老年非瓣膜病心房顫中國(guó)專家共識(shí)20161220

老年人非瓣膜(bànmó)性心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議(2016)

長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院(yīyuàn)心血管內(nèi)科zxk2016-12-20共七十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容老年房顫的臨床特點(diǎn)(tèdiǎn)老年房顫的評(píng)估老年房顫患者的治療老年房顫特殊人群的治療原則

共七十五頁(yè)定義(dìngyì)心房顫動(dòng)(房顫)是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。房顫在心電圖上主要表現(xiàn)為P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波(f波)；RR間期絕對(duì)不規(guī)則。臨床特點(diǎn)為心悸、脈律絕對(duì)不整齊。年齡是導(dǎo)致房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，65歲及以上人群(rénqún)的房顫特稱老年房顫。共七十五頁(yè)分類(fēnlèi)根據(jù)患者房顫基礎(chǔ)病情況，分為(fēnwéi)瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫。非瓣膜性房顫是指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械／生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)情況下發(fā)生的房顫。此專家建議只針對(duì)老年非瓣膜性房顫。共七十五頁(yè)房顫分類(fēnlèi)初發(fā)AF首次(shǒucì)發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性但反復(fù)發(fā)作。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF指復(fù)律失敗不能維持竇性心律、無復(fù)律適應(yīng)證或無復(fù)律意愿的房顫。長(zhǎng)期持續(xù)性AF持續(xù)>1年，經(jīng)導(dǎo)管消融等方法可以轉(zhuǎn)復(fù)竇律。共七十五頁(yè)普通人群(rénqún)房顫特點(diǎn)普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)(xiāngguān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫的流行病學(xué)與發(fā)病特點(diǎn)《2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》顯示，世界范圍內(nèi)房顫患者人數(shù)達(dá)3300萬；其中80歲以上人群可高達(dá)13％以上，男女比例約為1．2：1。中國(guó)房顫及其相關(guān)卒中負(fù)擔(dān)增加顯著(xiǎnzhù)，近11年房顫患病率增加20倍，房顫卒中增加13倍。與較年輕的人群(5l～60歲)相比，71～80歲的人群房顫患病率增加了5倍，80歲以上的高齡老年房顫患病率增加了6倍。估計(jì)全國(guó)約有近千萬房顫患者。瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫的比例分別為12．9％、65．2％和21．9％。風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓及高齡是導(dǎo)致中國(guó)人群房顫的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，其中老年人占住院房顫患者半數(shù)以上。共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫的流行病學(xué)與發(fā)病特點(diǎn)老年房顫患者多存在血栓或出血傾向(qīngxiàng)疾病，使之成為血栓及出血的高危人群。85歲的高齡老年患者，約27％合并血栓傾向疾病，21％合并出血傾向疾病，8．6％同時(shí)合并血栓及出血傾向疾病。老年房顫患者的血栓事件表現(xiàn)為“復(fù)雜血栓”，即多系統(tǒng)、多部位的血栓事件，可能同時(shí)存在或反復(fù)發(fā)生靜脈系統(tǒng)血栓及動(dòng)脈系統(tǒng)血栓，患者發(fā)生下肢深靜脈血栓、心房血栓與冠狀動(dòng)脈血栓等。共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫的流行病學(xué)與發(fā)病特點(diǎn)缺血性腦卒中是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫患者致殘的主要原因(yuányīn)。老年房顫腦卒中患者30d病死率高達(dá)24％；老年房顫栓塞發(fā)生率更高，80～89歲房顫患者卒中發(fā)生率高達(dá)23．5％；平均年齡70歲的房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率為5．3％，住院房顫患者腦卒中發(fā)生率24．8％，80歲以上高達(dá)32．9％。共七十五頁(yè)心肌纖維化、心房擴(kuò)大促使房顫發(fā)生，所有心臟疾病(特別是缺血性、瓣膜性或者高血壓性心臟改變)都可能伴發(fā)房顫，尤其是在疾病進(jìn)展階段。主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素也是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中年齡和高血壓為房顫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。此外，一些心臟以外的因素如支氣管肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺栓塞、低鉀血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肥胖和睡眠呼吸暫停綜合征等也是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。老年人群常同時(shí)罹患2種及2種以上的疾病(共病)即共病狀態(tài)可能既是房顫發(fā)作(fāzuò)的誘因，也可能是房顫發(fā)作(fāzuò)的結(jié)果。老年房顫的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)與發(fā)病特點(diǎn)共七十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容老年房顫的臨床特點(diǎn)(tèdiǎn)老年房顫的評(píng)估老年房顫患者的治療老年房顫特殊人群的治療原則

