流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)第五版

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（ExperimentalEpidemiology）共九十五頁(yè)實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)是驗(yàn)證假設(shè)的最好(zuìhǎo)方法

共九十五頁(yè)第一節(jié)概述一簡(jiǎn)史二實(shí)驗(yàn)的概念(gàiniàn)三實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的基本原則四實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的分類共九十五頁(yè)

一簡(jiǎn)史

18世紀(jì)經(jīng)典的人群流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)(shíyàn)研究

JamesLindvitC與壞血病

GeorgeBaker鉛與腹絞痛

GoldergervitB與糙皮病第一節(jié)概述(ɡàishù)—簡(jiǎn)史共九十五頁(yè)1955年

Francis進(jìn)行的疫苗現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)試驗(yàn)是迄今規(guī)模最大的人群實(shí)驗(yàn)

第一節(jié)概述(ɡàishù)—簡(jiǎn)史

1979年前后中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所在東北某地區(qū)開(kāi)展向人群投硒制劑以預(yù)防克山病的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)蘇德隆等在啟東進(jìn)行的水源與肝癌發(fā)生關(guān)系的類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）共九十五頁(yè)Goldberger關(guān)于(guānyú)糙皮病的研究Goldberger的人群實(shí)驗(yàn)主要分為兩個(gè)方面(fāngmiàn)：用限制性膳食（低蛋白質(zhì)）引起人體糙皮病用改良膳食（增加動(dòng)物蛋白質(zhì)）治愈和預(yù)防人體糙皮病

防治實(shí)驗(yàn)

誘發(fā)試驗(yàn)

第一節(jié)概述—簡(jiǎn)史共九十五頁(yè)Goldberger的結(jié)論：

糙皮病可以通過(guò)適當(dāng)?shù)纳攀硜?lái)預(yù)防，而無(wú)需其他因素（如衛(wèi)生狀況）干預(yù)。根據(jù)富裕人家(rénjiā)膳食特征（富人很少患糙皮?。┮约傲餍胁W(xué)觀察結(jié)果，提示食物因素為新鮮動(dòng)物蛋白。該實(shí)驗(yàn)研究中可能是鮮肉和牛奶起了保護(hù)作用，即它們提供了糙皮病預(yù)防因子。第一節(jié)概述(ɡàishù)—簡(jiǎn)史共九十五頁(yè)

觀察：

對(duì)自然現(xiàn)象或過(guò)程的“袖手旁觀”。實(shí)驗(yàn)：

對(duì)研究對(duì)象有所“介入”或“安排”；在一定的條件(tiáojiàn)下，研究者有意改變一個(gè)或多個(gè)因素，并前瞻性地觀察其效應(yīng)的研究。二概念第一節(jié)概述(ɡàishù)—概念共九十五頁(yè)

實(shí)驗(yàn)流行?。?/p>

將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳?sǐwáng)）情況或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。第一節(jié)概述(ɡàishù)—概念共九十五頁(yè)對(duì)照(duìzhào)的原則隨機(jī)的原則盲法的原則

三基本原則第一節(jié)概述—基本(jīběn)原則共九十五頁(yè)按研究場(chǎng)所劃分現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(shìyàn)（fieldtrial）臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）按所具備設(shè)計(jì)的基本特征劃分真實(shí)驗(yàn)（trueexperiment）

類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）即半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment）第一節(jié)概述(ɡàishù)—分類四分類共九十五頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）

第一節(jié)概述(ɡàishù)—分類

個(gè)體試驗(yàn)

社區(qū)試驗(yàn)共九十五頁(yè)

個(gè)體分組試驗(yàn)研究(yánjiū)的結(jié)構(gòu)示意圖第一節(jié)概述(ɡàishù)—分類研究對(duì)象（未患病者）實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）無(wú)效無(wú)效有效對(duì)照組

有效共九十五頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖第一節(jié)概述(ɡàishù)—分類選擇社區(qū)測(cè)定基線值，建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)隨機(jī)選擇實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組

對(duì)照組（無(wú)干預(yù)）

實(shí)驗(yàn)組（有干預(yù)）遷移

繼續(xù)監(jiān)測(cè)

遷移失訪（結(jié)局不知）失訪（結(jié)局不知）結(jié)局可知共九十五頁(yè)

臨床試驗(yàn)研究(yánjiū)的結(jié)構(gòu)示意圖臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）

