ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)班講義 ICU腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)

腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院泌尿科付鳳齊授課目標(biāo)了解腎移植的基本原則了解免疫藥物的作用及副作用熟悉腎移植的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握術(shù)后并發(fā)癥掌握術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容及重要性掌握術(shù)后觀察護(hù)理的要點(diǎn)及健康教育的重要性腎移植的發(fā)展現(xiàn)狀腎移植的發(fā)展史移植數(shù)量穩(wěn)定增長(zhǎng)2003年底已超過619404例次.

存活率大幅提高，一年存活率在90%以上。

親屬活體供腎腎移植增多

三聯(lián)用藥方案成為基本模式

供腎保存時(shí)間延長(zhǎng)最長(zhǎng)可達(dá)72小時(shí)

有健全的學(xué)術(shù)組織，定期組織學(xué)術(shù)交流移植術(shù):

通過手術(shù)將一有活力的器官移植到自身某一部位或另一個(gè)體內(nèi)。二、腎移植適應(yīng)癥受者選擇:終末期腎病是侯選人群。腎移植適應(yīng)癥

原發(fā)疾病的種類：最常見的原發(fā)病是慢性腎小球腎炎，其次是慢性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、遺傳性腎病、血管性疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病等。受者年齡腎移植受者的年齡范圍也在不斷的擴(kuò)大，最低和最高年齡已沒有一個(gè)絕對(duì)的界限。一般認(rèn)為12-50歲患者接受腎移植手術(shù)治療的效果最佳。

供者的選擇:1免疫學(xué)選擇:血型:至少符合輸血原則，否則發(fā)生超級(jí)排異反應(yīng)。淋巴細(xì)胞交叉配合實(shí)驗(yàn):人類組織相容性復(fù)合物即人類白細(xì)胞抗原:HLA淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng)群體反應(yīng)性抗體腎移植的基本原則2非免疫學(xué)因素:供者年齡:19-30歲，5年生存率為68%，大于60歲時(shí)則為44%?；铙w供者須進(jìn)行泌尿系全面檢查包括靜脈腎盂造影、腎動(dòng)脈造影。了解腎臟形態(tài)、功能、解剖結(jié)構(gòu)?！锬I移植的禁忌癥惡性腫瘤術(shù)后免疫藥物對(duì)腫瘤不利，無意義。慢性感染防礙免疫藥物的應(yīng)用。嚴(yán)重的腎外疾病精神疾病影響對(duì)腎移植的理解。四腎移植受者術(shù)前評(píng)估

對(duì)心血管疾病的評(píng)估：血壓心衰史

糖尿病患者的評(píng)估類型血糖值

原發(fā)病既往史

透析時(shí)間脫水量干體重

精神狀態(tài)泌尿系統(tǒng)的評(píng)估

★干體重是在正常平衡條件下的體重，標(biāo)志著病人即無水潴留又無脫水時(shí)的體重，也就是透析結(jié)束時(shí)希望達(dá)到體重。術(shù)前準(zhǔn)備1化驗(yàn)檢查血、尿、便常規(guī)，血型。凝血象檢查全套生化檢查全套肝炎抗原、抗體檢查全套病毒學(xué)檢查。切口：下腹部腹股溝上方二橫指斜形切口。左右髂窩部位。腎上面—有膈肌罩住。

腎移植手術(shù)主要分為三個(gè)步驟：移植部位血管的暴露、移植腎血液供應(yīng)系統(tǒng)的建立及恢復(fù)尿路的連續(xù)性吻合口:腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈作端端吻合,髂外靜脈與腎靜脈作端側(cè)吻合。術(shù)后有輸尿管支架管，F(xiàn)16氣囊導(dǎo)尿管，傷口引流管。術(shù)前準(zhǔn)備2一般外科常規(guī)準(zhǔn)備3護(hù)理評(píng)估表體溫血壓干體重既往史透析時(shí)間4患者準(zhǔn)備心理評(píng)估術(shù)前宣教5房間準(zhǔn)備6儀器準(zhǔn)備7測(cè)體重術(shù)中評(píng)估術(shù)中評(píng)估︰血壓、輸液量、開放循環(huán)時(shí)腎的顏色、張力、術(shù)中尿量，可以預(yù)測(cè)腎功能術(shù)后評(píng)估患者離開手術(shù)室進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，首先查閱手術(shù)記錄，了解術(shù)中失血量，術(shù)中血壓變化，輸血輸液量，第一次排尿時(shí)間，這對(duì)于預(yù)測(cè)移植腎功能有重要意義。

術(shù)后監(jiān)護(hù)

生命體征監(jiān)護(hù)、重點(diǎn)是血壓和水電解質(zhì)的觀察及護(hù)理。排異反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察。術(shù)后有輸尿管支架管，F(xiàn)16氣囊導(dǎo)尿管，傷口引流管。