共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫的評(píng)估房顫導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法CHA2DS2一VASc評(píng)分為0分者年卒中發(fā)生率為0％，2分為1。3％，4分為4．0％，6分為9．8％。來自真實(shí)世界的研究證實(shí)，

CHA2DS2-VASc評(píng)分較CHADS2評(píng)分能更準(zhǔn)確地識(shí)別低?；颊撸鼓切┱嬲枰鼓幕颊哌M(jìn)行抗凝治療。由于(yóuyú)CHA2DS2-VASc評(píng)分增加了年齡項(xiàng)的權(quán)重，增加了老年人常見的外周動(dòng)脈病，更有利于老年患者的分層。共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫的評(píng)估房顫患者出血(chūxiě)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法包括mOBRI、HEMORR2HAGES、HAS—BLED、Shireman’Sschema和ATRIA等。共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫的評(píng)估老年房顫患者的綜合評(píng)估1．失能評(píng)估：見表3。

2．衰弱篩查：衰弱與老年患者的預(yù)后密切相關(guān)，如住院時(shí)間延長(zhǎng)、30d再入院率和死亡率升高、抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)增加。FRAIL量表簡(jiǎn)便易行，適合(shìhé)在臨床應(yīng)用，見表4。3．步態(tài)異常與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒增加抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。采用起立行走試驗(yàn)(TUGT)表進(jìn)行評(píng)估，見表5。有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)行用藥篩查、視力檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、足部檢查、步態(tài)和平衡功能檢查、臥立位血壓測(cè)量。表3日常生活活動(dòng)能力(ADI。4．認(rèn)知功能評(píng)估：老年房顫患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估十分重要，關(guān)系到提供病史的可靠性、對(duì)醫(yī)囑的理解力、對(duì)療效觀察的可能性和治療的依從

性，尤其是抗栓治療。5．其他方面的評(píng)估：建議對(duì)腎功能、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、情緒障礙、生活環(huán)境同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)老年患者使用腎小球?yàn)V過率(eGFR)進(jìn)行(jìnxíng)腎功能評(píng)價(jià)，CKD-EPI公式可較為準(zhǔn)確地估測(cè)腎功能。老年患者共病情況明顯，多重用藥比率較高，進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行藥物核查，了解有無不合理用藥、篩查是否應(yīng)用與抗凝藥物有相互作用的藥物，需要監(jiān)測(cè)體重，詢問患者是否1個(gè)月內(nèi)體重下降5％以上或6個(gè)月內(nèi)下降10％以上，進(jìn)一步可應(yīng)用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表。共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫的評(píng)估老年房顫患者的評(píng)估建議：(1)所有患者均應(yīng)進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分法，因?yàn)镃HA2DS2-VASc評(píng)分增加了年齡項(xiàng)的權(quán)重，增加了老年人常見的外周動(dòng)脈病，更有利于老年患者的分層；≥3分為卒中高危者。(2)所有患者抗栓治療前均應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：推薦HAS—BLED評(píng)分法；≥3分為出血高?；颊?。(3)老年患者的綜合評(píng)估是指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)，主要包括失能評(píng)估(ADL量表)、衰弱篩查(FRAIL量表)、步態(tài)異常(yìcháng)與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(TUGT表)、認(rèn)知功能評(píng)估(Mini—Cog量表)、腎功能(eGFR、CKl3-EPI公式)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、共病及多重用藥評(píng)估。共七十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容老年房顫的臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)老年房顫的評(píng)估老年房顫患者的治療老年房顫特殊人群的治療原則