第一節(jié)概述(ɡàishù)—分類研究對(duì)象（病人）實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）無(wú)效無(wú)效有效對(duì)照組

有效共九十五頁(yè)

真實(shí)驗(yàn)(shíyàn)（trueexperiment）具備(jùbèi)這四個(gè)基本特征的實(shí)驗(yàn)稱為真實(shí)驗(yàn)

前瞻性研究施加一種或多種干預(yù)措施對(duì)象必須是來(lái)自一個(gè)總體的隨機(jī)抽樣人群平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組第一節(jié)概述—分類共九十五頁(yè)

類實(shí)驗(yàn)(shíyàn)（quasi-experiment）

即半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment）

不設(shè)對(duì)照組

設(shè)對(duì)照組

第一節(jié)概述(ɡàishù)—分類共九十五頁(yè)第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究一定義二原理三設(shè)計(jì)基本原則與步驟四資料收集(shōují)與分析五倫理問(wèn)題六應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)

以正常人為研究對(duì)象，以個(gè)體或群體為研究單位，將研究對(duì)象隨機(jī)分為(fēnwéi)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，將所研究的干預(yù)措施給予實(shí)驗(yàn)組人群后，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、健康狀況改變情況等，對(duì)比分析兩組之間效應(yīng)上的差別，從而判斷干預(yù)措施的效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。一定義第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究(yánjiū)—定義共九十五頁(yè)

研究對(duì)象是正常人，即未患所研究疾病的人群選擇可比性的社區(qū)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組給實(shí)驗(yàn)組施加(shījiā)干預(yù)措施隨訪取得兩組人群的結(jié)局資料判斷或評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)試驗(yàn)研究—原理二原理共九十五頁(yè)（一）明確研究目的（二）研究對(duì)象的選擇（三）確定(quèdìng)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)（四）樣本大小的確定（五）隨機(jī)化分組（六）設(shè)立對(duì)照（七）盲法的應(yīng)用三基本原則(yuánzé)與步驟第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)（一）明確(míngquè)研究目的（二）研究對(duì)象(duìxiàng)的選擇對(duì)干預(yù)措施有效預(yù)期發(fā)病率較高干預(yù)對(duì)其無(wú)害能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底依從性(compliance)好第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)人口穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并有足夠的數(shù)量(shùliàng)疾病發(fā)病率在該地區(qū)較高而且穩(wěn)定評(píng)價(jià)疫苗免疫學(xué)效果時(shí)，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，協(xié)作條件較好（三）確定(quèdìng)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)（四）樣本量確定(quèdìng)干預(yù)措施實(shí)施前、后研究(yánjiū)人群中研究(yánjiū)事件的發(fā)生率第I型（α）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率第II型（β）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)研究對(duì)象分組數(shù)量第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)樣本量計(jì)算(jìsuàn)：

非連續(xù)變量樣本量計(jì)算(jìsuàn)：

p1：對(duì)照組發(fā)生率p2：試驗(yàn)組發(fā)生率：（p1+p2）/2Zα:為α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差Zβ：為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)例如：假設(shè)對(duì)照組的發(fā)病率為40%，通過(guò)干預(yù)措施發(fā)病率下降到20%才有推廣(tuīguǎng)使用價(jià)值，規(guī)定α水平為0.01，β水平為5%，把握度（1-β）為95%，本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，問(wèn)兩組要觀察多少人？p1=40%，p2=20%，Zα和Zβ可從表6-1查出，雙側(cè)檢驗(yàn)(jiǎnyàn)時(shí)Zα為2.58，Zβ為1.64,=（0.4+0.2）/2=0.3

代入公式:即每組需觀察184例第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)

不同(bùtónɡ)α或β水平的Zα和Zβ值的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡(jiǎn)表α(或β)單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Zα(或Zβ*)雙側(cè)檢驗(yàn)Zα0.0052.582.810.0102.332.580.0251.962.330.051.641.960.11.281.640.20.841.28*雙側(cè)檢驗(yàn)(jiǎnyàn)時(shí)Zβ與單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)相同

查表法確定樣本大小，首先要提供以下數(shù)據(jù)：兩組中較小率為：20%兩組間率之差為：20%α=0.01，β=0.05用查表法（參考有關(guān)統(tǒng)計(jì)書(shū)），每組需樣本大小為180例，與公式計(jì)算法近似。第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟

共九十五頁(yè)

連續(xù)變量樣本量計(jì)算(jìsuàn)：

σ：為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差d：為兩組連續(xù)變量均值之差Zα、Zβ和N所示意義同上述計(jì)數(shù)資料的計(jì)算公式以上公式(gōngshì)適用于N≥30時(shí)第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)例如：假設(shè)合理膳食可以使干預(yù)(gānyù)組的血清膽固醇水平較對(duì)照組降低15mg/dl，已知從其他資料獲得膽固醇方差為（25mg/dl）2

，本設(shè)計(jì)為雙側(cè)檢驗(yàn)，α水平為0.05、β為0.05，試計(jì)算各組樣本數(shù)。σ為25，d為15，從表6－2查得Zα為1.96，Zβ為1.64，代入公式(gōngshì)：即每組需觀察72例

查表法，首先計(jì)算每組需樣本大小為74例，與公式計(jì)算法接近第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)（五）隨機(jī)化分組

簡(jiǎn)單(jiǎndān)隨機(jī)分組（simplerandomization）

分層隨機(jī)(suíjī)分組（stratifiedrandomization）

整群隨機(jī)分組（clusterrandomization）

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)例如：將10名研究對(duì)象隨機(jī)分配(fēnpèi)到甲（實(shí)驗(yàn)組）、乙（對(duì)照組）兩組，先將研究對(duì)象編號(hào)，然后從隨機(jī)排列表中任選一行數(shù)字，取個(gè)位數(shù)字后，排列如下：

研究對(duì)象編號(hào)12345678910隨機(jī)數(shù)字6154078392所屬組別甲乙乙甲甲乙甲乙乙甲

簡(jiǎn)單(jiǎndān)隨機(jī)分組（simplerandomization）第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，隨時(shí)可用，不需要專門(mén)工具。缺點(diǎn)：要求在隨機(jī)分組前抄錄(chāolù)全部研究對(duì)象的名單并編號(hào)。因此，研究對(duì)象數(shù)量大時(shí)，工作量大，有時(shí)難以做到。但它是理解和實(shí)施其他隨機(jī)分組方法的基礎(chǔ)。第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則(yuánzé)與步驟

共九十五頁(yè)

分層隨機(jī)(suíjī)分組（stratifiedrandomization）例如：根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究要求，將年齡(niánlíng)分成3層，即0～4歲、5～9歲、10～14歲；性別分成2層，即男性、女性；種族分成3層，即漢族、壯族、其他族。共計(jì)分成18層，每層研究對(duì)象隨機(jī)分成4組，即甲乙乙甲、乙甲乙甲、甲乙甲乙、乙甲甲乙等組。第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)優(yōu)點(diǎn):增加組間均衡性，提高實(shí)驗(yàn)效率缺點(diǎn):分組前需要有一個(gè)完整的研究對(duì)象(duìxiàng)名單這一點(diǎn)上具有簡(jiǎn)單隨機(jī)分組同樣的缺點(diǎn)第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則(yuánzé)與步驟

共九十五頁(yè)

整群隨機(jī)(suíjī)分組（clusterrandomization）

優(yōu)點(diǎn):實(shí)際工作中易為群眾所接受，抽樣和調(diào)查比較方便，節(jié)約(jiéyuē)人力、物力，因而多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點(diǎn):抽樣誤差大，分析工作量大。第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)（六）設(shè)立(shèlì)對(duì)照

原因(yuányīn)：

不能預(yù)知的結(jié)局霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）潛在的未知因素的影響

方式：

安慰劑對(duì)照自身對(duì)照交叉對(duì)照

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)（七）盲法的應(yīng)用(yìngyòng)

單盲（singleblind）

研究(yánjiū)對(duì)象不知分組情況

雙盲（doubleblind）

研究對(duì)象、研究者不知分組情況

三盲（tripleblind）

研究對(duì)、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟

共九十五頁(yè)（一）偏倚(piānyǐ)的防止1．排除(páichú)（exclusions）

經(jīng)過(guò)排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推（extrapolationoftheresult），被排除的研究對(duì)象愈多，結(jié)果推廣的面愈小。

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析

四資料收集與分析研究對(duì)象共九十五頁(yè)

不合格(hégé)（ineligibility）不依從（noncompliance）失訪（losstofollow-up）2．退出(tuìchū)（withdrawal）