術(shù)后護(hù)理醫(yī)囑1.24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征，每30-60分鐘一次，平穩(wěn)后每4小時(shí)一次,詳細(xì)記錄2.24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)記錄出入量,然后每2-4小時(shí)一次3.補(bǔ)液按醫(yī)囑,掌握輸液速度,定期評(píng)估出入量4.鼓勵(lì)翻身咳嗽、深呼吸，每6小時(shí)測(cè)體溫一次5.術(shù)后第一天改半臥位床頭抬高30度

術(shù)后護(hù)理醫(yī)囑6.每4-6小時(shí)檢查透析通路,不在有瘺的肢體測(cè)血壓和靜脈穿刺7.定期檢查尿管,保持通暢8.多尿少尿及時(shí)通知醫(yī)生9.

與基礎(chǔ)血壓相比高5-10mmHg為宜過高要通知醫(yī)生10術(shù)后前三天每日晨查血生化檢查11保護(hù)性隔離12每日霧化吸入2次

生命體征的監(jiān)護(hù):體溫、脈搏、血壓、呼吸、每30—60分鐘一次，傷口情況、心電監(jiān)護(hù)，吸氧，必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓。重點(diǎn)是血壓的監(jiān)護(hù).認(rèn)真及時(shí)做好護(hù)理記錄(記你所做的,做你所記的)術(shù)后監(jiān)護(hù)水和電解質(zhì)的管理多尿期的管理：術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=（24小時(shí)尿量+不顯性失水量）—1000--2000ml。少尿及無尿的管理

腎移植術(shù)后無尿很少見，少尿是相對(duì)的，通常小于50ml/h，少尿可發(fā)生在術(shù)后的任何時(shí)間。腎臟移植術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察護(hù)理1腎移植術(shù)后早期患者持續(xù)少尿或無尿的處理2腎移植術(shù)后早期出血3移植腎功能延遲恢復(fù)4腎移植術(shù)后早期發(fā)熱5排斥反應(yīng)6感染7非感染性并發(fā)癥少尿或無尿無尿：24小時(shí)少于100ml。少尿：每小時(shí)少于50ml。

少尿或無尿

正常血容量或高容量血癥

速尿60～120mgIV

尿量

0.9%NS(250-500)繼續(xù)補(bǔ)液

尿量

超聲掃描無血流考慮探查術(shù)血流正常移植腎功能延遲低容量血癥

250～500ml生理鹽水

尿量

排斥反應(yīng)1超急性排斥反應(yīng)(HAR)2加速型排斥反應(yīng)3急性排斥反應(yīng)(AR)4慢性排斥反應(yīng)(CR)5排斥反應(yīng)

排異反應(yīng):是一種典型的免疫反應(yīng)，移植物被識(shí)別為異己后發(fā)生的一系列的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)。（1）超急性排斥反應(yīng):一般發(fā)生在開放循環(huán)后的幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)為開放循環(huán)后移植腎表面變紫，有斑塊，質(zhì)軟，失去張力。不可逆（2）加速性排斥反應(yīng):不可逆的，發(fā)生在術(shù)后2—5天，出現(xiàn)體溫升高、尿少、壓痛、移植腎區(qū)腫脹、病情呈進(jìn)行性發(fā)展。多見于反復(fù)輸血、多次妊娠和再次移植等體內(nèi)已產(chǎn)生預(yù)先致敏抗體的病例。3急性排斥反應(yīng):發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，是一種全身性的明顯的炎癥性變化。臨床最為常見，伴有全身癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉關(guān)節(jié)痛，移植腎增大，尿量明顯減少多發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率占腎移植受者的40%—80%，一般發(fā)生在術(shù)后2—5個(gè)月內(nèi)。4慢性排斥反應(yīng):發(fā)生于腎移植半年以后。是急性排異發(fā)反應(yīng)反復(fù)的結(jié)果，也可以是隱匿性緩慢發(fā)展。是影響患者長(zhǎng)期存活的重要因素。目前任何藥物不能逆轉(zhuǎn)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能損害，Cr升高、蛋白尿、血壓及血紅蛋白升高,進(jìn)行性貧血，臨床過程慢，預(yù)后不良,2移植腎功能延遲恢復(fù)的原因

