ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)班講義 心臟移植教材

心臟移植術(shù)后監(jiān)護(hù)北京安貞醫(yī)院劉淑媛概述1967年Barnard獲成功，八十年代CsA廣泛應(yīng)用，以CsA為主聯(lián)合用藥模式。

FK506的應(yīng)用心臟移植是治療終末期心臟病的手段，住院存活率>90%

1982年~2003年全世界登記心臟移植共64,700例，歐洲每年完成800~1000例，全世界注冊(cè)的心臟移植手術(shù)單位321個(gè)。1978年上海首例存活109天，此后全國(guó)相繼開展9例均<109天。1992年3月20日以后安貞醫(yī)院、哈一大、牡丹江相繼開展心臟移植，最長(zhǎng)存活至今已14年。多家醫(yī)療中心先后完成200多例心臟移植適應(yīng)癥年齡<65歲終末期心臟病，心功能（NYHA）III~IV級(jí)

經(jīng)藥物及常規(guī)治療無效，一年存活率<50%頑固性、難治性的危及生命的心率失常已安裝心臟輔助裝置，仍不能恢復(fù)者禁忌癥肺高壓，肺阻力>6wood單位不可逆的肝腎衰竭已診斷惡性腫瘤外周血管病和腦血管病艾滋病患者及HIV攜帶者心理障礙、精神病患者或無家庭社會(huì)支持者供體的選擇年齡：男性<40歲，女性<45歲配型：ABO血型必須一致，體重與受心者相差<±20%無心臟病史及累及心臟的胸部外傷史心電圖及胸部X線正常乙肝、丙肝、HIV陰性術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理單元的準(zhǔn)備6~8小時(shí)準(zhǔn)備完畢，不得延誤。物資儲(chǔ)備，洗手設(shè)施。復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)⑴隔離技術(shù)⑵感染的監(jiān)測(cè)⑶免疫抑制劑⑷運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練⑸出院指導(dǎo)⑹

手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下強(qiáng)化治療，重點(diǎn)維護(hù)心功能：抗心律失常、血管活性藥物、IABP、LVAP、ECMO。小兒開放PDA(PGE1)、球囊房隔造瘺，同時(shí)限制輸血及預(yù)防接種。認(rèn)真完成各項(xiàng)化驗(yàn)

血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間……

肝腎功能、血脂等肝炎病毒、EBV、HSV、CMV……機(jī)械輔助—膜肺可植入式心室輔助裝置（NORVACOR）柏林心（BERLINHEART)免疫配型相關(guān)知識(shí)

HLA(Histocompatibilityantigen)白細(xì)胞抗原受復(fù)雜遺傳系統(tǒng)控制位點(diǎn)基因在人的第6對(duì)染色體短臂上，Ａ、Ｂ點(diǎn)主要，Ｃ點(diǎn)次要。ＤＲ和ＤＱ為Ⅱ類抗原MHC遺傳學(xué)特征表明：?jiǎn)伪缎瓦z傳方式，應(yīng)首先從兄弟姐妹中找相同的配型。

MHC多態(tài)性，配型困難。供體來源不易，心臟移植前不可能進(jìn)行系統(tǒng)的HLA配型。目前配型要求：免疫配型相關(guān)知識(shí)

ABO血型匹配

PRA＜10%PRA＞10%是排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素！受體心臟手術(shù)方法—標(biāo)準(zhǔn)法保留受體的部分左右心房及竇房結(jié)左心房吻合右心房吻合主動(dòng)脈吻合手術(shù)方法—雙腔法特點(diǎn)：受體右心房全部切除，供體上下腔靜脈與受體腔靜脈吻合。五個(gè)吻合口，吻合稍復(fù)雜雙腔法心臟移植術(shù)式-----依次吻合左心房、上下腔靜脈、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈的吻合術(shù)后監(jiān)護(hù)按心臟外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)術(shù)后護(hù)理評(píng)估全面血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸輔助術(shù)后循環(huán)功能的維護(hù)早期的血液動(dòng)力學(xué)支持心率、律：①異丙腎0.5~1ug/min，以維持心率>100次/min。②心房起搏以維持竇性心律。心肌收縮力：異丙腎，持續(xù)4天。腎灌注：多巴胺2ug/kg/min?？刂蒲獕海合跗这c5ug/kg/min，維MAP70~85mmHg容量補(bǔ)充：全血、血漿、白蛋白，維持CVP8~12cmH2O認(rèn)識(shí)移植的心臟是去神經(jīng)的，阿托品無作用。心肌頓抑（Stun)指遭受缺血的心肌在恢復(fù)灌注后一段時(shí)間內(nèi)，其功能仍然低下。移植后的心臟每搏輸出量相對(duì)固定，同時(shí)心輸出量將非常敏感的隨心率變化，有時(shí)暫停輸入異丙腎（如更換液體時(shí)），亦可使血液動(dòng)力學(xué)惡化。術(shù)后右心衰竭原因：肺高壓供受者的不匹配術(shù)前心功狀態(tài)供心的保護(hù)肺動(dòng)脈吻合口腦死亡毒素的影響監(jiān)測(cè)