實(shí)驗(yàn)組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出（drop-out）實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組成員不遵守對(duì)照規(guī)程而私下接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實(shí)驗(yàn)組。研究對(duì)象不遵守實(shí)驗(yàn)規(guī)程的原因一般有以下幾種：①實(shí)驗(yàn)或?qū)φ沾胧┯懈弊饔?。②研究?duì)象對(duì)實(shí)驗(yàn)不感興趣。③研究對(duì)象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析

共九十五頁(yè)（二）實(shí)驗(yàn)(shíyàn)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

用定性(dìngxìng)指標(biāo)并盡可能用客觀定量指標(biāo)測(cè)定方法有較高的真實(shí)性和可靠性易于觀察和測(cè)量，易為受試者所接受第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析

共九十五頁(yè)有效率（effectiverate）

評(píng)價(jià)治療措施效果(xiàoguǒ)主要指標(biāo)

治愈率（curerate）

病死率（casefatalityrate）

生存率（survivalrate）

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(shìyàn)研究—資料收集與分析

共九十五頁(yè)有效率（effectiverate）治療有效例數(shù)應(yīng)包括治愈(zhìyù)人數(shù)和好轉(zhuǎn)人數(shù)

治愈率（curerate）

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(shìyàn)研究—資料收集與分析

共九十五頁(yè)

生存率（survivalrate）

病死率（casefatalityrate）

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析

共九十五頁(yè)

評(píng)價(jià)(píngjià)預(yù)防措施效果主要指標(biāo)

保護(hù)率

（protectiverate，PR）

效果(xiàoguǒ)指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體陽(yáng)性率

抗體幾何平均滴度（GMT）

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析

共九十五頁(yè)

保護(hù)率（protectiverate，PR）

n1、n2分別(fēnbié)為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組人數(shù)

P1、P2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率Q1=1-P1，Q2=1-P2第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(shìyàn)研究—資料收集與分析

共九十五頁(yè)

效果(xiàoguǒ)指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體(kàngtǐ)陽(yáng)性率

抗體幾何平均滴度（GMT）

C：編碼滴度為零時(shí)，血清稀釋倍數(shù)之倒數(shù)。M:編碼滴度之算術(shù)均數(shù)。第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析

或共九十五頁(yè)

治療措施效果的考核還可用病情輕重、病程長(zhǎng)短及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評(píng)價(jià)考核病因(bìngyīn)預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評(píng)價(jià)第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集(shōují)與分析

共九十五頁(yè)

慢性非傳染性疾病評(píng)價(jià)指標(biāo)常用中間結(jié)局變量：

人群認(rèn)知、態(tài)度、行為改變

行為危險(xiǎn)因素變化，如控?zé)煛⒑侠砩攀?、體育運(yùn)動(dòng)、高危人群的生活指標(biāo)等

生存質(zhì)量變化，包括生理(shēnglǐ)機(jī)能、心理機(jī)能、社會(huì)機(jī)能、疾病癥狀體征、對(duì)健康感受和滿意程度等主要方面

干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評(píng)價(jià)等

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料(zīliào)收集與分析

共九十五頁(yè)

必須具有科學(xué)依據(jù)公平選擇研究對(duì)象獲得社區(qū)(shèqū)知情同意對(duì)照組選擇和“善后”處理較長(zhǎng)試驗(yàn)期限導(dǎo)致“延誤”問(wèn)題五倫理問(wèn)題第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)試驗(yàn)研究--倫理問(wèn)題

共九十五頁(yè)

例1：國(guó)產(chǎn)血源性乙型肝炎疫苗接種(jiēzhòng)后9年效果評(píng)價(jià)（中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1998；32（4）：205）。

（一）目的(mùdì)

采用隨機(jī)、雙盲、有安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)方法，觀察乙型肝炎疫苗接種后9年效果。第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—應(yīng)用實(shí)例

六應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)

（二）對(duì)象(duìxiàng)

（三）方法(fāngfǎ)1、分組

2、預(yù)防接種

3、隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1986年4月，經(jīng)篩檢ALT（丙谷轉(zhuǎn)氨酶）在正常范圍，HBV3項(xiàng)指標(biāo)（HBsAg、抗-HBs和抗-HBc）全陰性者180名，單項(xiàng)抗-HBs低水平（2.1≤S/N＜10＝者85名，共265名5～9歲小學(xué)生作為研究對(duì)象。

