血pH測(cè)定pH≥7.25為正常pH≤7.20提示有酸中毒胎兒血氧飽和度（FSO2）測(cè)定若FSO2＜30%應(yīng)立即采取干預(yù)措施第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理評(píng)估甲胎蛋白（alpha-fetalprotein，AFP）測(cè)定AFP異常增高是胎兒患有開放性神經(jīng)管缺損的重要指標(biāo)。多胎妊娠、死胎及胎兒上消化道閉鎖等也伴有升高。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理常見護(hù)理診斷/問題有母體與胎兒雙方受干擾的危險(xiǎn)與高危妊娠因素易致胎兒血氧供應(yīng)和（或）利用異常有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏孕期保健、胎兒評(píng)估等知識(shí)。焦慮與擔(dān)心自身及胎兒健康、妊娠出現(xiàn)不良結(jié)局有關(guān)。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理預(yù)期目標(biāo)胎兒未發(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧。孕婦學(xué)會(huì)如何合理膳食、活動(dòng)與休息、胎動(dòng)計(jì)數(shù)等知識(shí)。孕婦對(duì)妊娠過程有理性的認(rèn)識(shí)，既不放松警惕，又不過分擔(dān)心。第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理護(hù)理措施病情觀察健康教育心理護(hù)理分娩期護(hù)理

第二節(jié)高危妊娠婦女的護(hù)理結(jié)果評(píng)價(jià)胎兒未發(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧。孕婦能夠描述孕期營(yíng)養(yǎng)要求、合理安排活動(dòng)與休息、會(huì)計(jì)數(shù)胎動(dòng)。孕婦能與護(hù)士共同討論自己及胎兒的安全，積極參與治療與護(hù)理。

小結(jié)1.高危妊娠的主要監(jiān)護(hù)手段包括測(cè)量宮高與腹圍、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、電子胎兒監(jiān)護(hù)、B型超聲檢查、胎盤功能檢查、胎兒成熟度檢查、胎兒畸形檢查。2.電子胎兒監(jiān)護(hù)可以連續(xù)觀察胎心與胎動(dòng)、宮縮的關(guān)系，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危和儲(chǔ)備能力。胎心率胎心率基線宮縮后胎心率變化加速

減速早期減速減速變異晚期減速小結(jié)無宮縮時(shí)NST胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力有宮縮時(shí)

CST/OCT小結(jié)陰性：無晚期減速或明顯的變異減速陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速有反應(yīng)型無反應(yīng)型

胎心胎動(dòng)宮縮NSTCST/OCT小結(jié)B型超聲檢查

胎兒生物物理評(píng)分