應(yīng)用PGE1可擴(kuò)張肺血管床（30~50ug/min/kg)，必要時(shí)遵醫(yī)囑吸入NO40ppm以內(nèi)。上述措施無效時(shí)可采用機(jī)械輔助裝置。CVPSwan-GanzUCG安貞醫(yī)院術(shù)后高血壓原因血管反映性與心排量驟然增加不相適應(yīng)供心去神經(jīng)狀態(tài)的影響免疫抑制藥物的使用受體本身各種因素的影響術(shù)后高血壓治療與護(hù)理控制血壓，應(yīng)用降壓藥物監(jiān)測(cè)肝腎功能術(shù)后限制鈉鹽的攝入準(zhǔn)確記錄出入量每日稱體重感染的監(jiān)護(hù)感染是術(shù)后發(fā)病率和死亡率的主要原因。細(xì)菌3~28天、6個(gè)月以上、2年以上病毒30天(CMV45-50天）霉菌30~60天肺囊蟲60~150天弓形體14~20天，常發(fā)生于術(shù)后前3個(gè)月CMV感染：接受CMV（+）供器官。無癥狀，僅有血清抗體（+）10~30%。發(fā)燒、不適、肌痛、白血球下降，嚴(yán)重者可發(fā)生視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)肺炎、胃腸出血、肝炎、胰腺炎。致命性CMV進(jìn)行性肺炎、嚴(yán)重低氧血癥、呼衰、低血壓、DIC、多器官衰竭、死亡。CMV診斷：臨床癥狀、體征及白血球下降。抗CMV抗體定量：IgGIgM。組織學(xué)檢查可見有特點(diǎn)的CMV包涵體，但需6周。尿、血、痰或組織病毒培養(yǎng)如陽(yáng)性可確診。不用陽(yáng)性供體。藥物預(yù)防：

acyciclovir感染61%→36%。經(jīng)腎排泄，靜注時(shí)Cr升高,與CsA有協(xié)同腎毒作用。藥物治療：

Ganciclovir

抑制CMV的DNA合成終止延伸。

比acyciclovir增加一羥基側(cè)鏈，效力大50倍。但抑制骨髓，肝腎功能異常。保護(hù)性隔離

早期排異反應(yīng)其間不準(zhǔn)離開房間。戴帽子、口罩，使用鞋套，洗手！室內(nèi)禁擺花卉、未經(jīng)消毒的水果。預(yù)防肺部感染早期每日拍X-ray胸片。讀片、評(píng)估，聽診呼吸音。T＞37℃立即拍片、留痰標(biāo)本。鼓勵(lì)早期活動(dòng)。預(yù)防病毒感染口腔、皮膚護(hù)理。單純皰疹、帶狀皰疹、CMV。應(yīng)用白細(xì)胞過濾器。應(yīng)用acyclovir及干擾素。注意神經(jīng)系統(tǒng)變化其他盡早拔除氣管插管及各類測(cè)壓管、導(dǎo)尿管······每日多次或每次進(jìn)食后漱口，刷牙用軟毛牙刷。觀察傷口有無紅腫及分泌物，每日更換敷料。指導(dǎo)掌握隔離技術(shù)，避免接觸寵物或家禽。免疫抑制劑副作用的監(jiān)護(hù)

ATG、ALG：發(fā)熱、寒戰(zhàn)（血清病樣反應(yīng)）。OKT3：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肺水腫、支氣管痙攣（注意首劑反應(yīng)，給藥時(shí)用過濾器，推注速度越快反應(yīng)越?。?。賽尼哌（Zenapax,Dacliumab）