第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—應(yīng)用實(shí)例

共九十五頁(yè)

（四）觀察(guānchá)的標(biāo)準(zhǔn)1、HBV感染(gǎnrǎn)2、病例診斷3、自然加強(qiáng)4、無(wú)、弱應(yīng)答

（五）結(jié)果1、資料的完整性2、疫苗接種效果3、在9年觀察期間，疫苗和安慰劑組HBV感染情況第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—應(yīng)用實(shí)例

共九十五頁(yè)第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一定義二原理三基本特征四基本原則五主要用途六注意(zhùyì)的問(wèn)題七應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)一定義

在病人中進(jìn)行的，通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果而確定(quèdìng)某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。

第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(shìyàn)—定義

共九十五頁(yè)二原理

選定(xuǎndìnɡ)患有某種疾病的病人(住院病人或非住院病人），將他們隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組病人施加某種預(yù)防或治療的干預(yù)措施后，隨訪并觀察一段時(shí)間，比較兩組病人的發(fā)病結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施的預(yù)防或治療效果。第三節(jié)臨床(línchuánɡ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—原理

共九十五頁(yè)

一種特殊的前瞻性研究

干預(yù)(gānyù)（intervention）必須有正確的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)在人體上進(jìn)行的，不能強(qiáng)迫病人三基本特征第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—基本(jīběn)原則

共九十五頁(yè)四基本原則

對(duì)照隨機(jī)化分組盲法試驗(yàn)常使用標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)療法對(duì)照

第三節(jié)臨床(línchuánɡ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—基本原則

共九十五頁(yè)五主要用途

治療(zhìliáo)研究診斷研究

篩檢研究

預(yù)后研究

病因研究

第三節(jié)臨床(línchuánɡ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—主要用途

共九十五頁(yè)（一）臨床(línchuánɡ)依從性六注意問(wèn)題（二）臨床(línchuánɡ)不一致性（三）安慰劑效應(yīng)（四）向均數(shù)回歸第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)指患者(huànzhě)執(zhí)行醫(yī)囑的程度

（一）臨床(línchuánɡ)依從性（clinicalcompliance）第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)

衡量(héngliáng)依從性方法：

計(jì)數(shù)患者剩余的處方藥量藥物水平測(cè)定方法從治療預(yù)期效果分析(fēnxī)依從性直接詢問(wèn)病人第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)

低依從性原因(yuányīn)：

患者文化素養(yǎng)及醫(yī)學(xué)知識(shí)限制疾病癥狀不明顯或輕微，尚未影響患者健康、生活和工作因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)原因不能接受有效、系統(tǒng)(xìtǒng)的治療某些治療過(guò)于復(fù)雜或療程太長(zhǎng)，患者不易堅(jiān)持某些措施毒副作用太大，使患者終止治療醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或技術(shù)水平低，患者不滿或失去信任就診手續(xù)繁雜困難第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)

宣教患者遵從醫(yī)囑并提高醫(yī)生人際能力防治措施簡(jiǎn)單方便提高醫(yī)療技術(shù)水平，用藥高效低副作用將服藥習(xí)慣的養(yǎng)成(yǎnɡchénɡ)與日常生活行為結(jié)合起來(lái)改進(jìn)管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量社會(huì)和家庭的關(guān)懷和支持

改善(gǎishàn)依從性措施：第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)（二）臨床(línchuánɡ)不一致性（clinicaldisagreement）

臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見(jiàn)分歧即同一醫(yī)生對(duì)同一病人(bìngrén)連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對(duì)同一病人(bìngrén)的檢查結(jié)果不相符。第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)

臨床(línchuánɡ)不一致性產(chǎn)生原因：

被檢查者生理、心理反應(yīng)差異檢查者感覺(jué)的生理變異

檢查(jiǎnchá)儀器、方法、試劑問(wèn)題，檢查(jiǎnchá)環(huán)境中的干擾因素等第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)

減少臨床(línchuánɡ)不一致性措施：

創(chuàng)造良好(liánghǎo)的診斷環(huán)境

加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù)

統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查病史，引用資料，避免主觀臆斷、先入為主邀請(qǐng)專家和不了解病情的醫(yī)生會(huì)診，核實(shí)資料的準(zhǔn)確性

用輔助檢查技術(shù)進(jìn)行復(fù)查第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)

