窒息復(fù)蘇課件

窒息復(fù)蘇1新生兒

窒息和復(fù)蘇窒息復(fù)蘇1新生兒窒息和復(fù)蘇新生兒窒息是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要課題。在我國，窒息是圍產(chǎn)兒死亡和致殘的重要原因,約占圍產(chǎn)兒死亡的20~30%。近年來隨著新法復(fù)蘇的推廣，死亡率明顯下降，但還存在很多問題，發(fā)展很不平衡，新法復(fù)蘇的工作還應(yīng)進(jìn)一步開展。窒息復(fù)蘇1一

定義新生兒窒息至今尚無確切的定義。主要表現(xiàn)為呼吸障礙所引起的一系列改變，一般可分以下3個階段進(jìn)行分析。窒息復(fù)蘇1產(chǎn)前窒息因各種原因使母兒血流之間的氣體交換發(fā)生障礙。導(dǎo)致胎兒急性缺氧、高碳酸血癥、代謝性和混合性酸中毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)受抑制。表現(xiàn)為胎動減少、胎心率異常、羊水胎糞污染等征象，稱為產(chǎn)前窒息(antipartumasphyxia)。窒息復(fù)蘇1產(chǎn)程中窒息在正常分娩過程中，由于子宮的陣陣收縮，子宮-胎盤血流間的氣體交換受阻，絕大部分胎兒均能承受，不致產(chǎn)生病理后果。如存在某些高危因素或異常情況，使母兒之間的氣體交換受阻和（或）使胎兒的代償能力降低，使缺氧酸中毒的負(fù)荷超過了胎兒的耐受限度，出現(xiàn)病理狀態(tài)，稱為產(chǎn)程中窒息（intrapartumasphyxia）。窒息復(fù)蘇1新生兒窒息產(chǎn)前窒息和產(chǎn)程中窒息的胎兒娩出后，表現(xiàn)：呼吸微弱、不規(guī)則或無呼吸。心動過緩或心臟停搏。發(fā)紺或蒼白。肌張力松弛。對刺激的反應(yīng)和反射減弱或消失。臍動脈血氣顯示低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性和混合性酸中毒。稱新生兒窒息。窒息復(fù)蘇1二窒息的病因和機(jī)制產(chǎn)前和產(chǎn)程中的高危因素與窒息的發(fā)生有密切關(guān)系。1產(chǎn)前的高危因素窒息復(fù)蘇1表1

與窒息有關(guān)系的高危因素母體因素

分娩因素

胎兒因素1高齡初產(chǎn)產(chǎn)鉗、吸引器分娩早產(chǎn)2妊高癥、子癇、先兆子癇臀位分娩，其他異常先露過期產(chǎn)3心、肺、腎疾患內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)雙胎或多胎4高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)酸中毒5哮喘產(chǎn)程延長（第一產(chǎn)程>24小時，第二產(chǎn)程>2小時）胎心頻率或節(jié)律異常6糖尿病急產(chǎn)胎動減少7貧血宮縮異常羊水胎糞污染窒息復(fù)蘇1表1與窒息有關(guān)系的高危因素母體因素

分娩因素

胎兒因素8血型不合使用催產(chǎn)素羊水過多、過少9癲癇臍帶問題（脫垂、繞頸、扭結(jié)、受壓、過短）宮內(nèi)生長遲緩10胎盤問題（前置、早剝）頭盆不稱胎兒過大11胎膜早破母親低血壓胎兒水腫12死胎、死產(chǎn)或既往新生兒死亡史麻醉胎兒嚴(yán)重貧血13妊娠>42周胎兒失血窒息復(fù)蘇1以上各種高危因素如何引起窒息：1）臍帶血流受阻，如脫垂、繞頸、扭結(jié)、受壓等。2）胎盤氣體交換障礙：如胎盤早剝、前置、功能不全等。3）胎盤的母體側(cè)血流灌注不足：如母親低血壓、產(chǎn)前大出血、妊高癥、高血壓、宮縮異常、使用催產(chǎn)素等。2窒息的發(fā)生機(jī)制窒息復(fù)蘇14）母體血循環(huán)充氧不足：如心肺疾患、哮喘、嚴(yán)重貧血等5）胎兒側(cè)攜氧能力不足：如胎兒貧血、失血、水腫、嚴(yán)重心動過緩等。以上原因致胎兒缺氧，中樞抑制，出生時發(fā)生呼吸障礙及其引起的一系列改變。2窒息的發(fā)生機(jī)制窒息復(fù)蘇1三

