醫(yī)院培訓(xùn)課件：《現(xiàn)代醫(yī)院健康照顧的科學(xué)模式-淺談個(gè)案管理模式》

----淺談個(gè)案管理模式

現(xiàn)代醫(yī)院健康照顧的科學(xué)模式個(gè)案管理發(fā)展史19世紀(jì)晚期，在社會(huì)個(gè)案工作發(fā)展的過(guò)程中就埋下了個(gè)案管理的種子[5-7]20世紀(jì)早期，隨著公共衛(wèi)生，護(hù)理和社會(huì)工作等學(xué)科的出現(xiàn)，個(gè)案管理開(kāi)始盛行。例如：20世紀(jì)20年代，個(gè)案管理在精神病和社會(huì)工作領(lǐng)域中的作用已經(jīng)很突出。30年代巡回護(hù)士已經(jīng)開(kāi)始使用個(gè)案管理[8]。60年代，為了控制由災(zāi)難性事故或疾病引發(fā)的高額保險(xiǎn)，個(gè)案管理在保險(xiǎn)業(yè)中得以應(yīng)用[9]。70年代它在健康照顧，病人服務(wù)和社會(huì)工作中再度興起[10]。80年代個(gè)案管理在社會(huì)健康維護(hù)組織和重癥照顧醫(yī)院中發(fā)展并盛行[11]。90年代中期，為降低成本，縮短患者的住院天數(shù)，臺(tái)灣的各大醫(yī)院開(kāi)始認(rèn)識(shí)到個(gè)案管理模式的重要性，因此，個(gè)案管理在醫(yī)院內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用[8]。個(gè)案管理在國(guó)外個(gè)案管理在國(guó)外:廣泛應(yīng)用，并非所有患者都需要個(gè)案管理，主要是針對(duì)一些慢性病患者、病重患者或一些外傷、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高的病例。如糖尿病、心臟病、艾滋病、乳腺癌等患者[23-25]。

幾項(xiàng)研究表明，個(gè)案管理干預(yù)組比對(duì)照組對(duì)護(hù)理照顧有較高的滿(mǎn)意度[26，27]

一項(xiàng)針對(duì)381例剖宮產(chǎn)的媽媽進(jìn)行個(gè)案管理的研究表明：她們的平均住院天數(shù)減少0.7天，醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省518美元[28]。幾項(xiàng)研究表明護(hù)理個(gè)案管理項(xiàng)目在糖尿病患者中產(chǎn)生了積極的結(jié)局,很好的控制了血糖[29，30]。在個(gè)案管理在COPD患者中的應(yīng)用的研究中，個(gè)案管理干預(yù)組的COPD病人對(duì)護(hù)理照顧的滿(mǎn)意度較高，住院天數(shù)縮短，醫(yī)療花費(fèi)減少，改善醫(yī)療照顧質(zhì)量[31，32]。個(gè)案管理在國(guó)內(nèi)個(gè)案管理在國(guó)內(nèi):僅在臺(tái)灣，香港開(kāi)始使用。香港一項(xiàng)對(duì)92名出院后在康復(fù)中心接受治療的虛弱老人進(jìn)行個(gè)案管理的研究表明，個(gè)案管理顯著的減少了住院服務(wù)的利用，病人的滿(mǎn)意度較高[33，34]。臺(tái)灣糖尿病個(gè)案管理表明:整合臨床指引，政府健康部門(mén)策略，自我照顧手冊(cè)而成的醫(yī)院式糖尿病個(gè)案管理能提供綜合性照顧并能有效地達(dá)成照顧目標(biāo)和改善糖尿病患者自我照顧行為[35]。

另一項(xiàng)糖尿病個(gè)案管理的研究表明：個(gè)案管理沒(méi)有減少住院天數(shù)，沒(méi)有減少醫(yī)療花費(fèi)，但是它提高了人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增加了護(hù)理照顧的滿(mǎn)意度[36]。其他地區(qū)尚未在臨床健康照顧中廣泛應(yīng)用。個(gè)案管理定義美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)(CaseManagementSocietyofmerica,CMSA)———最大的專(zhuān)業(yè)性個(gè)案管理組織