共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫患者的治療房顫的治療目標(biāo)是緩解癥狀(zhèngzhuàng)、保護(hù)心功能和預(yù)防栓塞，治療主要包括室率與節(jié)律控制(藥物及非藥物)及抗栓治療，其中室率控制和抗栓治療貫穿房顫治療的全程。共七十五頁(yè)一、室率和節(jié)律控制的藥物(yàowù)治療一、室率和節(jié)律控制的藥物治療(一)慢室率房顫(心室率＜60次／min)房顫合并慢室率患者(huànzhě)有癥狀時(shí)，非緊急情況可口服緩釋茶堿治療。緊急情況下可給阿托品o．5～1．0mg靜脈注射，或異丙腎上腺素(急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者禁用)1mg溶于5％葡萄糖溶液500ml緩慢靜滴，同時(shí)準(zhǔn)備安裝臨時(shí)起搏器。共七十五頁(yè)(二)快室率房顫(心室率>100次／min)除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫建議盡快行電轉(zhuǎn)復(fù)外，其他類型房顫的室率與節(jié)律控制藥物治療如下。1．室率控制：癥狀輕微的老年房顫患者首選室率控制。β受體阻滯劑是無禁忌證患者的首選藥物，也是心力衰竭、冠心病和高血壓等疾病控制心室率的一線治療(zhìliáo)用藥；

NDHB—CCB是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首選；洋地黃類適用于心力衰竭或低血壓的患者；胺碘酮可用于合并左心功能不全患者的室率控制，長(zhǎng)期維持僅用于其他藥物禁忌或治療無效時(shí)。用藥劑量須個(gè)體化以避免不良反應(yīng)發(fā)生。一、室率和節(jié)律控制(kòngzhì)的藥物治療共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫急性期心室率控制的建議：(1)目標(biāo)心室率<110次／min，達(dá)標(biāo)后癥狀控制不滿意者，建議進(jìn)行更加嚴(yán)格的控制，將室率目標(biāo)下調(diào)至80～100次／min。(2)無預(yù)激綜合征的房顫患者：無應(yīng)用β受體阻滯劑或NDHP—CCB禁忌(jìnjì)時(shí)，可給靜脈注射艾司洛爾或地爾硫卓控制心室率；房顫伴心力衰竭或左室功能下降的患者，可靜脈注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率；失代償性心力衰竭患者慎用β受體阻滯劑；有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用NDHP-CCB。(3)預(yù)激綜合征并房顫患者心室率控制可選普羅帕酮；β受體阻滯劑、洋地黃、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可加重快心室率反應(yīng)，甚或誘發(fā)室顫，不建議使用。共七十五頁(yè)老年房顫長(zhǎng)期心室(xīnshì)率控制的建議：(1)β受體阻滯荊是無用藥禁忌的老年房顫患者的首選。(2)合并心力衰竭的患者可服用(fúyònɡ)地高辛及β受體阻滯劑。(3)室率控制不滿意的患者可用地高辛與β受體阻滯劑／NDHP—CCB聯(lián)合治療；用藥劑量根據(jù)室率逐漸調(diào)整，聯(lián)合藥物治療期間建議監(jiān)測(cè)室率、血壓及心功能變化。(4)地高辛不單獨(dú)用于非心力衰竭陣發(fā)性房顫患者的室率控制。(5)胺碘酮僅用于其他藥物無效或有禁忌時(shí)。共七十五頁(yè)2．節(jié)律(jiélǜ)控制——快速房顫的藥物復(fù)律：新發(fā)房顫(<48h)的轉(zhuǎn)復(fù)流程詳見圖1。對(duì)心室率過快致心力衰竭加重、心絞痛加重或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需盡快電復(fù)律；持續(xù)數(shù)周的房顫患者在室率控制后仍有癥狀、心室率不易控制、年輕患者、心動(dòng)過速相關(guān)心肌病、初發(fā)房顫、急性疾病或一過性誘因?qū)е碌姆款澋惹闆r或者患者期望轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者可考慮復(fù)律治療；復(fù)律時(shí)應(yīng)進(jìn)行充分的心室率控制以確保房顫復(fù)發(fā)時(shí)的心室率控制。鑒于房顫很容易復(fù)發(fā)，因此在復(fù)律治療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律及長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物對(duì)患者的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。藥物復(fù)律的成功率低于電復(fù)律，優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)是不需要鎮(zhèn)靜治療。常用的房顫復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮和伊布列特，見表8。共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)老年(lǎonián)快速房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)建議：(1)轉(zhuǎn)復(fù)前血電解質(zhì)和QTc間期必須在正常范圍，轉(zhuǎn)復(fù)前后需心電監(jiān)護(hù)觀察用藥過程中可能出現(xiàn)的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)如室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、竇性心律停搏或房室結(jié)阻滯等。(2)無器質(zhì)性心臟病的房顫患者可靜脈注射普羅帕酮或伊布列特轉(zhuǎn)復(fù)。(3)器質(zhì)性心臟病的房顫患者建議用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)。(4)器質(zhì)性心臟病的房顫患者在無低血壓或充血性心力衰竭時(shí)還可用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)。(5)伴有預(yù)激綜合征的房顫患者，目前尚無安全有效終止這類心律失常的藥物。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)首選同步電復(fù)律，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)可靜脈使用普羅帕酮、伊布利特轉(zhuǎn)律或控制心室率。