ANCA相關(guān)血管炎診療規(guī)范

ANCA相關(guān)血管炎診療規(guī)范ANCA相關(guān)血管炎（ANCAassociatedvasculitis，AAV）是一組以血清中能夠檢測到自身抗體ANCA（anti-neutrophilcytoplasmicantibody,ANCA）為最突出特點的系統(tǒng)性小血管炎，主要累及小血管（小動脈、微小動脈、微小靜脈和毛細血管），但也可有中等大小動脈受累，是臨床上最常見的一類系統(tǒng)性小血管炎。經(jīng)典的AAV包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosiswithpolyangitis,GPA）、顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangitis，MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangitis，EGPA）。雖然GPA、MPA、EGPA都被稱為AAV，但這三種AAV在臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制上存在一定差異，其中GPA和MPA在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療上的相似度較高，與EGPA存在一定差別。AAV屬于全球性疾病，GPA發(fā)病率為每年0.4/10萬人，任何年齡均可發(fā)病，30～50歲多見，男女比為1.6∶1；MPA平均發(fā)病年齡為50歲，男女患病比為1.8∶1。EGPA較少見,可發(fā)生于任何年齡，平均發(fā)病年齡為44歲，男女比為1.3∶1。一．臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)：多數(shù)患者有全身癥狀如發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等。30-80%的AAV患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，肌痛也是AAV患者常見的癥狀。2.皮膚、黏膜：皮膚、粘膜是AAV最常受累的器官之一，30-60%的GPA患者、40-70%的MPA患者和51-67%的EGPA患者都會出現(xiàn)皮膚、粘膜病變；主要表現(xiàn)為口腔潰瘍、皮疹、紫癜、網(wǎng)狀青斑、皮膚梗死、潰瘍和壞疽，多發(fā)指端潰瘍常見。3.眼：30-60%的GPA患者、10-30%的MPA患者會出現(xiàn)眼部病變，但僅有不足10%的EGPA患者會發(fā)生眼部受累。眼部病變常見的表現(xiàn)有結(jié)膜炎、眼瞼炎、角膜炎、鞏膜炎、虹膜炎，一些患者會出現(xiàn)明顯的突眼；眼底檢查可以見到視網(wǎng)膜滲出、出血、血管炎表現(xiàn)和血栓形成，少數(shù)患者可以出現(xiàn)復(fù)視、視力下降。4.耳鼻喉：耳鼻喉是AAV的常見受累部位。80-90%的GPA患者、20-30%的MPA患者和近53-70%的EGPA患者會出現(xiàn)耳鼻喉病變。耳部受累以中耳炎、神經(jīng)感應(yīng)性或傳導(dǎo)性耳聾最常見；耳軟骨受累可出現(xiàn)耳廓紅、腫、熱、痛；鼻塞、膿血涕、膿血鼻痂、嗅覺減退或喪失是常見的鼻和副鼻竇炎癥表現(xiàn)；鼻息肉是EGPA患者常見的鼻部受累表現(xiàn)；鼻軟骨受累可以導(dǎo)致鞍鼻；喉軟骨和氣管軟骨受累可出現(xiàn)聲嘶、喘鳴、呼吸困難。5.呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)是AAV最常累及的臟器之一。呼吸道受累常見的表現(xiàn)為持續(xù)的咳嗽、咳痰、喘鳴，嚴重者會出現(xiàn)咯血、呼吸困難；哮喘是EGPA患者最早出現(xiàn)的呼吸道表現(xiàn)，可出現(xiàn)于其他表現(xiàn)之前數(shù)年。肺部病變在影像學(xué)上可表現(xiàn)為浸潤影、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞形成和間質(zhì)病變。6.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)是AAV較常累及的器官之一，以周圍神經(jīng)受累多見，10-50%的GPA患者、20-57%的MPA患者和42-84%的EGPA患者會出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變。