病理生理見圖呼吸暫停的概念窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1原發(fā)性呼吸暫停胎兒或新生兒缺氧時，先有呼吸運(yùn)動加快，若缺氧繼續(xù)，則呼吸運(yùn)動停止，心率減慢，此為原發(fā)性呼吸暫停。此時若及時給氧及必要的刺激，多能誘發(fā)自主呼吸。窒息復(fù)蘇1

繼發(fā)性呼吸暫停如窒息持續(xù)存在，嬰兒出現(xiàn)深度喘息樣呼吸，心率繼續(xù)下降，同時血壓開始下跌，呼吸越來越弱，最后在一次深呼吸后進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停。在此階段，心率、血壓及血氧飽和度均持續(xù)下降。新生兒對外界刺激無反應(yīng)。此時，必須給高濃度氧的正壓人工通氣。窒息復(fù)蘇1出生時無法鑒別原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停，應(yīng)按繼發(fā)性呼吸暫停處理，以免延誤治療。窒息復(fù)蘇1窒息時肺的改變胎兒時肺和肺循環(huán)及其出生后的改變，見下圖。窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1胎兒期1由于氧供來自胎盤，肺不含氣，肺泡內(nèi)為液體充填。2肺小動脈關(guān)閉，流經(jīng)肺的血很少。3血液由肺動脈

動脈導(dǎo)管

主動脈。窒息復(fù)蘇1出生時1空氣進(jìn)入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡進(jìn)入肺周圍的淋巴管。肺液的排出取決于最初幾次呼吸的強(qiáng)度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2~3倍。2肺小動脈流經(jīng)肺臟的血液量明顯增加。3原先經(jīng)動脈導(dǎo)管流至主動脈的血，現(xiàn)流到肺內(nèi)，動脈導(dǎo)管關(guān)閉。窒息復(fù)蘇1窒息時無呼吸，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換

缺氧、酸中毒。1呼吸暫停窒息復(fù)蘇1窒息時呼吸力弱早產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫兒、母親用藥或麻醉的新生兒呼吸淺表、力弱，呼吸暫停剛恢復(fù)時呼吸也弱，肺液不能清除，不能進(jìn)行有效呼吸,致缺氧。窒息復(fù)蘇1窒息時窒息時血氧

酸中毒，使新生兒肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài)，動脈導(dǎo)管繼續(xù)開放，血液不經(jīng)肺而進(jìn)入主動脈，既使肺泡開放，氧氣也不能進(jìn)入血液。故應(yīng)給100%氧正壓人工通氣，嚴(yán)重者給NaHCO3糾正酸中毒。2肺灌注減少窒息復(fù)蘇1四.對Apgar

評分的估價新生兒窒息Apgar評分

體征0分

1分

2分心跳次數(shù)/分0<100>100呼吸無呼吸淺表哭聲弱呼吸佳哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢活動好彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)無反應(yīng)有些動作反應(yīng)好皮膚顏色紫或白軀干紅四肢紫全身紅窒息復(fù)蘇1Apgar評分包括新生兒的5項觀察項目1分鐘評分可判斷有無窒息及其輕重

0~3分為重度

4~7分為輕度

8~10分為正常5分鐘評分有助于評價嬰兒恢復(fù)情況和復(fù)蘇的效果。如5分鐘仍未正常，應(yīng)每隔5分鐘再評一次。窒息復(fù)蘇1Apgar評分自1953年倡用以來，現(xiàn)仍是國際上公認(rèn)的評價新生兒窒息最簡捷實用的方法。James強(qiáng)調(diào)為了評分客觀準(zhǔn)確，應(yīng)由非接生者，最好由新生兒科醫(yī)生或麻醉師進(jìn)行評定。窒息復(fù)蘇1但是Apgar評分也有它的不足之處，近年來不斷有人提出質(zhì)疑。例如正常早產(chǎn)兒由于肌張力和對刺激的反應(yīng)較差，其Apgar評分可能低于正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、母親分娩前使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)先天畸形等均可影響Apgar評分。窒息復(fù)蘇1因此，不能把Apgar評分作為診斷窒息的唯一指標(biāo)或?qū)⒌虯pgar評分一律視為窒息。近年來國際上普遍強(qiáng)調(diào)對出生窒息的患兒檢測血氣以增加診斷依據(jù)。目前認(rèn)為，Apgar評分敏感性較高而特異性較低，血氣指標(biāo)特異性較高而敏感性較低。兩者結(jié)合可增加其準(zhǔn)確性。窒息復(fù)蘇1Apgar評分可評價窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇的效果。Apgar評分不能指導(dǎo)復(fù)蘇，因為它不能決定何時應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對復(fù)蘇過程提供決策。因為評分是1分鐘后進(jìn)行，但病人不能等1分鐘后再復(fù)蘇。窒息復(fù)蘇1五.指導(dǎo)復(fù)蘇的三項指標(biāo)1、呼吸2、心率3、皮膚粘膜顏色窒息復(fù)蘇1六.新法復(fù)蘇方案A(Aairway)