定義：個(gè)案管理是一個(gè)協(xié)作性程序，該程序包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的治療和服務(wù)。這些治療和服務(wù)是通過(guò)交流和可利用的資源來(lái)滿(mǎn)足個(gè)人的健康需求，從而促進(jìn)高質(zhì)量的、具有成本效益的健康照顧結(jié)局。這是一個(gè)涉及多學(xué)科的程序[1]本質(zhì):都是一種以為病人協(xié)調(diào)，整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)的工作方法。它能夠控制健康照顧資源的利用，保證高質(zhì)量，具有成本效益的健康照顧。個(gè)案管理的定義臺(tái)灣個(gè)案管理定義(榮民總醫(yī)院)：是結(jié)合各醫(yī)療專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，系統(tǒng)性地提供照護(hù)服務(wù)的管理，針對(duì)個(gè)案的疾病特性、個(gè)別需求，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)與資源的連結(jié)分配，提供整合性的照護(hù)服務(wù)。在有效的醫(yī)療成本及資源應(yīng)用下，確保個(gè)案接受疾病治療與健康照護(hù)的完整[4-5]，使癌癥病人在復(fù)雜的治療中，得到連續(xù)性及整體性的醫(yī)療照護(hù)。個(gè)案管理是臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)之一，它是一種以患者為中心，包括多學(xué)科參與的照護(hù)方法，對(duì)于高花費(fèi)及高變異性的病患群體提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護(hù)，包括標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用資源，提供一個(gè)持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，持續(xù)不斷的監(jiān)測(cè)，以達(dá)成事先預(yù)定的結(jié)果目標(biāo)。個(gè)案管理師個(gè)案管理師是接受過(guò)個(gè)案管理訓(xùn)練的人員，負(fù)責(zé)與醫(yī)師，醫(yī)療小組，護(hù)理小組及病人協(xié)調(diào)溝通，訂出某種特定疾病的治療計(jì)劃與目標(biāo)，并確保病人在住院期間能夠如期完成其所需的檢查治療，以便在預(yù)定的期間內(nèi)，達(dá)成期望的目標(biāo)。個(gè)案管理師的角色

需求評(píng)估者服務(wù)咨詢(xún)者計(jì)劃協(xié)調(diào)者服務(wù)管理者服務(wù)監(jiān)控者個(gè)案代言者資源開(kāi)發(fā)者計(jì)劃教育者危機(jī)預(yù)防及處理者傳統(tǒng)個(gè)案輔導(dǎo)與個(gè)案管理的區(qū)別個(gè)案管理針對(duì)多重問(wèn)題的服務(wù)對(duì)象，最重要的優(yōu)勢(shì)在于整合多重資源，確保人們得到有效照顧。傳統(tǒng)的個(gè)案輔導(dǎo)模式是醫(yī)生、護(hù)士單獨(dú)開(kāi)展個(gè)案、小組活動(dòng)等社工工作模式及傳統(tǒng)工作模式;而個(gè)案管理要求發(fā)揮多專(zhuān)業(yè)人員之間的合作，不再集多重角色于一身(多面手)，能更好的發(fā)揮其他專(zhuān)業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)、專(zhuān)業(yè)性。個(gè)案管理顯得更加系統(tǒng)、規(guī)范，為服務(wù)群體提供一站式多元服務(wù)，它強(qiáng)調(diào)的是整合的概念，即是把不同部分結(jié)合之后變成一個(gè)新的整體，而其中的每部分共同變化成為一個(gè)原本質(zhì)素截然不同的新整體。個(gè)案管理與各界緊密聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)生護(hù)士其他專(zhuān)科醫(yī)生病患及家屬保險(xiǎn)公司義工社工和婦聯(lián)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)宗教信仰個(gè)案管理師個(gè)案管理的分類(lèi)巨額給付個(gè)案管理疾病個(gè)案管理急性醫(yī)療個(gè)案管理保險(xiǎn)個(gè)案管理家庭保健個(gè)案管理康復(fù)護(hù)理個(gè)案管理流動(dòng)護(hù)理個(gè)案管理慢性病個(gè)案管理個(gè)案管理功能與目標(biāo)