對(duì)于預(yù)激綜合征伴房顫患者，靜脈應(yīng)用胺碘酮可加速心室率導(dǎo)致室顫，故不建議使用。共七十五頁(yè)3．節(jié)律控制(kòngzhì)——維持竇律的長(zhǎng)期治療：長(zhǎng)期維持竇律的主要目的是為緩解房顫相關(guān)癥狀，減慢病程進(jìn)展。國(guó)內(nèi)常用的維持竇律藥物有β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮及索他洛爾、決奈達(dá)隆和多非利特。此外，有研究顯示中藥參松養(yǎng)心膠囊和穩(wěn)心顆粒對(duì)維持竇律有一定(yīdìng)效果，見表9。共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)維持竇律的藥物長(zhǎng)期(chángqī)治療建議：(1)房顫發(fā)作減少即為治療有效；藥物安全性比有效性更重要，需要關(guān)注抗心律失常藥物的促心律失常作用(zuòyòng)。(2)癥狀不明顯或控制室率后無癥狀的患者不需常規(guī)服用抗心律失常藥物，轉(zhuǎn)為永久性房顫后建議停用節(jié)律控制藥物。(3)β受體阻滯劑維持竇律的療效弱于I類或Ⅲ類抗心律失常藥，但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯少于后者；β受體阻滯劑是心力衰竭、冠心病和高血壓的一線用藥，并存房顫的患者可優(yōu)先選用。共七十五頁(yè)(4)普羅帕酮能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，增加劑量維持竇律的作用更佳，但不良反應(yīng)也較多；應(yīng)用普羅帕酮預(yù)防陣發(fā)性房顫或房撲時(shí)，可增加房室結(jié)1：1下傳的可能性，此時(shí)可聯(lián)用β受體阻滯劑或NDHP—CCB等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)藥物；普羅帕酮不應(yīng)用于缺血性心臟病、心功能下降和明顯左心室肥厚等器質(zhì)性心臟病患者。(5)胺碘酮在維持竇性心律方面較普羅帕酮和索他洛爾更有效，對(duì)伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮為首選藥物，其致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較低；但因其心外不良反應(yīng)發(fā)生較多，在很多情況下將其列為二線用藥。(6)索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效差，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用與普羅帕酮相當(dāng)(xiāngdāng)，對(duì)合并哮喘、心力衰竭、腎功能不良或QT間期延長(zhǎng)的患者應(yīng)避免使用。維持(wéichí)竇律的藥物長(zhǎng)期治療建議：共七十五頁(yè)(7)多非利特是強(qiáng)效的選擇性Ikr抑制劑，用藥后扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率約0．8％，大多發(fā)生在用藥前3d之內(nèi)，因此初始治療或劑量增加時(shí)患者應(yīng)住院治療，進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，根據(jù)QT間期延長(zhǎng)的情況和功能調(diào)整用藥，不增加心力衰竭和心梗后患者的病死率，但不推薦應(yīng)用于左室肥厚的患者。(8)決奈達(dá)隆是不含碘的部分胺碘酮，能改善心血管疾病病死率，尤其是對(duì)75歲以上的陣發(fā)或持續(xù)性房顫患者；但不能應(yīng)用于紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或4周內(nèi)發(fā)作失代償心力衰竭的房顫患者；對(duì)永久性房顫患者，其增加腦卒中、心血管死亡和住院的聯(lián)合終點(diǎn)，故不用于未恢復(fù)竇律的患者；同樣也能延長(zhǎng)QT間期，但發(fā)生尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)室速的風(fēng)險(xiǎn)非常低。應(yīng)由?？漆t(yī)生使用并監(jiān)護(hù)，如果房顫復(fù)發(fā)應(yīng)考慮停藥，應(yīng)用過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肺、肝功能和心律，開始使用數(shù)周內(nèi)更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。維持竇律的藥物(yàowù)長(zhǎng)期治療建議：共七十五頁(yè)二、非藥物(yàowù)心率和節(jié)律控制1．房顫電復(fù)律：心臟電復(fù)律為房顫患者(huànzhě)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的一種方法，采用體外直流同步電復(fù)律，能量在150～200J，可重復(fù)進(jìn)行。電復(fù)律在老年人群可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。電復(fù)律法需要基礎(chǔ)麻醉，可能出現(xiàn)不良事件，尤其對(duì)有左心室功能障礙或心力衰竭的患者。2．房顫心臟起搏治療：適應(yīng)證、禁忌證及起搏器選擇見參考文獻(xiàn)。共七十五頁(yè)3．經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫：在癥狀非常明顯的患者中可作為主要治療方法，高齡患者由于心肌穿孔和血栓栓塞并發(fā)癥明顯升高(shēnɡɡāo)和左心房明顯擴(kuò)大，可致成功率降低，故在老年患者中應(yīng)用需評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)及獲益。影響患者適應(yīng)證選擇和導(dǎo)管消融結(jié)果的因素包括年齡、左心房大小、房顫類型、房顫持續(xù)時(shí)問、有無二尖瓣反流及其程度、有無基礎(chǔ)心血管疾病及其嚴(yán)重程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。4．