臨床(línchuánɡ)不一致性描述：

常用Kappa值，實(shí)際一致率與非機(jī)遇一致率的比來(lái)表示不一致性。例如：甲乙(jiǎyǐ)兩位眼科醫(yī)生檢查同樣的眼底圖象100張，結(jié)果第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)2名眼科醫(yī)生對(duì)100張眼底圖象(túxiànɡ)的診斷結(jié)果

甲醫(yī)生合計(jì)輕或無(wú)視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病乙醫(yī)生輕或無(wú)視網(wǎng)膜病46（a）10（b）56（r1）中重度視網(wǎng)膜病12（c）32（d）44（r2）合計(jì)58（c1）42（c2）100（N）Kappa值=55.14%具體(jùtǐ)計(jì)算方法如下：第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)第三節(jié)臨床(línchuánɡ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)或者用推算(tuīsuàn)公式：第三節(jié)臨床(línchuánɡ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)根據(jù)(gēnjù)判斷標(biāo)準(zhǔn)可知兩者的檢查結(jié)果具有中度一致性。

判斷(pànduàn)Kappa一致性的強(qiáng)度Kappa值一致性強(qiáng)度<0

弱0～0.20

輕0.21～0.40

尚好0.41～0.60

中度0.61～0.80

高度0.81～1.00

最強(qiáng)第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題

共九十五頁(yè)測(cè)量值（三）安慰劑效應(yīng)(xiàoyìng)第三節(jié)臨床(línchuánɡ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題（四）向均數(shù)回歸

共九十五頁(yè)七應(yīng)用實(shí)例

例2：氟羅沙星與氧氟沙星治療細(xì)菌性感染(gǎnrǎn)228例臨床研究（一）目的用隨機(jī)對(duì)照研究方法，評(píng)價(jià)氟羅沙星治療(zhìliáo)細(xì)菌性感染的效果（二）病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)

（三）排除條件1、有嚴(yán)重的臟器功能不全者2、感染嚴(yán)重者、懷孕和授乳婦女、對(duì)喹諾酮類有過(guò)敏史者（四）分組

（五）治療方法

第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)（六）療效(liáoxiào)及安全性評(píng)價(jià)1、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：治療后、癥狀、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查均轉(zhuǎn)為正常②病情(bìngqíng)明顯好轉(zhuǎn)，上述痊愈4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)未轉(zhuǎn)正常③進(jìn)步：病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯，上述痊愈4項(xiàng)指標(biāo)中有2項(xiàng)未轉(zhuǎn)正常④無(wú)效：治療72小時(shí)病情無(wú)好轉(zhuǎn)或有惡化者，痊愈及顯效者為有效病例據(jù)此計(jì)算有效率。2、安全性評(píng)價(jià)

第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)（七）細(xì)菌學(xué)檢查(jiǎnchá)及藥敏測(cè)定

（八）結(jié)果(jiēguǒ)評(píng)價(jià)1、療效評(píng)價(jià)FLX組與OFX組基本情況第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)FLX組與OFX組基本(jīběn)情況和感染比較

項(xiàng)目FLX組OFX組病例數(shù)115113男/女46/6944/69年齡（歲，x±s）51.3±15.650.8±15.7原發(fā)病或合并疾病種類單純性下尿道感染3632單純性上尿道感染53復(fù)雜性尿路感染712慢性尿路感染急性1010下呼吸道感染肺部感染1811支氣管感染2727腹腔感染1213腸桿菌科細(xì)菌7462綠膿桿菌等假單胞菌屬1114不動(dòng)桿菌的革蘭陰性菌108葡萄球菌屬革蘭陽(yáng)性菌1828第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(shìyàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)FLX組與OFX組治療(zhìliáo)尿路感染115例效果比較FLX組和OFX組對(duì)尿路感染治療(zhìliáo)效果的比較分組例數(shù)有效率痊愈率癥狀好轉(zhuǎn)率細(xì)菌清除率療程（%）（%）（日）（%）（日）FLX組5886.281.02.9±1.792.69.3±4.1OFX組5784.277.22.3±2.286.59.1±3.1將上表整理為：