移植腎功能延遲恢復(fù)的主要原因：急性腎小管壞死；急性排斥反應(yīng)；藥物性腎中毒；供腎本身質(zhì)量問題：如老年供腎、兒童供腎、畸形腎、邊緣供腎等；移植腎動(dòng)脈栓塞；移植腎靜脈栓塞；輸尿管梗阻；尿漏；血容量減少；溶血性尿毒癥綜合征內(nèi)科并發(fā)癥1高血壓因素主要有移植前因素（如移植前存在高血壓和左心室肥厚、肥胖患者、原發(fā)病類型）、供體相關(guān)性因素（老年供腎、女性供腎、供者高血壓）、移植相關(guān)因素（冷熱缺血時(shí)間長(zhǎng)、腎功能延遲恢復(fù)、急性排斥反應(yīng)、藥物中毒、慢性排斥反應(yīng)）、免疫抑制劑、激素）、移植腎動(dòng)脈狹窄、移植腎失功等。內(nèi)科并發(fā)癥2糖尿病：表現(xiàn)為二型糖尿病，是由于胰島素相對(duì)不足造成的，胰島素相對(duì)不足的原因有胰島素抵抗增加、胰島素分泌受損或兩者兼而有之。移植受者是出現(xiàn)PTDM的高危人群，移植受者除了具有影響普通人群的因素外，還受到包括免疫抑制藥物在內(nèi)的其它因素的影響(FK506、激素）內(nèi)科并發(fā)癥3腎移植術(shù)后惡性腫瘤惡性腫瘤是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥。移植患者惡性腫瘤的發(fā)病率明顯高于普通人群。移植術(shù)后惡性腫瘤的發(fā)生與患者的年齡、性別、術(shù)前所患疾病的種類、術(shù)后免疫抑制藥物使用的種類、時(shí)間、病毒感染等因素有著直接的關(guān)系

內(nèi)科并發(fā)癥4乙型肝炎病毒感染在具有正常免疫功能的病毒感染人群中，只有不到5%的人不能清除急性HBV感染而發(fā)展成為慢性HBV感染。但是尿毒癥患者或其它免疫功能低下的患者則更容易發(fā)展為慢性患者。腎移植患者服用的免疫抑制藥物（如環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤、激素等）均有利于HBV復(fù)制內(nèi)科并發(fā)癥5腎移植術(shù)后感染

由于手術(shù)及免疫治療的進(jìn)步和機(jī)會(huì)性感染的控制,器官移植患者的3年、5年生存率也已大大提高。但移植術(shù)后感染的預(yù)防和控制依然是決定接受移植者預(yù)后的重要因素感染感染一直是移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,是移植受者死亡的首位原因“常見的感染有肺部感染、尿路感染、單純或帶狀皰疹、乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒(CMV)感染等,以肺部感染最常見,死亡率也最高。1990年8月第13屆國(guó)際移植會(huì)上CMV感染最受重視,發(fā)病率居首位"感染性并發(fā)癥細(xì)菌感染:占用80%常為混合感染，肺部感染是正常人10-20倍。結(jié)核感染:肺、胸膜、腹膜、骨結(jié)核泌尿系感染:可無膀胱刺激癥狀。病毒感染:CMV感染人類巨細(xì)胞病毒(CMV)CMV感染是器官移植后最為常見的感染之一,CMV感染對(duì)移植器官具有多方面的損害,是導(dǎo)致移植器官丟失或功能喪失的原因之一。發(fā)熱、白細(xì)胞減少、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高的表現(xiàn)。肺炎是最嚴(yán)重的CMV感染，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、肺部間質(zhì)性侵潤(rùn)目前CMV感染是器官移植后最常見的感染,是移植受者早期的主要感染并發(fā)癥和死亡原因。感染的因素有免疫抑制藥物的應(yīng)用、創(chuàng)傷性處理、各種引流管、尿毒癥患者免疫力減退以及院內(nèi)感染等。感染的病原菌有細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等感染特點(diǎn)

預(yù)防感染的措施:術(shù)前控制易感因素(如糾正血糖改善營(yíng)養(yǎng)等)要求痰、血、尿、便、咽試子培養(yǎng)無病原菌生長(zhǎng)。術(shù)后監(jiān)護(hù)病房消毒隔離術(shù)后2周內(nèi)必須每天作白細(xì)胞計(jì)數(shù)霧化吸入適量抗生素謝絕探視和互串病房進(jìn)入病房帶口罩6非感染性并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥肝臟并發(fā)癥:心、腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥高脂血癥、高血壓、移植物失功和排異骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥:骨無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等與皮質(zhì)激素有關(guān)。。糖尿病:免疫藥物有關(guān):激素、FK506、CsA、惡性腫瘤:與病毒感染有關(guān).精神方面并發(fā)癥:藥物的應(yīng)用導(dǎo)致精神狀態(tài)的變化。心衰7心衰是腎移植術(shù)后早期常見的并發(fā)癥。高齡移植患者發(fā)生率更高。7外科并發(fā)癥出血移植腎破裂尿瘺切口感染移植腎區(qū)血腫7外科并發(fā)癥出血、移植腎破裂、尿瘺、、切口感染、移植腎區(qū)血腫移植腎區(qū)血腫的發(fā)生率可達(dá)7%-9.5%“出血的原因很多:取腎、修腎、血管吻合技術(shù);輸尿管斷端的滲血,還有尿毒癥患者的出血傾向和移植前血透肝素化等與術(shù)后的滲血和血腫的產(chǎn)生有一定關(guān)系。為預(yù)防術(shù)后出血,術(shù)前要停用抗凝血藥物,術(shù)中操作要徹底細(xì)致止血,術(shù)后適量成分輸血和用止血藥，護(hù)理上要注意觀察有無移植腎區(qū)腫痛,血尿及尿頻排尿困難,少尿無尿等血塊淤塞癥狀,以及觀察血壓、引流量的變化，當(dāng)引流持續(xù)較多，色紅,要及早報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行手術(shù)探查,止血清除血塊㈠外科并發(fā)癥：腎移植術(shù)后出現(xiàn)的外科并發(fā)癥:早期并發(fā)癥主要包括出血、移植腎動(dòng)靜脈栓塞、移植腎破裂等，晚期并發(fā)癥主要有腎動(dòng)脈狹窄、輸尿管狹窄、移植腎動(dòng)靜瘺等。1、出血

