李天佐 氣道異物麻醉專家共識(shí)解讀

《氣道異物(yìwù)麻醉專家共識(shí)》解讀李天佐共四十四頁“氣道異物取出術(shù)麻醉(mázuì)專家共識(shí)”寫作記錄受中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)“五官科學(xué)組”組長李天佐教授委托（2013年11月18日由學(xué)組秘書李梅醫(yī)生電子郵件通知），準(zhǔn)備撰寫“氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí)”（以下簡稱(jiǎnchēng)“共識(shí)”），擬定先由復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院的李文獻(xiàn)和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科的吳震兩位醫(yī)生執(zhí)筆，完成初稿后提交學(xué)組討論共四十四頁4月底遞交學(xué)組定稿9月成都麻醉年會(huì)(niánhuì)發(fā)布共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉(mázuì)前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程廣義：自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上(lùshɑng)的異物，按解剖位置分為：鼻腔異物聲門上（聲門周圍）異物聲門下及氣管異物支氣管異物狹義：位于聲門下及氣管和支氣管的異物共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理(bìnglǐ)生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程“氣道異物”的其他分類按來源分類：外源性（自口鼻誤入的體外異物）內(nèi)源性（血液、膿液、嘔吐物、干痂等）按物理性質(zhì)分類：固體非固體按化學(xué)性質(zhì)分類：有機(jī)類（花生、西瓜子、葵花籽等植物種子最為多見）無機(jī)類（玩具(wánjù)配件、紐扣、筆套等）共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)(jiāncè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程性別：男孩多于女孩年齡：3歲以內(nèi)的嬰幼兒多見（70～80%）種類：有機(jī)類多于無機(jī)類部位：80%以上(yǐshàng)位于一側(cè)支氣管內(nèi)（右側(cè)多于左側(cè)）死亡率：500～2000例/年（美國）,入院后死亡率3.4%國內(nèi)報(bào)道入院后死亡率0.2%～1%，尚缺乏入院前死亡率的資料共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷(zhěnduàn)五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程直接損傷機(jī)械損傷（粘膜損傷、出血）機(jī)械阻塞（阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫）間接(jiànjiē)損傷（炎癥反應(yīng)、感染、肉芽形成）共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估(pínɡɡū)八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程插圖(chātú)改編自：Gregory'sPediatricAnesthesia,5thEdition.ZurKB,LitmanRS.Pediatricairwayforeignbodyretrieval:surgicalandanestheticperspectives.PediatricAnesthesia2009；19(Suppl.1):109–117.

共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估(pínɡɡū)八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）——最重要的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、紫紺雙肺聽診(tīngzhěn)：異物側(cè)呼吸音低下，異物位于聲門下時(shí)兩側(cè)呼吸音對(duì)稱影像學(xué)檢查：胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT三維成像技術(shù)纖維支氣管鏡硬支氣管鏡評(píng)分系統(tǒng)：綜合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等資料共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程早期診斷（24h以內(nèi)）：取出率高，并發(fā)癥少僅有約一半的患者在24小時(shí)內(nèi)得到診斷和治療漏診：異物存留時(shí)間長（炎癥、肉芽、出血、氣道高敏反應(yīng)、取出困難、并發(fā)癥多）誤診(wùzhěn)：肺炎、哮喘、喉炎等患兒行支氣管鏡檢查給麻醉管理帶來困難共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程(bìngchéng)六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程對(duì)異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，術(shù)前進(jìn)行CT三維重建檢查以及纖維支氣管鏡檢查是可取的診斷(zhěnduàn)方法共四十四頁CT三維成像技術(shù)可以顯示第6～7級(jí)支氣管內(nèi)的異物敏感度近100%特異度約70%CT檢查為陰性的患者不必(bùbì)進(jìn)行傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查術(shù)共四十四頁根據(jù)醫(yī)生(yīshēng)的經(jīng)驗(yàn)確診病例行硬支氣管鏡檢查，陰性率16%根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可疑病例行纖維支氣管鏡檢查，陰性率63%對(duì)可疑病例行纖維支氣管鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)共四十四頁作者認(rèn)為采用這一診療流程(liúchéng)，可以將硬支氣管鏡檢查的陰性率從16%降低到6%共四十四頁根據(jù)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)分(píngfēn)，根據(jù)評(píng)分(píngfēn)來決定患兒后續(xù)進(jìn)行診斷性的纖維支氣管鏡檢查還是治療性的硬支氣管鏡手術(shù)共四十四頁＜4分氣道異物可能性較小≥4分考慮氣道異物可能≥5.5分直接(zhíjiē)行氣管鏡檢查4—5.5分根據(jù)臨床表現(xiàn)是否典型來決定是行氣管鏡檢查還是CT檢查或纖維支氣管鏡檢查