房顫外科手術(shù)：目前房顫外科手術(shù)治療最為常用的是微創(chuàng)消融手術(shù)和心臟直視下消融手術(shù)(迷宮手術(shù))。二、非藥物(yàowù)心率和節(jié)律控制共七十五頁(yè)三、老年(lǎonián)房顫患者的抗栓治療預(yù)防腦卒中和血栓栓塞是老年房顫抗栓治療的主要目標(biāo)(mùbiāo)。目前在我國(guó)維生素K拮抗劑華法林或新型口服抗凝藥(NOACs)達(dá)比加群、利伐沙班是預(yù)防房顫血栓并發(fā)癥的主要藥物。其他2個(gè)NOACs(阿哌沙班及依度沙班)尚未在中國(guó)獲批房顫適應(yīng)證。共七十五頁(yè)老年房顫抗栓治療(zhìliáo)策略選擇的建議：(1)血栓高危者：建議口服抗凝藥物(yàowù)治療：①華法林，維持INR2．0～3．0，或1．6～2．5(≥75歲或HAS—BLED評(píng)分≥3分的出血風(fēng)險(xiǎn)高危者)；②達(dá)比加群或利伐沙班。(2)血栓中危者：建議①口服抗凝治療：華法林，維持INR2．0～3．0，或1．6～2．5(≥75歲或出血風(fēng)險(xiǎn)高危者)；達(dá)比加群或利伐沙班；②抗血小板治療：不愿意口服抗凝藥物或者抗凝藥物禁忌患者，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，視患者意愿可選用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，或者阿司匹林。(3)血栓低危者：CHA2DS2一VASc評(píng)分低?；颊卟挥每顾ㄋ幬铮珻HADS：評(píng)分低?；颊咭曪L(fēng)險(xiǎn)情況及患者意愿選擇相應(yīng)藥物。共七十五頁(yè)華法林老年房顫患者應(yīng)用華法林減少卒中風(fēng)險(xiǎn)的獲益明確。對(duì)血栓(xuèshuān)風(fēng)險(xiǎn)高危的老年患者，華法林相比阿司匹林顯著減少卒中和系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，80歲以上患者依然獲益。1．華法林適應(yīng)證及用法：血栓風(fēng)險(xiǎn)中高危的老年房顫患者推薦使用華法林。國(guó)內(nèi)外房顫診治指南推薦INR值維持于2．0～3．0之間。華法林起始劑量每日1片(2．5或3．0mg／片)，用藥前須測(cè)定基礎(chǔ)INR值，用藥后第3、6、9天復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量。對(duì)華法林反應(yīng)敏感的患者可酌情減少起始階段劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。若連續(xù)2次INR達(dá)2．0～3．0(≥75歲者，1．6～2．5)，可每周測(cè)定1次，穩(wěn)定1～2周后可每月測(cè)1次。治療穩(wěn)定后某次監(jiān)測(cè)INR輕度增高或降低可以不急于改變?nèi)A法林劑量，但需分析原因，并于短期內(nèi)復(fù)查。如連續(xù)2次INR位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。治療目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(timeintherapeuticrange，TTR)

>70％才能有效預(yù)防血栓。共七十五頁(yè)2．華法林使用注意事項(xiàng)：關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)。使用華法林的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是危及生命的大出血，多發(fā)生于用法不當(dāng)或未及時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)致INR過高時(shí)。華法林的抗凝作用受到多種藥物(如抗生素、抗真菌藥、胺碘酮、他汀類、貝特類、非甾體類抗炎藥、組胺再攝取抑制劑、某些中草藥等)、食物或酒精影響，因此用藥期間必須(bìxū)堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，密切觀察出血不良反應(yīng)，根據(jù)INR值調(diào)整用藥劑量。不推薦常規(guī)限制富含維生素K類食物的攝入。高齡或出血高風(fēng)險(xiǎn)的老年房顫患者首次使用華法林可考慮住院觀察。存在下列情況時(shí)暫不宜進(jìn)行華法林治療：圍術(shù)期(包括眼科和1：7腔手術(shù))或外傷；高血壓未獲控制(血壓≥160／100mmHg)(1mmHg一0．133kPa)；嚴(yán)重肝腎功能損害；活動(dòng)性消化性潰瘍；兩周內(nèi)大面積腦梗死；凝血功能障礙、出血性疾病或出血傾向。3．華法林嚴(yán)重出血及高INR的處理：抗凝相關(guān)嚴(yán)重出血的定義：顱內(nèi)、脊髓或腹膜后出血；可直接導(dǎo)致死亡或需手術(shù)治療；需要輸注濃縮紅細(xì)胞≥2個(gè)單位；血紅蛋白濃度下降≥50∥L。處理嚴(yán)重出血建議有血液?？漆t(yī)生參與，高INR處理見表10。華法林共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)新型(xīnxíng)口服抗凝藥目前我國(guó)批準(zhǔn)用于非瓣膜病房顫血栓栓塞預(yù)防的NOAC包括達(dá)比加群和利伐沙班。本共識(shí)推薦：在老年房顫患中應(yīng)用NOAC，尤其是不能或不愿接受(jiēshòu)華法林治療、以往使用華法林發(fā)生出血或INR不穩(wěn)定的老年患者可優(yōu)先考慮使用。1．NOAC適應(yīng)證及用法：NOAC推薦用于CHA2DS2一VASc評(píng)分≥1分(或CHADS2評(píng)分≥1分)、適于抗凝治療的老年房顫患者。應(yīng)用前需要評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)、腎功能、認(rèn)知功能、合并用藥和治療依從性，并根據(jù)患者特點(diǎn)選擇適當(dāng)劑量。對(duì)HAS—BLED評(píng)分≥3分、高齡、腎功能不全[經(jīng)Cockcroft公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(CrCl)30～50ml／min3的患者可選擇低劑量治療。