原因:血管吻合口縫合不良、患者長(zhǎng)期尿毒癥，供血機(jī)制障礙、透析應(yīng)用抗凝劑。

治療:嚴(yán)重時(shí)手術(shù)探察。

出血1、移植術(shù)后即刻出血主要出現(xiàn)在手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，出血原因主要是：（1）尿毒癥患者一般合并血小板減少，凝血機(jī)制出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致創(chuàng)面廣泛出血；（2）手術(shù)操作失誤，導(dǎo)致腎動(dòng)、靜脈吻合口縫合不嚴(yán)密、漏血；（3）血管破裂出血；（4）細(xì)小血管漏扎出血；（5）輸尿管斷端出血或膀胱切口出血；（6）移植手術(shù)過程中出現(xiàn)低血壓，不易發(fā)現(xiàn)潛在的細(xì)小血管出血或滲血。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)較大量的活動(dòng)性出血時(shí)，患者可以出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、脈快弱、血壓下降等急性出血性休克癥狀；移植腎區(qū)腫脹、有壓痛，并可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀；輸尿管斷端出血或膀胱切口出血，血液流入膀胱引起血尿、尿頻、排尿困難，嚴(yán)重時(shí)血塊凝集在膀胱，引起少尿或無尿。大量的出血可危及患者生命。預(yù)防措施：供腎摘取、修腎及移植手術(shù)過程中均應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎細(xì)小血管；術(shù)中應(yīng)維持血容量穩(wěn)定，保持血壓正常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的出血點(diǎn)，避免術(shù)后出現(xiàn)血腫及深部感染。診斷和治療：腎移植術(shù)后應(yīng)密切觀察患者血壓、脈搏、傷口敷料有無出血和吸引袋中引流液的性質(zhì)及量，一旦確定患者出現(xiàn)急性出血，應(yīng)立即手術(shù)探查，結(jié)扎出血點(diǎn)并控制滲血；徹底清除血塊.2、腎移植術(shù)后延遲性出血大多出現(xiàn)于手術(shù)后數(shù)天或數(shù)月內(nèi)，其主要原因是：（1）感染；（2）吻合口漏血；（3）移植腎破裂；（4）霉菌性動(dòng)脈瘤破裂。臨床表現(xiàn)：與早期出血癥狀相似，一旦懷疑有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即手術(shù)探查，控制出血。多發(fā)生于移植術(shù)后1月內(nèi)，其中80%發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，其主要原因是：①患者出現(xiàn)嚴(yán)重的急性排斥反應(yīng)，或反復(fù)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的高度水腫；②移植腎活檢時(shí)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷；③結(jié)扎細(xì)小側(cè)支動(dòng)脈出現(xiàn)移植腎局限性缺血壞死，導(dǎo)致移植腎破裂；④術(shù)后腹壓突然升高，如劇烈咳嗽、震動(dòng)或排便時(shí)用力過度等。破裂部位多見于移植腎游離緣及腎兩極彎曲張力最大的部位。預(yù)防措施：①積極預(yù)防術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生；②有的作者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)避免腎被膜撕脫，因?yàn)槟I被膜撕脫后如果移植腎出現(xiàn)排斥反應(yīng)，極易出現(xiàn)腎破裂，但也有的作者主張腎移植術(shù)后作腎被膜切開，當(dāng)出現(xiàn)急性排斥時(shí)腫脹的腎實(shí)質(zhì)有緩沖的余地；③保持術(shù)后導(dǎo)尿管通暢；④避免便秘?！镆浦材I破裂不論動(dòng)脈或靜脈破裂均為嚴(yán)重并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后1-3周，發(fā)生率0.2%--2%原因大多數(shù)與繼發(fā)感染有關(guān)；急性排異反應(yīng)術(shù)后腹壓突然升高表現(xiàn)隱匿性疼痛、局部腫脹、傷口出血治療：腎破裂后應(yīng)立即手術(shù)探查，清除血塊，如果腎破裂并不嚴(yán)重，可以縫合修補(bǔ)裂口，嚴(yán)重腎破裂已無法縫合控制出血時(shí)，應(yīng)切除移植腎。血管并發(fā)癥