分組有效無(wú)效合計(jì)FLX組50（a）8（b）58OFX組48（c）9（d）57合計(jì)9817115(n)第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)H0：兩種藥物(yàowù)有效率無(wú)差別，即π1=π2H1：兩種藥物有效率有差別，即π1≠π2該四格表最小理論值為T(mén)22=57*17/115=8.43，故按下列公式計(jì)算：=0.09查表得p>0.75，說(shuō)明兩組藥物效果(xiàoguǒ)差別無(wú)顯著性意義。其余計(jì)算方法同上。第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)FLX組與OFX組治療(zhìliáo)下呼吸道感染88例效果比較FLX組與OFX組對(duì)下呼吸道感染(gǎnrǎn)治療的效果比較

分組例數(shù)有效率痊愈率癥狀好轉(zhuǎn)率細(xì)菌清除率療程（%）（%）（日）（%）（日）FLX組4577.842.25.0±2.523±1.38.3±2.6OFX組4381.442.25.1±2.62.9±2.38.7±2.5第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)FLX組與OFX組治療腹腔(fùqiāng)感染25例效果比較

FLX組與OFX組對(duì)腹腔感染治療(zhìliáo)效果比較

分組例數(shù)有效率痊愈率癥狀好轉(zhuǎn)率療程（%）（%）（%）（日）FLX組1291.791.791.75OFX組1392.392.392.35第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)FLX組與OFX組各類感染(gǎnrǎn)總治療效果比較

FLX組與OFX組對(duì)各類感染總治療(zhìliáo)效果比較分組例數(shù)有效率（%）痊愈率（%））細(xì)菌清除率（%）FLX組11583.567.085OFX組11384.166.485.7=0.0147=0.09=0.0259P=0.903p=0.925p=0.8722、不良反應(yīng)：3、臨床分離菌藥敏測(cè)定：對(duì)FLX組和OFX組分離菌紙片藥敏測(cè)定結(jié)果顯示兩組細(xì)菌對(duì)該藥的敏感性相仿。（九）結(jié)論

第三節(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例共九十五頁(yè)第四節(jié)類實(shí)驗(yàn)一定義(dìngyì)二原理三研究設(shè)計(jì)四實(shí)例共九十五頁(yè)一定義

完全流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)必須有四個(gè)基本特征：對(duì)照隨機(jī)抽樣分組干預(yù)措施隨訪觀察結(jié)局(jiéjú)

如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，這種實(shí)驗(yàn)就稱為類實(shí)驗(yàn)。第四節(jié)類實(shí)驗(yàn)(shíyàn)—定義共九十五頁(yè)

二原理

與真實(shí)驗(yàn)研究基本一致與真實(shí)驗(yàn)研究不同的是：有對(duì)照組但沒(méi)有隨機(jī)分配(fēnpèi)沒(méi)有對(duì)照組，作自身前后對(duì)照或與已知結(jié)果作比較第四節(jié)類實(shí)驗(yàn)(shíyàn)—原理共九十五頁(yè)

三研究設(shè)計(jì)（一）不對(duì)等比較(bǐjiào)組設(shè)計(jì)就是(jiùshì)沒(méi)有隨機(jī)分配的平行對(duì)照設(shè)計(jì)

（二）分組方法

組間分配不是隨機(jī)的，采用的是配比技術(shù)。個(gè)體配比成組配比整群配比第四節(jié)類實(shí)驗(yàn)—研究設(shè)計(jì)共九十五頁(yè)

（三）樣本(yàngběn)大小參照社區(qū)實(shí)驗(yàn)中陳述的樣本(yàngběn)大小公式

（四）干預(yù)隨訪注意

1、如何確定隨訪結(jié)局

2、避免組間“沾染”（串組）

（五）資料分析方法同現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)一樣第四節(jié)類實(shí)驗(yàn)—研究設(shè)計(jì)共九十五頁(yè)

（1）個(gè)體配比

基本情況（如年齡、性別、教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等）相似的兩個(gè)（配比）或多個(gè)(duōɡè)（配伍）個(gè)體，人為地分配進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。這種分組方法在選擇合適的配比個(gè)體上比較困難。（2）成組配比

使配比組間在各基本情況的頻率分布上相似，如組間年齡構(gòu)成比或平均收入水平相近。這種分組方法不能保證基本情況的聯(lián)合分布式相似，如中年組并且高收入水平者的頻率在組間相近，但這種方法較為方便。（3）整群配比

分配方法同成組配比相似，只是分組單位不是個(gè)體而是群組。第四節(jié)類實(shí)驗(yàn)—研