共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)(shíjī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程異物進(jìn)入期多有憋氣和劇烈咳嗽(késòu)，若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生呼吸困難、窒息；若異物進(jìn)入更深的支氣管內(nèi)，可僅有輕微咳嗽(késòu)或憋氣安靜期異物吸入后停留在支氣管內(nèi)某一處，可無癥狀或僅有輕咳刺激期或炎癥期因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)并發(fā)癥期輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語(jiéyǔ)十三、診療流程纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于取異物時(shí)建議備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員；喉罩的應(yīng)用有利于維持良好的通氣和氧合硬支氣管鏡：目前依然是氣道異物取出的“標(biāo)準(zhǔn)之選”，主要用于治療，但不推薦用于診斷為各種器械操作提供空間便于術(shù)中通氣便于吸引(xīyǐn)分泌物和血液視野好共四十四頁喉罩的應(yīng)用有利于維持良好(liánghǎo)的通氣和氧合2歲以上的小兒比較適用2歲以下的小兒可能因?yàn)槔w維支氣管鏡周圍的通氣空間有限而發(fā)生通氣不足共四十四頁有獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物取得(qǔdé)了滿意的成功率，但強(qiáng)調(diào)必須備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員以備前者失敗后的應(yīng)急之選共四十四頁硬支氣管鏡手術(shù)在治療方面的作用是肯定的，但是(dànshì)隨著無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法如CT三維重建檢查和纖維支氣管鏡檢查的診斷價(jià)值得到肯定，使用有創(chuàng)的硬支氣管鏡檢查作為一種診斷手段已經(jīng)受到質(zhì)疑共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二(shíèr)、結(jié)語十三、診療流程對(duì)基本確診病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物對(duì)可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物對(duì)于穩(wěn)定的氣道異物患者（位于(wèiyú)一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難），將手術(shù)推遲到工作時(shí)間進(jìn)行并不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率共四十四頁對(duì)于穩(wěn)定的氣道異物患者（異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難），將手術(shù)推遲到工作時(shí)間進(jìn)行并不會(huì)增加不良(bùliáng)事件的發(fā)生率共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療(zhěnliáo)流程年齡、一般情況、試取異物手術(shù)史病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查是否支持“氣道異物”診斷異物的位置、形狀、大小、種類、存留時(shí)間合并癥（上呼吸道感染、肺炎(fèiyán)、哮喘等）和并發(fā)癥（肺氣腫、肺不張、肺炎(fèiyán)、氣道高敏反應(yīng)等）人員經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查藥品準(zhǔn)備?七氟醚、阿托品、?地塞米松或甲強(qiáng)龍、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、?琥珀膽堿（或米庫氯銨）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）噴劑、?2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他搶救藥品器械和物品準(zhǔn)備手動(dòng)噴射通氣裝置、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負(fù)壓(fùyā)吸引器、氣管切開包等人員準(zhǔn)備經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員麻醉方案的確定和溝通共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷(zhěnduàn)五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程確定麻醉方法需考慮的因素異物的位置術(shù)前有無明顯的呼吸窘迫患者(huànzhě)的年齡有無嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥異物是否容易取出耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)通氣方式選擇術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時(shí)，盡可能保留自主呼吸術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時(shí)，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式(fāngshì)和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程小兒鼻腔異物麻醉異物位置淺、存留時(shí)間短、容易取出時(shí)——經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸異物位置深、存留時(shí)間長、取出困難、估計(jì)手術(shù)(shǒushù)操作中有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)——置入可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，行控制呼吸共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法(fāngfǎ)十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程小兒(xiǎoér)聲門上（聲門周圍）氣道異物異物較大時(shí)，不會(huì)進(jìn)入聲門，容易取出，但術(shù)前常常有不同程度的呼吸困難，誘導(dǎo)后可能有面罩通氣困難，在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧異物較小時(shí)，術(shù)前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導(dǎo)過程中異物可能進(jìn)入氣管，必須做好取聲門下或支氣管異物的準(zhǔn)備經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，達(dá)到深度后直接取異物；若異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管行控制通氣；若懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程小兒聲門下及氣管異物常有不同程度的吸氣性呼吸困難、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法保留自主呼吸的麻醉方案吸入七氟醚方案右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行氣管內(nèi)表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)(píngwěn)，但實(shí)施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成共四十四頁保留自主呼吸的麻醉(mázuì)方案（1）