1、腎動(dòng)脈或腎靜脈破裂多發(fā)生于移植術(shù)后2～3周，有作者報(bào)道其發(fā)生率為1.8%～4.2%。引起腎動(dòng)脈及腎靜脈破裂的主要原因是感染，多繼發(fā)于尿瘺或傷口感染，有時(shí)是由于血管吻合口縫合不嚴(yán)密而造成。血管并發(fā)癥

1、腎動(dòng)脈或腎靜脈破裂多發(fā)生于移植術(shù)后2～3周，有作者報(bào)道其發(fā)生率為1.8%～4.2%。引起腎動(dòng)脈及腎靜脈破裂的主要原因是感染，多繼發(fā)于尿瘺或傷口感染，有時(shí)是由于血管吻合口縫合不嚴(yán)密而造成。臨床表現(xiàn)：是患者出現(xiàn)移植腎區(qū)疼痛，疼痛可以局限在局部，也可以放射至背部、肛門及外生殖器等部位，并可出現(xiàn)急性出血性休克的癥狀，如患者出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、脈快弱、血壓下降等。2、移植腎動(dòng)脈血栓此種并發(fā)癥多于移植術(shù)后1～2周內(nèi)出現(xiàn)，4周后出現(xiàn)者較少。有作者報(bào)道其發(fā)生率為1%～2%。引起移植腎動(dòng)脈栓塞的主要原因是：（1）移植腎灌注時(shí)，由于操作不當(dāng)導(dǎo)致腎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷；（2）腎移植手術(shù)時(shí)，吻合腎動(dòng)脈技術(shù)不佳；（3）移植腎動(dòng)脈有多支時(shí)（4）移植腎動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，或手術(shù)過程中做過動(dòng)脈粥樣硬化斑塊切除或剝脫；（5）相吻合的兩動(dòng)脈粗細(xì)相差懸殊；（6）出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)；（7）移植患者本身處于高凝狀態(tài)；（8）感染。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈栓塞時(shí)，若動(dòng)脈主干栓塞，患者可以突然無尿，特別是在移植術(shù)后患者恢復(fù)排尿功能后突然出現(xiàn)無尿。治療：一旦證實(shí)移植腎出現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞，應(yīng)立即手術(shù)治療。3、移植腎靜脈栓塞原因（1）腎移植手術(shù)時(shí)，血管吻合技術(shù)不佳；（2）靜脈端-側(cè)吻合口處扭轉(zhuǎn)；（3）繼發(fā)于其它的并發(fā)癥，如腎周感染或血腫壓迫；（4）移植患者處于高凝狀態(tài)；（5）急性排斥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：1）患者突然出現(xiàn)少尿或無尿，特別是在移植腎功能已恢復(fù)后；（2）移植腎區(qū)疼痛；（3）血尿或蛋白尿；（4）移植腎明顯腫大，有壓痛，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)移植腎破裂；（5）患者出現(xiàn)血肌肝上升等。彩色多普勒超生檢查及CT檢查有助于診斷。治療：一旦診斷患者出現(xiàn)移植腎靜脈栓塞，應(yīng)立即手術(shù)治療。移植腎靜脈栓塞的主要危險(xiǎn)是引起移植腎喪失，并可導(dǎo)致肺梗塞。移植腎靜脈出現(xiàn)栓塞，移植腎動(dòng)脈也會(huì)很快出現(xiàn)栓塞。因此，早期診斷，早期手術(shù)治療是挽救移植腎的關(guān)鍵。

泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥的比例較高，不僅可以影響移植腎功能及移植腎的存活率，并有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。早期泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥主要有尿瘺、感染等。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

1、泌尿系尿瘺是較嚴(yán)重的移植術(shù)后并發(fā)癥，如果治療不及時(shí)，不可避免地出現(xiàn)感染，導(dǎo)致移植腎功能下降或移植腎喪失。出現(xiàn)尿瘺時(shí)，約有1/2的患者會(huì)引起繼發(fā)性感染，2/3患者會(huì)出現(xiàn)移植腎功能減退。輸尿管-膀胱吻合口瘺及輸尿管瘺①移植手術(shù)時(shí)吻合技術(shù)不佳；②供腎輸尿管末端血供不良引起輸尿管壞死。③急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致輸尿管—膀胱吻合口壞死；④術(shù)后置流的導(dǎo)尿管引流不暢；⑤嚴(yán)重感染。輸尿管-膀胱吻合口瘺及輸尿管瘺臨床表現(xiàn)：①不明原因的發(fā)熱；②局部皮膚出現(xiàn)水腫，甚至陰囊或大陰唇水腫,必要時(shí)可靜脈注射或膀胱內(nèi)注射顯影液（如美藍(lán)等）輸尿管-膀胱吻合口瘺及輸尿管瘺預(yù)防措施：①取腎及修腎過程中應(yīng)注意保護(hù)輸尿管的血液供應(yīng)，盡量保留輸尿管系膜；②輸尿管長(zhǎng)度應(yīng)合適，避免吻合口張力過大；③仔細(xì)觀察導(dǎo)尿管，保證其通暢。