共七十五頁(yè)老年房顫患者NOAC應(yīng)用劑量(jìliàng)建議：(1)達(dá)比加群：①年齡<75歲、出血低風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分(píngfēn)<3分)的老年患者建議劑量150mg，2次／d；②年齡≥75歲、出血風(fēng)險(xiǎn)較高(HAS—BLED評(píng)分≥3分)、低體重(<50kg)、中度腎功能不全(CrCl30～50ml／min)、需聯(lián)用存在相互作用藥物(如維拉帕米)的患者建議劑量110mg，2次／d；③重度腎功能不全(CrCl<30ml／min)者禁用。(2)利伐沙班：①一般老年患者可考慮20mg，1次／d；②年齡≥75歲、出血風(fēng)險(xiǎn)較高、中度腎功能不全患者建議使用劑量15mg，1次／d；③嚴(yán)重腎功能不全(CrCl<15ml／min)者禁用。共七十五頁(yè)NOAC使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)(1)由于NOAC半衰期較短，停用后12～24h抗凝作用即可消失，因此減少服藥遺漏至關(guān)重要；治療前需評(píng)估老年患者認(rèn)知功能，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)教育以提高長(zhǎng)期治療依從性。(2)如發(fā)現(xiàn)藥物漏服，6h以內(nèi)(2次／d的藥物)或12h以內(nèi)(1次／d的藥物)可補(bǔ)服1次，超出時(shí)限者不再補(bǔ)服。(3)如不慎超量服用，需嚴(yán)密觀察出血反應(yīng)；誤服雙倍劑量者，如服用1次／d的藥物，可在24h后繼續(xù)服用原劑量，2次／d的藥物則需要停用1次，24h后恢復(fù)原劑量。(4)使用NOAC者不需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但在下述情況應(yīng)及時(shí)檢測(cè)：發(fā)生嚴(yán)重出血或血栓栓塞事件；需進(jìn)行手術(shù)操作；發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常；出現(xiàn)可疑藥物相互作用或過量用藥。(5)服用達(dá)比加群者可測(cè)定活化部分凝血酶原時(shí)間(aPTT)或蝮蛇抗栓酶直接凝血酶時(shí)間，服用利伐沙班者可測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)，高于正常上限(shàngxiàn)2倍以上者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。(6)治療過程中應(yīng)加強(qiáng)門診隨訪，至少每2～3個(gè)月1次。(7)NOAC治療中需注意評(píng)估患者腎功能狀況，腎功能正常者每年1次、腎功能減退者每3～6個(gè)月1次進(jìn)行血常規(guī)和肝腎功能檢查，據(jù)此調(diào)整劑量，必要時(shí)應(yīng)停用NOAC或換為華法林。共七十五頁(yè)NOAC出血(chūxiě)并發(fā)癥的處理目前達(dá)比加群特異度拮抗劑idarucizumab已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)，證實(shí)可即時(shí)逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用；針對(duì)Xa因子的拮抗劑AndexanetAlfa已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)。目前上述拮抗劑尚未在中國(guó)(zhōnɡɡuó)獲批。NOAC出血的處理應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行。此外，NOAC半衰期短，停藥后12～24h抗凝作用基本消失，因此需要了解患者最后1次服藥的時(shí)間和劑量，對(duì)合并用藥情況進(jìn)行評(píng)估。發(fā)生出血后是否恢復(fù)抗凝治療需審慎權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后決定。共七十五頁(yè)NOAC出血并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)建議(1)對(duì)非致命性出血(chūxiě)，及時(shí)停藥、給予壓迫止血或外科手術(shù)止血。(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可給予擴(kuò)充容量，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞、血小板和新鮮血漿。(3)達(dá)比加群所致出血采用利尿、血液透析等措施有效，必要時(shí)可以采用。(4)一旦發(fā)生致命性出血，有條件應(yīng)立即組織相關(guān)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診商討治療決策，同時(shí)積極止血、擴(kuò)容并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和生命體征，可考慮輸注濃縮凝血酶原復(fù)合物(劑量20～30U／kg，可重復(fù)1～2次)或活化的凝血酶原復(fù)合物；抗纖溶劑和去氨加壓素也可考慮。(5)新鮮冰凍血漿對(duì)逆轉(zhuǎn)抗凝作用不大，但可用于擴(kuò)容；維生素K和魚精蛋白對(duì)治療NOAC出血無益。共七十五頁(yè)抗凝藥物(yàowù)的轉(zhuǎn)換不同抗凝藥物(yàowù)之間的轉(zhuǎn)換需遵循不中斷治療和盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)的原則，具體用藥方法見表11。共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)房顫／房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)的抗凝治療(zhìliáo)房撲或房顫≥48h或持續(xù)時(shí)間不清者，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需立即復(fù)律，同時(shí)應(yīng)盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù)至復(fù)律后4周；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，無論CHA2DS2-VASc評(píng)分和使用何種復(fù)律方法(電復(fù)律或藥物復(fù)律)，至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周推薦用華法林抗凝(INR2．