建立通暢的氣道B(Breath)

誘發(fā)呼吸C(Circulation)

維持循環(huán)D(Drug)

藥物治療窒息復(fù)蘇1七.復(fù)蘇步驟操作評價決策窒息復(fù)蘇1八復(fù)蘇的準(zhǔn)備（一）分娩前和分娩時的高危因素對產(chǎn)婦的判斷窒息復(fù)蘇1母糖尿病妊娠高血壓慢性高血壓Rh因子過敏史死產(chǎn)史妊娠中、晚期出血母親感染羊水過多、過少過期妊娠多胎胎兒大小與胎齡不符母親用藥、麻醉及吸毒等分娩前窒息復(fù)蘇1分娩時選擇性或急診剖宮產(chǎn)胎先露異常早產(chǎn)胎膜早破>24小時羊水有惡臭急產(chǎn)產(chǎn)程延長(>24小時、第二產(chǎn)程>2小時)胎心異常全麻藥物(分娩4小時用麻醉劑)羊水胎糞污染臍帶脫垂胎盤早剝前置胎盤等窒息復(fù)蘇1藥品腎上腺素1：10000（每支3ml或10ml）納洛酮0.4mg/ml(每支2ml)擴(kuò)容劑NS5%NaHCO3

人血白蛋白窒息復(fù)蘇1九.復(fù)蘇的最初步驟將新生兒置于輻射熱源保暖區(qū)內(nèi)，迅速擦干身上的羊水（數(shù)秒內(nèi)完成）。（一）

防止熱量散失窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1仰臥體位、頭略后仰，肩胛下墊一紗布卷，使肩部抬高2~2.5cm，頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進(jìn)入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。（二）

建立通暢的呼吸道窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1

先吸口腔后吸鼻腔，因吸鼻腔時新生兒反射性深呼吸可將口腔粘液吸入肺內(nèi)。如羊水被胎糞污染，且羊水為稠厚顆粒狀，必須在胎頭娩出后，肩部娩出前用吸管徹底吸凈口、咽、喉分泌物。分娩后要氣管插管、吸凈下呼吸道的殘余胎糞。（三）

吸凈口鼻粘液窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1拍打和輕彈足底磨擦背部（四）

觸覺刺激正確方法窒息復(fù)蘇1錯誤方法擠壓胸部拍打背部將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門擴(kuò)約肌等窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1九.評價新生兒及繼續(xù)復(fù)蘇步驟窒息復(fù)蘇1十.復(fù)蘇技術(shù)呼吸正常心率>100次/分但有紫紺（中心性），應(yīng)給80%以上的高濃度氧新生兒轉(zhuǎn)紅后逐步降低氧濃度至撤氧適應(yīng)證(一)常壓給氧

窒息復(fù)蘇1管道口至鼻孔距離與給氧濃度有關(guān)距離氧濃度0.25cm80%2.5cm60%5.0cm40%氧流量5升/分鼻管吸氧窒息復(fù)蘇1鼻管給氧窒息復(fù)蘇1氧流量5升/分輕置面罩氧濃度40%扣緊面罩氧濃度60%~80%

面罩吸氧窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1（二）氣囊面罩正壓通氣

糾正缺氧，改善有氧代謝，促使體內(nèi)堆積的乳酸、丙酮酸進(jìn)入三羧循環(huán)，改善能量供應(yīng)并糾正代謝性酸中毒；又可排出二氧化碳，糾正呼吸性酸中毒；還可逆轉(zhuǎn)肺血管對缺氧、酸中毒的加壓反應(yīng)，舒張肺血管床，減輕肺動脈高壓和持續(xù)胎兒循環(huán)，是現(xiàn)代復(fù)蘇技術(shù)的中心環(huán)節(jié)。故大部分患兒只需A、B兩個步驟即可復(fù)蘇。正壓通氣充氧的作用窒息復(fù)蘇1氧濃度近年來研究復(fù)蘇時用空氣（21%氧）與100%氧對器官和組織的供氧是否有差別。Rostwelf等在動物模型中發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時用21%氧與100%氧體內(nèi)各主要器官血流灌注及組織供氧是相仿的。但仍需進(jìn)一步驗證及臨床研究。美國新生兒復(fù)蘇教材仍推薦應(yīng)用純氧。窒息復(fù)蘇1適應(yīng)證患兒生后無呼吸或有呼吸但心率低于100次/分。窒息復(fù)蘇1