輸尿管-膀胱吻合口瘺及輸尿管瘺治療原則：①如果漏尿量較少（小于24小時(shí)總尿量的1/5），臨床上一般可以先采用保守治療，即保留導(dǎo)尿管，持續(xù)引流尿液，同時(shí)加強(qiáng)抗菌素治療，預(yù)防感染；如果癥狀不能緩解，應(yīng)考慮手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)；2血尿腎移植術(shù)后血尿的主要原因（1）輸尿管斷端管壁營(yíng)養(yǎng)血管漏扎；（2）輸尿管-膀胱吻合口出血；（3）膀胱壁切口出血；（4）支架管膀胱出口處出血。臨床表現(xiàn)：患者可以出現(xiàn)持續(xù)性的肉眼血尿，出血量較大時(shí)，患者血壓可以下降。治療：保守治療，穩(wěn)定患者血壓，保持導(dǎo)尿管通暢，防止血塊堵塞導(dǎo)尿管，可以自愈。如果患者肉眼血尿嚴(yán)重，已影響血壓及排尿量時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)探查。預(yù)防措施：術(shù)中止血徹底，特別是注意結(jié)扎輸尿管斷端處血管及縫扎支架管膀胱出口；膀胱壁切口縫合嚴(yán)密。

3陰囊內(nèi)并發(fā)癥

腎移植術(shù)后患者可以出現(xiàn)急性附睪炎、鞘膜積液、睪丸萎縮及陰囊水腫等陰囊內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理術(shù)后第1天平臥第2-3天改半臥位第4-5天床上活動(dòng)第5-6天床邊活動(dòng)第6-7天下床活動(dòng)免疫抑制劑免疫抑制劑是一組具有抑制機(jī)體免疫應(yīng)答能力藥物的總稱，目前臨床常用的免疫抑制劑根據(jù)其藥物類型、作用機(jī)理、途徑可分為下列幾類：

①皮質(zhì)類固醇：常用藥物包括甲基潑尼松龍（MP）、地塞米松（DXM）和潑尼松（Pred）；

②烷基化藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）等；

③抗代謝藥物：硫唑嘌呤（Aza，依木蘭）、6-巰基嘌呤（6-MP）、咪唑立賓（MZR）、嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）等；④T細(xì)胞導(dǎo)向的免疫抑制藥物：環(huán)孢素（CsA）、他克莫司（FK506，普魯可復(fù)）、西羅莫司（SRL，雷帕霉素）等；

⑤生物制劑：抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）、OKT3、巴利西單抗（basiliximab，舒萊）、達(dá)利珠單抗（daclizumab，賽尼哌）等。七、術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用

1皮質(zhì)激素作用免疫抑制的作用是通過阻斷幾種細(xì)胞因子的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的。副作用庫(kù)欣綜合癥、感染、高血壓、糖耐量異常、白內(nèi)障、骨無菌性壞死、神經(jīng)精神異常。2硫唑嘌呤Aza

廣譜的骨髓抑制劑，主要是對(duì)造血系統(tǒng)的影響，WBC減少、骨髓抑制、感染、易患癌癥、肝毒性、脫發(fā)、惡心嘔吐3環(huán)孢素對(duì)T淋巴細(xì)胞有選擇性的抑制作用。主要的不良反應(yīng)是肝、腎毒性、表現(xiàn)為低蛋白血癥、高膽紅素血癥膽汁淤積和轉(zhuǎn)氨酶增高。毛發(fā)增生、高血糖，震顫、手掌和足底燒灼感，刺痛麻木、精神錯(cuò)亂、腫瘤服用環(huán)孢素的注意事項(xiàng)①嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥

②遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)環(huán)孢素血濃度；

③藥品儲(chǔ)存在15-30℃室溫中，避光保存忌冷凍

④定時(shí)服藥，養(yǎng)成良好的定時(shí)服藥習(xí)慣

⑤環(huán)孢素有不同的劑型，不同的廠家，各藥在同一患者體內(nèi)的生物利用度不盡相同，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行故改換⑥應(yīng)注意不要過量服用

⑦牙齦增生、痤瘡、多毛、熱感、手震顫等是服用環(huán)孢素的副作用，可在調(diào)整劑量后好轉(zhuǎn)。

4FK506又名他克莫司（普樂可復(fù)），與環(huán)孢素均屬于鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑，其毒副反應(yīng)有相似但也有不同之處。FK506毒副反應(yīng)如下：