個(gè)案管理的實(shí)踐活動(dòng)主要由個(gè)案管理者來(lái)執(zhí)行，他們?cè)诓∪说倪B續(xù)性照顧中提供直接的服務(wù)，其功能取決于他們的工作環(huán)境和病人的需求,主要包括:評(píng)估計(jì)劃實(shí)施協(xié)調(diào)監(jiān)督和評(píng)價(jià)。個(gè)案管理的功能

評(píng)估活動(dòng)：識(shí)別病人的經(jīng)濟(jì)狀況，社會(huì)需求，生理和精神健康，生活條件，家庭成員間的相互影響。計(jì)劃活動(dòng)：設(shè)立目標(biāo)，并將其按順序排列；為健康，社會(huì)服務(wù)以及實(shí)際幫助做計(jì)劃。實(shí)施活動(dòng)：讓相關(guān)人員知道個(gè)案管理計(jì)劃，給病人提供疾病方面的指導(dǎo)，幫助病人獲取社區(qū)資源，使他們順利進(jìn)入健康照顧系統(tǒng)并獲得需要的健康照顧服務(wù)。個(gè)案管理的功能協(xié)調(diào)活動(dòng)：協(xié)調(diào)為病人提供的服務(wù)，建立病人與工作人員之間的咨詢(xún)關(guān)系。評(píng)價(jià)活動(dòng)：

個(gè)案管理過(guò)程的調(diào)查

例如：病人與健康照顧者接觸的次數(shù)，健康照顧服務(wù)的類(lèi)型；

病人結(jié)局的調(diào)查，

個(gè)案管理的目標(biāo)個(gè)案管理通過(guò)上述功能的實(shí)施可以使病人的健康照顧達(dá)到以下目標(biāo)