氣囊種類1目前常用者為自動充氣氣囊。2麻醉氣囊不常用。

窒息復(fù)蘇1面罩種類有邊沿墊無邊沿墊形狀圓形解剖形狀窒息復(fù)蘇1正確使用剛好蓋住口鼻，蓋不住眼睛太大，蓋住眼睛太小，蓋不住口鼻窒息復(fù)蘇1使用氣囊面罩正壓通氣后如胸廓不起伏，應(yīng)檢查是否面罩密閉不好復(fù)蘇囊是否漏氣氣道是否通暢（患兒位置，分泌物堵塞）窒息復(fù)蘇1（三）胸外按摩增加心輸出量、主動脈壓和冠狀動脈灌注壓，維持各臟器包括腦和心肌的血流供應(yīng)。胸外按摩的作用窒息復(fù)蘇1適應(yīng)證100%濃度正壓給氧30秒，心率仍<60次/分，或60~80次/分無增加趨勢者。窒息復(fù)蘇1手法雙拇指法

雙手握住患兒胸部，拇指置于胸骨上(乳頭連線下方1cm)，其余手指托住患兒背后。食中指法用一手的中指加食指或無名指，用指尖壓迫胸骨著力于下1/3。目前認(rèn)為雙拇指法的效果優(yōu)于食中指法。壓下深度1.5~2.0cm。窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1與正壓呼吸配合，按摩3次，捏球1次，不能同時按摩及捏球。兩人配合按3：1的比例進(jìn)行。按摩的頻率已由原先的每分鐘100~120次改為每分鐘90次，減少頻率是為了讓每一次通氣有適當(dāng)長的吸氣時間和有效的通氣充氧。窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1窒息復(fù)蘇1（四）氣管插管

1氣囊面罩加壓給氧無效，胸廓不起伏。2病情需要長時間正壓呼吸。3氣管內(nèi)分泌物多，如污染胎糞的粘稠羊水，需插管吸引。4疑有膈疝，不用面罩而用氣管插管，可防止空氣進(jìn)入胃腸道，妨礙肺擴(kuò)張。適應(yīng)證窒息復(fù)蘇1（五）

藥物最新方案除常規(guī)應(yīng)用腎上腺素外，其他保留在新方案中的幾種藥品均有嚴(yán)格的應(yīng)用指征。窒息復(fù)蘇11腎上腺素為α、β1

、β2受體興奮劑β1受體作用增加心率和心肌收縮力，β2受體作用舒張動脈血管，但劑量增大時，α受體作用占優(yōu)勢。復(fù)蘇循環(huán)主要利用其α作用，使周圍血管收縮，體循環(huán)壓力回升，從而增加腦和心肌的血流灌注。作用窒息復(fù)蘇11腎上腺素如加壓給氧，心臟按摩后心率仍<60次/分，或60~80次/分無上升趨勢用腎上腺素1:10000（1:10000稀釋10倍）0.1~0.3ml/kg靜脈注入或氣管內(nèi)滴入。必要時可重復(fù)使用。近年在成人和兒童復(fù)蘇中傾向使用大劑量，但對新生兒有使血壓過度升高招致室管膜下和腦室內(nèi)出血的危險，故原劑量不變。用法窒息復(fù)蘇1２

NaHCO3自1992年后已不主張常規(guī)應(yīng)用如在完成A、B、C三項步驟后仍有或估計有嚴(yán)重的代謝性酸中毒用腎上腺素后心率回升不理想或不能穩(wěn)定在100次/分以上或出現(xiàn)心臟停搏在重復(fù)應(yīng)用腎上腺素后可加用5%碳酸氫鈉2~4ml/kg，緩慢靜脈注射（<2ml/kg?min）以改善心肌收縮力和心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性如注射速度過快，由于血滲透壓驟然升高，使腦部微血管擴(kuò)張，有引起顱內(nèi)出血的危險，對早產(chǎn)兒尤應(yīng)注意。窒息復(fù)蘇13

納洛酮

僅用于正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后仍出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，并且其母在分娩前4小時以內(nèi)應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛劑引起的新生兒呼吸抑制。從本質(zhì)上來看，此屬于被動藥物中毒，不是真正的圍產(chǎn)期窒息。此藥