①腎臟毒性：與環(huán)孢素（CsA）一樣，F(xiàn)K506也可引起腎功能異常；

②內(nèi)分泌代謝毒性：表現(xiàn)為移植術(shù)后糖尿病③神經(jīng)毒性：表現(xiàn)為手足震顫、口唇麻木、語(yǔ)言表達(dá)障礙、失眠、頭痛、手掌或腳底麻木、灼熱感等

④其他不良反應(yīng)：部分患者可能出現(xiàn)心肌肥厚、心律失常、心衰以及過敏、感染和腫瘤等不良反應(yīng)。

相比環(huán)孢素，F(xiàn)K506在神經(jīng)毒性和引起糖尿病這兩方面尤為突出。因此服用FK506期間，有必要定期檢測(cè)血糖濃度。

CsA、FK506可引起患者體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓；OKT3所致的細(xì)胞因子釋放綜合癥也可以引起血壓升高，對(duì)于術(shù)前已合并高血壓的患者使用上述藥物時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。5霉酚酸酯（驍悉MMF

）與環(huán)孢素協(xié)同加強(qiáng)抗排異作用。和Aza共同的毒副反應(yīng)如下：

①胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等；

②對(duì)造血系統(tǒng)的影響：骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、血色素降低、血小板減少；

③增加感染幾率。

此外，Aza還可能引起肝功能損害、腫瘤發(fā)生率增高等。

ATG、ALG沖擊治療高熱、寒戰(zhàn)、肌痛、皮疹三聯(lián)用藥：常規(guī)采用三聯(lián)免疫抑制劑用藥方案，即鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（CsA或FK506）+抗代謝類藥物（MMF或布雷迪寧或硫唑嘌呤）+激素腎移植受者產(chǎn)生高血壓的原因腎移植受者中的高血壓發(fā)生率很高，約80%可能的發(fā)病因素包括：免疫抑制治療原腎病變腎動(dòng)脈狹窄因慢性移植物腎病導(dǎo)致腎功能減退移植前即存在的高血壓

活體親屬腎移植親屬活體供腎移植（RLT）是指在具有密切血緣關(guān)系的供受者之間進(jìn)行的同種異體腎移植，通常不將血緣關(guān)系較遠(yuǎn)或無血緣關(guān)系如姻親之間的腎移植歸入親屬腎移植的范疇。配偶之間的腎臟移植是一種特殊類型的活體腎移植。目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域可開展活體供者移植手術(shù)包括:腎、肝、肺、胰腺小腸五種手術(shù)類型。

關(guān)愛與倫理

在器官捐贈(zèng)者中,約65%的捐贈(zèng)者是女性,而受者中約65%是男性。父母給子女者占55%,兄弟姐妹間捐贈(zèng)者占29%,夫妻間捐贈(zèng)者占8%,子女捐給父母者占8%。在親屬器官移植中醫(yī)師需考慮的問題不只是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),還包括情感壓力和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等等。

親屬器官捐贈(zèng)通?？稍诟改浮⑿值?、姐妹等近親中進(jìn)行,也可以在祖父母、叔舅、姑姨及堂表兄弟姐妹等遠(yuǎn)親中進(jìn)行,但在我國(guó),器官捐獻(xiàn)者必須年滿18周歲,受者只限于近親屬和婚姻關(guān)系3年以上的配偶。

與尸體腎移植相比，活體腎移植具有以下優(yōu)點(diǎn)1.組織配型適合程度高2.移植腎排斥反應(yīng)明顯減少3.供腎質(zhì)量好4.術(shù)后免疫抑制藥物用量減少5.是活體親屬供腎可按接受者的身體情況安排手術(shù)時(shí)間。6活體供腎有較好的生理狀況，冷、熱缺血時(shí)間較短，

總之，活體腎移植成功率較高，排斥反應(yīng)少，術(shù)后并發(fā)癥少，其人/腎存活率明顯高于尸體腎移植，并可緩解尸體供腎嚴(yán)重不足的問題，應(yīng)該大力提倡親屬活體腎移植的缺點(diǎn):1、在一個(gè)健康者身上完成一次損害過程,為其帶來了一系列可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2、可估計(jì)到的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。4、美容方面的考慮,主要是在供者身上留下巨大的手術(shù)瘢痕。但隨著腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用,這一問題已得到一定程度的改善熱缺血：腎臟離開供者體內(nèi)至灌注開始前的一段時(shí)間。冷缺血：灌注開始至腎臟在受者體內(nèi)血循環(huán)開放前的一段時(shí)間。適應(yīng)癥終末期腎病患者具有民事行為能力的直系、旁系親屬甚至配偶經(jīng)過本人同意均可作為活體供腎的候選者。經(jīng)過全面的評(píng)估后，醫(yī)生更為重要的是要把握好禁忌癥。