多發(fā)性單神經(jīng)炎是最常見的周圍神經(jīng)病變，患者可以出現(xiàn)手足發(fā)麻、垂腕、垂足，嚴重影響患者的活動能力與生活質(zhì)量，也是疾病嚴重的表現(xiàn)之一。少數(shù)患者也可以出現(xiàn)周圍感覺神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為意識模糊、抽搐、腦卒中與腦脊髓炎等。7.腎臟：腎臟是AAV最常受累的臟器之一；腎臟受累的常見表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，以血尿最突出；腎功能損害嚴重者血肌酐升高，部分患者會出現(xiàn)急進性腎功能衰竭。8.心臟：AAV患者的心臟受累雖然并非常見，但與患者的預(yù)后密切相關(guān)。約5-15%的GPA患者、10-20%的MPA患者會出現(xiàn)心臟受累，而22-49%的EGPA患者會出現(xiàn)心臟病變。心臟受累可以表現(xiàn)為心包炎、心包積液、心肌病變、心臟瓣膜關(guān)閉不全；一些患者可以出現(xiàn)冠脈受累，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死。9.腹部:雖然AAV患者腹部受累較少見，僅見于約10-30%的患者，但為預(yù)后不良的重要因素。腹部受累表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、腸穿孔、腸梗阻和腹膜炎，少數(shù)患者還可出現(xiàn)急性胰腺炎。除上述AAV的共同臨床特點外，三種不同的AAV還具有各自不同的特點：1.肉芽腫性多血管炎（GPA）

：早期病變有時只局限于上呼吸道某一部位，常易被誤診。在三種AAV中，GPA最常出現(xiàn)耳鼻喉、上呼吸道和肺部受累，超過70％的患者以上呼吸道受累起病，GPA患者的耳鼻喉表現(xiàn)突出，常出現(xiàn)膿血涕、膿血痂、鼻塞、鼻咽部潰瘍、鼻咽部骨與軟骨破壞引起鼻中隔或軟腭穿孔，甚至出現(xiàn)“鞍鼻”畸形；氣管受累常導(dǎo)致氣管狹窄。肺病變見于70％～80％的患者，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難，X線檢查可見中下肺野結(jié)節(jié)和浸潤、空洞，結(jié)節(jié)與空洞通常為多發(fā)；亦可見胸腔積液。約50％～80％的患者在病程中出現(xiàn)不同程度的腎臟病變，重者可出現(xiàn)進行性腎小球腎炎導(dǎo)致腎衰竭。有5–10%的GPA患者的病變僅局限于眼、耳鼻喉和上呼吸道，稱為局限性GPA。超過70%的GPA患者ANCA陽性，70-90%為PR-3-ANCA陽性，少數(shù)患者為MPO-ANCA陽性。2.顯微鏡下多血管炎（MPA）

：腎臟是MPA最常受累的臟器，幾乎見于所有患者，部分患者以急進性腎小球腎炎起病。腎臟受累的臨床表現(xiàn)為鏡下血尿和紅細胞管型尿、蛋白尿，不經(jīng)治療病情可急劇惡化，出現(xiàn)腎功能不全。約50％的患者肺部受累，肺部X線或CT常見表現(xiàn)為浸潤影、間質(zhì)病變、小結(jié)節(jié)和氣道改變等，57％的患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累，以周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累相對少見。耳鼻喉受累較少。80％以上的MPA患者ANCA陽性，大部分為p-ANCA陽性及MPO-ANCA陽性，少部分為c-ANCA陽性。3.嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）：以過敏性哮喘、外周血嗜酸性粒細胞增多、發(fā)熱和肺部浸潤影為特征，既往稱為變應(yīng)性肉芽腫血管炎、Churg-Strauss綜合征，其病理特點是壞死性小血管炎，組織中有嗜酸性粒細胞浸潤和肉芽腫形成。一般分為三個階段：第一階段為哮喘，臨床表現(xiàn)同支氣管哮喘；第二階段為嗜酸粒細胞組織浸潤階段；臨床上可以沒有癥狀；第三階段為肉芽腫性血管炎階段，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。