0～3．0)，或者用達(dá)比加群、利伐沙班抗凝治療。若復(fù)律之前3周末進(jìn)行抗凝治療，建議復(fù)律前進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查(TEE)，如果左房無血栓(包括左心耳)，只要抗凝治療達(dá)標(biāo)就可以進(jìn)行復(fù)律，復(fù)律后至少維持4周。房撲或房顫<48h的患者，若為腦卒中高危者，建議復(fù)律前盡快或復(fù)律后立即給予靜脈肝素或低分子(fēnzǐ)肝素，或使用NOAC繼而長(zhǎng)期抗凝治療；對(duì)房撲或房顫<48h且血栓栓塞低危的患者，復(fù)律前可考慮抗凝治療(靜脈應(yīng)用肝素、低分子肝素或NOAC)或不抗凝治療，復(fù)律后無需口服抗凝治療。共七十五頁(yè)(六)抗血小板藥物(yàowù)目前的證據(jù)證實(shí)，阿司匹林預(yù)防房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用有限，且在高齡老年患者中的安全性并不優(yōu)于華法林。，因此不推薦阿司匹林用于針對(duì)房顫相關(guān)卒中的抗栓治療，尤其是老年房顫患者。由于缺乏相關(guān)研究證據(jù)，目前也不推薦房顫患者應(yīng)用氯吡格雷單藥治療。對(duì)于房顫合并冠心痛患者，視合并動(dòng)脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否合用抗血小板藥物(見本共識(shí)老年房顫合并冠心病抗栓治療章節(jié))。應(yīng)用抗血小板藥物的建議：在血栓風(fēng)險(xiǎn)較低的老年房顫患者，抗凝治療禁忌或不愿接受華法林或NOAC抗凝治療者，視患者意愿，考慮使用(shǐyòng)抗血小板藥物。阿司匹林推薦劑量為75～100mg／d；如應(yīng)用氯吡格雷，劑量為75mg／d。阿司匹林75～100mg／d與氯吡格雷75mg／d雙聯(lián)治療可考慮用于不能或不愿接受抗凝治療且CHA2DS2一VASc評(píng)分1分的老年患者。共七十五頁(yè)(七)非藥物(yàowù)抗栓治療主要有經(jīng)皮左心耳封堵和外科封閉／切除左心耳手術(shù)兩種方式。近年的相關(guān)研究(yánjiū)顯示，左心耳封堵治療預(yù)防卒中或體循環(huán)栓塞事件不劣于華法林長(zhǎng)期抗凝治療。但由于非藥物抗栓治療在老年房顫患者中的研究(yánjiū)證據(jù)尚不足，因此不推薦作為常規(guī)手段用于老年房顫患者。對(duì)于CHA2DS2一VASc評(píng)分≥2分的非瓣膜性房顫，且不適合長(zhǎng)期抗凝治療或長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件、HAS-BLED評(píng)分≥3分的患者，可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。共七十五頁(yè)(八)老年(lǎonián)房顫抗栓治療流程老年房顫抗栓治療流程見圖2。共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)主要(zhǔyào)內(nèi)容老年房顫的臨床特點(diǎn)老年房顫的評(píng)估老年房顫患者的治療(zhìliáo)老年房顫特殊人群的治療原則

共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫特殊人群的治療原則一、老年房顫合并慢性心力衰竭(CHF)的治療房顫是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年房顫患者合并射血分?jǐn)?shù)下降性心力衰竭(HFrEF)較為常見，但射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFpEF)與房顫之間也有密切關(guān)聯(lián)。(一)治療原則合并CHF房顫患者治療原則是通過(tōngguò)控制房顫心室率(室率控制)或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(節(jié)律控制)改善心力衰竭癥狀，同時(shí)預(yù)防血栓栓塞事件。首先需要明確并盡量去除引起房顫和心力衰竭的潛在及繼發(fā)因素，并優(yōu)化CHF的基礎(chǔ)治療。共七十五頁(yè)老年房顫合并CHF室率控制藥物選擇建議：(1)β-受體阻滯劑：β受體阻滯劑可降低心力衰竭患者的病死率，減少新發(fā)房顫，對(duì)控制靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的心室率均有效，在老年快室率房顫伴心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)降低患者中為控制室率的一線用藥，但須注意適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。(2)洋地黃類：如β受體阻滯劑效果不佳可加用洋地黃類藥物，地高辛對(duì)控制靜息狀態(tài)的心室率有效。老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量(jìliàng)，并注意監(jiān)測(cè)洋地黃中毒表現(xiàn)及藥物濃度。(3)胺碘酮：可用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的室率控制，也可用于心力衰竭患者維持竇律。(二)室率控制共七十五頁(yè)老年(lǎonián)房顫合并CHF室率控制藥物選擇建議：