絕對(duì)禁忌癥

1、無民事行為能力者

2、非自愿無償捐獻(xiàn)者

3、伴有終末器官損害的高血壓患者

4、體重指數(shù)>35kg/m2

5、惡性腫瘤患者

6、孕婦

7、靜脈注射吸毒者

8、HIV（艾滋病病毒）或HTLV（人T細(xì)胞淋巴瘤病毒）感染者

9、有血栓形成傾向者

10、患有呼吸或心血管系統(tǒng)疾病

11、糖尿病或糖耐量異常者

12、患有腎臟疾?。òㄈ硇约膊±奂澳I臟者）

相對(duì)禁忌癥

1、年齡<18歲但具有完全民事行為能力者

2、年齡>70歲

3、智力缺陷但尚有民事行為能力者

4、體重指數(shù)：30～35kg/m2

5、吸煙

6、2型糖尿病高危人群

7、育齡婦女（16～42歲）

8、精神異常者

9、乙肝患者

10、深靜脈血栓或肺栓塞病史

11、高血壓

12、供腎畸形

供者檢查項(xiàng)目

血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間/部分凝血酶原時(shí)間；血型；血生化常規(guī)檢查、肝腎功能、血糖、血脂

人群體抗體反應(yīng)試驗(yàn)（PRA）、HLA分型；交叉配合試驗(yàn)（淋巴毒試驗(yàn)）。

乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、人類免疫缺陷性病毒（HIV）、血漿快速反應(yīng)素試驗(yàn)（梅毒）；

尿常規(guī)、尿培養(yǎng)；大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)

胸部X光片、腹部B超、胃腸鋇餐檢查（必要時(shí)胃鏡檢查）

心電圖

腹部平片+靜脈腎盂造影、核素腎圖、螺旋CT腎臟血管造影

供者評(píng)估包括醫(yī)學(xué)和心理學(xué)方面醫(yī)學(xué)方面主要包括供者的一般健康狀況、移植常規(guī)檢查、腎功能及供腎影像學(xué)檢查,特別是雙側(cè)腎動(dòng)脈檢查對(duì)供腎的選擇及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。以往的檢測(cè)方法主要有超聲波、尿路造影和腎動(dòng)脈造影,但CT和磁共振血管成像(MRA)較之有更全面、清晰、立體的圖像,更有利于發(fā)現(xiàn)一些腎動(dòng)脈副支及選擇手術(shù)方式,且為無創(chuàng)性檢查,減少了并發(fā)癥,避免了造影后的特殊護(hù)理,已逐漸成為臨床首選心理學(xué)方面評(píng)估；主要包括供者的精神心理狀態(tài)、對(duì)器官捐獻(xiàn)及對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。移植前供者常見的情緒反應(yīng)有積極的而不受外界干擾的捐獻(xiàn)意愿、矛盾的心理和對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等

。充分細(xì)致的心理評(píng)估對(duì)移植手術(shù)的成功及供、受者術(shù)后的恢復(fù)具有促進(jìn)作用

受者檢查項(xiàng)目

人群體抗體反應(yīng)試驗(yàn)（PRA）HLA分型

交叉配合試驗(yàn)（淋巴毒試驗(yàn)）。

血型；血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間/部分凝血酶原時(shí)間；

血生化常規(guī)檢查、肝腎功能、血糖、血脂；

乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、人類免疫缺陷性病毒（HIV）、血漿快速反應(yīng)素試驗(yàn)（梅毒）；

尿常規(guī)、尿培養(yǎng)；大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)。

胸部X光片、腹部B超、胃腸鋇餐檢查（必要時(shí)胃鏡檢查）

心電圖

供者的術(shù)后監(jiān)護(hù)1生命體征的觀察2腎功能的監(jiān)護(hù)3心理狀態(tài)的觀察4健康教育

活體供者的并發(fā)癥活體供腎者還可能發(fā)生傷口感染、胰腺炎、脾損傷、肺部感染、股動(dòng)脈血栓等圍手術(shù)期并發(fā)癥以及高血壓、蛋白尿、腸梗阻、腎炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。早期的文獻(xiàn)報(bào)道上述并發(fā)癥的發(fā)生率約7％（圍手術(shù)期）和20％（遠(yuǎn)期）。隨著取腎技術(shù)的改進(jìn)，各種并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)降到1％以下。供腎切取術(shù)不可避免地伴隨著一些手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的可能,一般來說,重要并發(fā)癥發(fā)生率很少超過2%,嚴(yán)重的心理后遺癥也非常少見。短期風(fēng)險(xiǎn)主要包括肺不張(7.4%)、切口感染(4.3%)、氣胸(1.5%)、出血(0.9