約51%的患者會出現(xiàn)皮膚病變，包括紫癜和皮下結(jié)節(jié)等。上呼吸道受累以過敏性鼻炎、鼻息肉、鼻塞最多見，61%的患者可出現(xiàn)過敏性鼻炎和鼻竇炎；可出現(xiàn)聽力下降和耳聾。肺部表現(xiàn)是EGPA最突出的臨床表現(xiàn)，包括哮喘發(fā)作和多變的肺部浸潤影；多發(fā)性單神經(jīng)炎是EGPA位于第二位的最常見表現(xiàn)，可見于高達72%的患者；約14%患者會出現(xiàn)心臟受累，冠狀動脈受累雖不常見，卻占死亡原因的50％以上。EGPA的腎臟病變相對于GPA和MPA較為少見，且通常程度較輕。約1/3的患者ANCA陽性，多為p-ANCA。實驗室檢查1.一般實驗室檢查：血常規(guī)、疑難血涂片，尿、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶，凝血七項，床旁心電圖；抗核抗體譜15項、免疫2、抗磷脂譜7項、類風(fēng)濕四項、ASO、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體檢測、血沉、C反應(yīng)蛋白、24小時尿蛋白定量、甲狀腺功能、腫瘤標志物、感染四項、結(jié)核篩查（依據(jù)情況查PPD或結(jié)核干擾素釋放試驗）、淋巴細胞亞群檢測（針對免疫功能低下患者），心臟超聲、肝膽胰脾超聲、泌尿系超聲、子宮附件彩超、甲狀腺彩超、胸部CT，EGPA患者完善血清IgE檢查。2.依據(jù)患者相應(yīng)臟器受累情況及鑒別診斷情況，完善相關(guān)檢查。3.影像學(xué)檢查：影像學(xué)在AAV的診斷與病情監(jiān)測中起重要作用。鼻竇受累時可出現(xiàn)鼻黏膜增厚、鼻竇炎癥和乳突炎的表現(xiàn)，一些患者會出現(xiàn)鼻竇骨破壞，此時需與鼻竇惡性疾病鑒別；肺部受累可表現(xiàn)為胸腔積液、肺浸潤影、結(jié)節(jié)和空洞，空洞多為厚壁空洞；EGPA患者最常見的是肺部浸潤影，可為一過性且部位多變；肺間質(zhì)病變是MPA患者最常見的肺部病變；氣道受累者可出現(xiàn)氣道黏膜與管壁增厚、氣道狹窄、氣道軟骨破壞和氣管環(huán)結(jié)構(gòu)消失、氣管塌陷。4.病理：AAV的主要病理改變?yōu)樾⊙鼙诘难装Y與壞死，表現(xiàn)為包括中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等各種炎細胞浸潤及血管壁的纖維素樣壞死，血管壁的纖維素樣壞死是血管炎的特征性病理改變，是確診AAV的金標準。發(fā)生炎癥反應(yīng)的血管壁會出現(xiàn)膠原沉積、纖維化，造成血管壁增厚、管腔狹窄，可繼發(fā)血栓形成。除EGPA外，血管壁嗜酸性粒細胞浸潤很少見。血管壁的炎癥還會造成管壁彈力纖維和平滑肌受損，形成動脈瘤和血管擴張。在血管壁浸潤的炎癥細胞還會形成巨細胞和由不同炎癥細胞組成的肉芽腫，如見于GPA患者的淋巴細胞性肉芽腫和EGPA的嗜酸粒細胞性肉芽腫。在一個血管炎患者中，可以存在一種以上的血管病理改變，即使在同一受累的血管，其病變也可呈節(jié)段性。三、診斷及鑒別診斷目前我們?nèi)匀谎赜?990年ACR有關(guān)GPA和EGPA的分類標準對患者做出診斷。1990年ACR制定的GPA分類標準為：①鼻或口腔炎癥：痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物；②胸部X線異常：胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤灶或空洞；③尿沉渣異常：鏡下血尿（＞5個紅細胞/HP）或紅細胞管型；④病理：動脈壁、動脈周圍或血管外部區(qū)域有肉芽腫炎癥。有2項陽性即可診斷GPA。1990年ACR制定的EGPA分類標準為：①哮喘；②外周血嗜酸性粒細胞增多，＞10％；③單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病變；④游走性或一過性肺浸潤；⑤鼻竇病變；⑥血管外嗜酸性粒細胞浸潤。凡具備上述4條或4條以上者可診斷。應(yīng)注意與結(jié)節(jié)性多動脈炎、白細胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸粒細胞性肺炎等鑒別。MPA的診斷采用的是排除性診斷：①如果患者的臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)