高質(zhì)量健康照顧，照顧一定要有治療作用并且對(duì)患者有益；減少住院時(shí)間；

減少和控制醫(yī)療資源利用；

在各階段提供連續(xù)性照顧；

減少醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)案管理的目標(biāo)滿(mǎn)足患者的需要，提高患者的滿(mǎn)意度增進(jìn)家屬與患者及醫(yī)護(hù)人員的溝通改善各專(zhuān)科及各專(zhuān)業(yè)人員間的關(guān)系規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為醫(yī)療費(fèi)用合理便于患者轉(zhuǎn)入社區(qū)服務(wù)及出院后隨訪(fǎng)提高癌癥患者的治愈率和生存質(zhì)量個(gè)案管理的優(yōu)勢(shì)作用優(yōu)勢(shì)可以歸納為三個(gè)方面：第一，整合社會(huì)資源。我國(guó)服務(wù)資源的短缺，個(gè)案管理服務(wù)以整合社會(huì)資源和發(fā)展服務(wù)對(duì)象使用資源的能力為特點(diǎn)，使服務(wù)質(zhì)量和效率明顯增強(qiáng)，將分散的服務(wù)資源發(fā)揮應(yīng)有作用。第二，解決復(fù)雜問(wèn)題，在傳統(tǒng)社會(huì)服務(wù)方式中，一般無(wú)力解決多重問(wèn)題，或者只能逐一解決，這使服務(wù)效果受到影響。個(gè)案管理服務(wù)以“一攬子”綜合服務(wù)方式對(duì)服務(wù)對(duì)象的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)籌解決，使服務(wù)立體化。第三，抑制社會(huì)服務(wù)成本。個(gè)案管理的適用性從個(gè)案的選擇上看，個(gè)案管理方法適用于有復(fù)雜、多重問(wèn)題或需要多重的機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的案主(患者），或是一個(gè)家庭之中有多位成員需要接受相同或不同機(jī)構(gòu)的幫助時(shí)，可以采用個(gè)案管理的方法，整合各種不同機(jī)構(gòu)的資源為之進(jìn)行（社會(huì)）服務(wù)，以確保案主能夠得到切實(shí)需要的可持續(xù)照顧。例：癌末患者的臨終關(guān)懷服務(wù)中，作為服務(wù)對(duì)象的癌末患者及其家屬正是有著多重困難的人群，需要有專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)個(gè)案管理的實(shí)施，為他們整合醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者、義工、慈善機(jī)構(gòu)、社區(qū)等多方社會(huì)資源，構(gòu)建有效的資源網(wǎng)絡(luò)為他們獲得解決問(wèn)題、運(yùn)用資源、獲取資源等能力做后盾。個(gè)案管理模式兩種主要的醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)：第一種：?jiǎn)挝活?lèi)別個(gè)案管理模式不分疾病，以病房單位為區(qū)分，處理完本次住院?jiǎn)栴}出院后就結(jié)案。第二種：疾病管理模式針對(duì)疾病類(lèi)別以疾病類(lèi)別為區(qū)分，處理完本次住院?jiǎn)栴}出院后就結(jié)案。臺(tái)灣榮民總醫(yī)院個(gè)案管理

個(gè)案管理6個(gè)步驟:篩選、評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)1996年11月設(shè)置腫瘤個(gè)管師，包括六大癌癥：肺癌、肝癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、子宮頸癌。依癌癥的種類(lèi)及科別作疾病的個(gè)案管理.臺(tái)灣榮民總醫(yī)院個(gè)案管理

個(gè)案管理的工具包括：

臨床照護(hù)指引

臨床路徑

照護(hù)藍(lán)圖標(biāo)準(zhǔn)流程

出院準(zhǔn)備服務(wù)

臺(tái)灣榮民總醫(yī)院個(gè)案管理

以乳癌個(gè)管師為例：步驟：收案、治療和追蹤。協(xié)助醫(yī)師完成治療計(jì)劃書(shū)；監(jiān)測(cè)病人治療依從率；給病人提供相關(guān)照護(hù)指導(dǎo)。在門(mén)診提供相關(guān)咨詢(xún)，并讓新確診病人第一時(shí)間認(rèn)識(shí)個(gè)管師，提供聯(lián)絡(luò)方式給病人，讓病人能尋求個(gè)管師協(xié)助。對(duì)未能依從的個(gè)案，個(gè)管師主動(dòng)與病人聯(lián)系，了解原因，提供協(xié)助，讓病人能繼續(xù)接受治療。必要時(shí)，個(gè)管師要為其制訂“乳癌個(gè)案治療護(hù)照”，包括手術(shù)日期、手術(shù)方式、癌癥分期以及準(zhǔn)備接受的治療計(jì)劃，如化學(xué)治療、放射線(xiàn)治療、標(biāo)靶治療等，讓病人及家屬可以清楚地了解治療計(jì)劃，避免擔(dān)心、害怕。個(gè)案管理的成效（舉例）臺(tái)灣的個(gè)管師是24小時(shí)處于待命狀態(tài)，讓病人安心地接受治療后返家，任何問(wèn)題，他們立即會(huì)想到個(gè)管師。個(gè)案管理的意義現(xiàn)代醫(yī)院健康照顧的科學(xué)模式———個(gè)案管理模式個(gè)案管理模式符合患者日益增長(zhǎng)的健康照顧的需求，能夠減少患者的住院天數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，為患者提供高質(zhì)量的健康照顧。在當(dāng)今醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，個(gè)案管理