——吸入七氟醚方案經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，?麻醉達(dá)到合適深度時(shí)（持續(xù)吸入七氟醚5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻預(yù)計(jì)異物比較(bǐjiào)容易取出時(shí)，可以采用吸入七氟醚方案；預(yù)計(jì)異物取出困難、手術(shù)時(shí)間比較(bǐjiào)長時(shí)，由于吸入藥物濃度會(huì)逐漸降低導(dǎo)致麻醉深度不穩(wěn)定，一般采用全靜脈麻醉方案共四十四頁保留(bǎoliú)自主呼吸的麻醉方案（2）

——右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案右美托咪定+丙泊酚右美托咪定負(fù)荷量4μg/kg，維持(wéichí)量2～5μg/kg/h丙泊酚100～150μg/kg/minCaiY,LiW,YeM,ChenK.Efficacyandsafetyofspontaneousventilationtechniqueusingdexmedetomidineforrigidbronchoscopicairwayforeignbodyremovalinchildren.PaediatrAnaesth.2013;

23(11):1048-1053共四十四頁保留(bǎoliú)自主呼吸的麻醉方案（3）

——瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案瑞芬太尼+丙泊酚瑞芬太尼0.05～0.14μg/kg/min丙泊酚200μg/kg/minShenX,HuCB,YeM,etal.Propofol-remifentanilintravenousanesthesiaandspontaneousventilationforairwayforeignbodyremovalinchildrenwithpreoperativerespiratoryimpairment.PediatrAnaesth.2012;22(12):1166-70共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)(shǒushù)方式和手術(shù)(shǒushù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程小兒(xiǎoér)支氣管異物控制通氣經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動(dòng)噴射通氣自主呼吸右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案共四十四頁控制(kòngzhì)通氣的麻醉方案（1）

——經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制呼吸優(yōu)點(diǎn)不占用氣道空間，外科醫(yī)生視野較好缺點(diǎn)若外科醫(yī)生置鏡時(shí)間過長，易發(fā)低氧血癥若支氣管鏡進(jìn)入(jìnrù)患側(cè)操作時(shí)間過長，易發(fā)低氧血癥共四十四頁控制通氣的麻醉方案（2）

——人工(réngōng)噴射通氣優(yōu)點(diǎn)通氣不依賴于支氣管鏡，提供(tígōng)從容的置鏡時(shí)間避免了支氣管鏡置入一側(cè)時(shí)的通氣不足缺點(diǎn)不適用于小嬰兒噴射通氣導(dǎo)管可能被壓、滑出有氣胸高危因素者存有顧慮共四十四頁退出支氣管鏡以后(yǐhòu)的氣道維持面罩(miànzhào)（+口咽通氣道/鼻咽通氣道）噴射通氣導(dǎo)管氣管插管：強(qiáng)調(diào)及時(shí)決斷，避免嚴(yán)重低氧優(yōu)先考慮喉罩（半側(cè)臥位蘇醒）共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程(bìngchéng)六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語十三、診療流程成人氣道異物成人鼻腔異物麻醉與一般鼻內(nèi)鏡手術(shù)(shǒushù)麻醉類似成人聲門上（聲門周圍）異物可在誘導(dǎo)后直接取異物，取出后以喉罩或面罩維持通氣，難以取出時(shí)插入氣管導(dǎo)管行控制通氣成人聲門下、氣管、支氣管異物一般不會(huì)導(dǎo)致氣道完全梗阻，可以插入細(xì)氣管導(dǎo)管行控制通氣或插入噴射通氣導(dǎo)管行噴射通氣共四十四頁一、定義二、流行病學(xué)三、病理生理學(xué)四、診斷五、病程六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)七、麻醉前評(píng)估八、麻醉前準(zhǔn)備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測(cè)十一、常見并發(fā)癥處理十二、結(jié)語(jiéyǔ)十三、診療流程心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度呼吸幅度、呼吸頻率、口唇皮膚顏色以及肺部聽診當(dāng)氣道開放(kāifàng)無法監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳時(shí)，