舒萊（Simulect,Basiliximab）免疫抑制劑副作用的監(jiān)護(hù)

CsA：高血壓、頭痛、震顫、煩亂。FK506：高血壓、血糖增高、胃腸不適RPM：頭痛、血壓升高。Pred：潰瘍、皮膚脆性↑、煩亂、骨質(zhì)疏松。Aza：血小板、白血球減少。驍悉：血小板減少、胃腸反應(yīng)免疫抑制劑副作用的監(jiān)護(hù)用ALG前做過敏試驗(yàn)，滴注前先靜推強(qiáng)的松、非那根。用CsA監(jiān)測(cè)血壓，用全血CsA濃度調(diào)整用藥量，監(jiān)測(cè)肝、腎功能。用Pred預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。用Aza、驍悉期間監(jiān)測(cè)血小板護(hù)理保護(hù)性隔離措施觀察體征，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)血藥濃度，留取血標(biāo)本時(shí)間相趨一致觀察有無潰瘍及出血現(xiàn)象用藥前評(píng)估病人體重變化及液體負(fù)荷情況觀察有無震顫、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀適量運(yùn)動(dòng)，按摩齒齦教會(huì)病人測(cè)量血壓，學(xué)會(huì)服藥，觀察反應(yīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練評(píng)估

0無呼吸困難，能夠不呼吸而數(shù)至15。Ⅰ輕度呼吸困難，數(shù)至15保持同樣強(qiáng)度，繼續(xù)數(shù)需要呼吸一次。Ⅱ中度呼吸困難，數(shù)至15需要呼吸2次。期望的強(qiáng)度級(jí)別。Ⅲ特定的呼吸困難，必須呼吸3次才能數(shù)至15。降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。Ⅳ嚴(yán)重呼吸困難，無能力數(shù)數(shù)或講話，停止活動(dòng)。排異反應(yīng)的監(jiān)測(cè)臨床觀察乏力納差心功不全。ECG導(dǎo)聯(lián)QRS波形電壓代數(shù)和下降＞20%有意義。UCG左室等容舒張時(shí)間減少10%有意義。排異反應(yīng)的監(jiān)測(cè)心內(nèi)膜心肌活檢EMB是敏感特異的金指標(biāo)。（第2、3、4、6、8、12周、半年、1年）免疫抑制劑減量期間加強(qiáng)監(jiān)測(cè)急性排異分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0無排異。Ⅰ

a局灶浸潤(rùn)，無心肌細(xì)胞壞死。Ⅰb

彌漫稀疏浸潤(rùn)，無心肌細(xì)胞壞死。Ⅱ單一局灶嚴(yán)重浸潤(rùn)和/或心肌細(xì)胞損傷。Ⅲa多部位嚴(yán)重浸潤(rùn)和/或心肌細(xì)胞損傷。Ⅲ

b彌漫炎性改變伴心肌細(xì)胞壞死。Ⅳ彌漫嚴(yán)重，多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)水腫出血和血管炎癥心肌細(xì)胞壞死。（1990年Stanford醫(yī)學(xué)中心國(guó)際心臟移植會(huì)議確定）排異反應(yīng)的監(jiān)測(cè)電訊遙控心肌內(nèi)心點(diǎn)檢測(cè)法（IMEG）1986年柏林心臟中心深入研究術(shù)中植入具有遙感功能的起搏器，描記心肌內(nèi)心電圖準(zhǔn)確反映局部心肌電生理變化情況，和其他檢查配合，正確性達(dá)100%安貞自2004年術(shù)后安裝Medromic起搏器，術(shù)后2周內(nèi)每日2次監(jiān)測(cè)，并結(jié)合UCG檢查，其敏感度100%安貞醫(yī)院術(shù)后冠脈疾病發(fā)病率：術(shù)后1年10~20%3年25~45%

<5年50~60%發(fā)病率高，彌漫性病變，常無心絞痛診斷依靠冠造，較少應(yīng)用PCI、CABG再次心臟移植存活率極低衛(wèi)生宣教：低脂飲食，適量運(yùn)動(dòng)精神心理護(hù)理精神障礙誘因免疫抑制劑副作用煩亂＞30%，震顫20%，形體變化＞30%經(jīng)受EMB憂慮孤獨(dú)，自我感消失