(4)非二氫吡啶類鈣拮抗劑：地爾硫卓可控制快室率房顫伴心力衰竭患者的心室率，尤其是心力衰竭癥狀主要由過快心室率所誘發(fā)的患者，應(yīng)用中須注意其負(fù)性肌力作用可能存在加重心力衰竭癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑、地爾硫革可單獨(dú)或聯(lián)合地高辛用于HFpEF患者。(5)靜脈使用β受體阻滯劑或地爾硫卓：排除預(yù)激的情況下，如房顫急性發(fā)作伴過快室率或患者存在HFpEF伴過快室率，可給予靜脈制劑以控制心室率，靜脈制劑禁用于失代償性心力衰竭患者。(6)藥物治療(zhìliáo)效果不佳或不能耐受的患者，可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合心室起搏以控制心室率、改善心功能。不建議在未經(jīng)控制室率藥物治療的情況下直接進(jìn)行房室結(jié)消融治療。共七十五頁(yè)(三)節(jié)律(jiélǜ)控制合并心力衰竭的老年房顫患者，節(jié)律控制的總體效果并不優(yōu)于室率控制；但合并慢性心力衰竭的患者如經(jīng)室率控制治療后仍存在與房顫相關(guān)的癥狀，可考慮進(jìn)行恢復(fù)竇性節(jié)律的治療。對(duì)于房顫心室(xīnshì)率快伴有心肌缺血、癥狀性低血壓或有肺淤血癥狀的患者，藥物治療無反應(yīng)者可考慮直流電轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的治療藥物中，胺碘酮適用于嚴(yán)重心力衰竭(NYHAⅢ／Ⅳ級(jí))或近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過心力衰竭失代償?shù)幕颊?，該類患者不建議使用I類抗心律失常藥。對(duì)于難治性癥狀性房顫合并心力衰竭的患者可考慮導(dǎo)管消融治療。共七十五頁(yè)老年房顫合并(hébìng)冠心病抗栓治療應(yīng)用原則老年房顫合并冠心病患者抗栓治療的原則應(yīng)是在平衡冠狀動(dòng)脈血栓、房顫相關(guān)腦卒中／血栓風(fēng)險(xiǎn)及抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。老年房顫合并冠心病患者均是房顫卒中高?；颊撸跔顒?dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)隨冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，可劃分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)急性期、慢性期(出院至1年、裸支架置入<1個(gè)月、藥物支架置入<6個(gè)月)以及穩(wěn)定的冠心病(ACS1年以上、裸支架置入≥1個(gè)月、藥物支架置入≥6個(gè)月)。冠狀動(dòng)脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在ACS急性期最高，慢性期次之，在穩(wěn)定的冠心痛患者中冠狀動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定。老年房顫合并冠心痛抗栓策略按冠狀動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)演變及出血風(fēng)險(xiǎn)分層確定。(四)抗栓治療(zhìliáo)共七十五頁(yè)(一)老年(lǎonián)房顫合并冠心病患者的抗血栓治療1．ACS急性期：按HAS—BLED評(píng)分將患者分為出血低中危(HAS-BLED----0～2分)及出血高危(HAS-BLED≥3分)。出血低中?；颊?，?？诜鼓帲枰噪p聯(lián)抗血小板及腸外抗凝治療；出血高?；颊?，?？诜鼓?，予以單抗血小板及腸外抗凝治療；視出血風(fēng)險(xiǎn)延遲給予雙抗血小板，待出血風(fēng)險(xiǎn)控制后予以雙抗血小板及腸外抗凝治療。2．ACS慢性期：?jiǎn)慰寡“寮翱诜鼓委?。單抗血小板包括氯吡格雷和阿司匹林；口服抗凝治療包括華法林、達(dá)比加群或利伐沙班。3．穩(wěn)定的冠心?。嚎诜鼓委?，包括控制良好的華法林、達(dá)比加群或利伐沙班。對(duì)于某些特殊(tèshū)復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，如左主干支架、近端分叉病變或再發(fā)心?；颊撸枰钥诜鼓幬锛訂慰寡“逯委?。共七十五頁(yè)(二)老年房顫接受(jiēshòu)冠狀動(dòng)脈介入治療后的抗栓方案老年房顫接受冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療患者抗栓治療策略原則應(yīng)盡量減少三重抗栓(雙抗血小板及抗凝治療)時(shí)間以及選擇患者最大獲益的支架類型。使用HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。出血高危(HAS-BLED≥3分)老年患者應(yīng)選擇金屬(jīnshǔ)裸支架治療，出血低中危(HAS-BLED≤2分)患者可選擇金屬裸支架或藥物洗脫支架，見表12。共七十五頁(yè)共七十五頁(yè)三、老年(lǎonián)房顫合并缺血性腦卒中的治療

(一)急性期治療缺血性腦卒中發(fā)作6～8h內(nèi)，有適應(yīng)證有條件患者可行動(dòng)脈內(nèi)取栓術(shù)，但老年患者應(yīng)用的安全性及有效性尚需臨床驗(yàn)證。(1)溶栓治療：心源性急性缺血性腦卒中老年患者不建議溶栓治療，因心源性栓子多為機(jī)化血栓所至，溶栓療效較差而出血風(fēng)險(xiǎn)較大。(2)抗凝治療：抗凝治療的主要目的是進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，防止復(fù)發(fā)，因此開始抗凝的時(shí)間根據(jù)病灶大小和嚴(yán)重程度而定；原則上缺血性腦卒中急性期不用抗凝藥(包括靜脈及口服)，抗凝治療在發(fā)病2周后除外出血的情況下開始，大面積梗死的腦卒中患者應(yīng)該延遲到數(shù)周(如4周后再用)，并應(yīng)征求(zhēngqiú)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生意見；房顫合并短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者在除外出血的情況下應(yīng)立即或盡快開始抗凝治療。(二)卒中后長(zhǎng)期抗栓治療。共七十五頁(yè)四、老年(lǎonián)房顫患者圍術(shù)期(一)老年圍術(shù)期新發(fā)房顫的治療圍術(shù)期新發(fā)房顫多數(shù)為良性，需注意有無潛在的心肺血管病、藥物中毒或代謝紊亂等。處理目標(biāo)是控制心室率，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫大多數(shù)于術(shù)后24h自動(dòng)(zìdòng)轉(zhuǎn)復(fù)。1．非心臟手術(shù)：β受體阻滯劑和NDHP—CCB是控制房顫心室率的主要藥物，洋地黃類藥物僅對(duì)有慢性心力衰竭的患者作為一線用藥。2．心臟外科圍術(shù)期：β-受體阻滯劑、胺碘酮預(yù)防和(或)治療術(shù)后房顫效果