腎穿刺活檢術(shù)的準(zhǔn)備和操作方法教學(xué)提綱

腎穿刺活檢術(shù)的準(zhǔn)備

和操作方法大連市中心醫(yī)院腎內(nèi)科劉紅經(jīng)皮腎活檢術(shù)的定義

腎活檢，是在B超定位下，用腎穿刺針經(jīng)背部皮膚刺入腎臟下極取材后，經(jīng)電子顯微鏡、光鏡及免疫熒光檢查，作出腎臟病理診斷的方法。方法簡(jiǎn)介開(kāi)放腎活檢（Openrenalbiopsy）經(jīng)皮腎活檢（percutaneousrenalbiopsy）經(jīng)靜脈腎活檢（Transvenousrenalbiopsy）腹腔鏡下腎活檢（Laparoscopicrenalbiopsy）腎活檢病理檢查的意義1.明確腎疾病的病理變化和病理類型2.根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定臨床治療方案3.根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷預(yù)后4.通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案5.豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病6.有助于科研，推動(dòng)腎臟病學(xué)發(fā)展適應(yīng)證

①急性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎時(shí)，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無(wú)效時(shí)腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無(wú)癥狀性血尿，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，無(wú)癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時(shí)應(yīng)做腎穿刺檢查。⑴原發(fā)性腎臟疾病適應(yīng)證

⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床懷疑無(wú)法確診時(shí)，臨床已確診，但腎臟病理資料對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)應(yīng)做腎穿刺。

⑶急性腎功能衰竭：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)法確定其病因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。

⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時(shí)，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。禁忌證

腎穿刺是一種創(chuàng)傷性檢查，選擇穿刺病例時(shí)不但需掌握好適應(yīng)征，還要認(rèn)真排除禁忌征。

⑴絕對(duì)禁忌證：①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。

⑵相對(duì)禁忌證：①活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過(guò)高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過(guò)度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。術(shù)前準(zhǔn)備交代病情向病人及家屬說(shuō)明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并征得患者本人及家屬同意。向患者解釋腎穿刺操作，解除病人的恐懼心理，以取得病人的配合。讓其練習(xí)憋氣（腎穿刺時(shí)需短暫憋氣）及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時(shí)），以便密切配合。交待相關(guān)注意事項(xiàng)，必須取得書面同意（告知腎活檢可能引起的各類并發(fā)癥）。術(shù)前準(zhǔn)備化驗(yàn)檢查

常規(guī)化驗(yàn)出凝血時(shí)間、纖維蛋白

原及凝血酶原時(shí)間、血肌酐和尿素

氮等。查血型、血常規(guī)、備血，術(shù)前常規(guī)

清潔腎區(qū)皮膚。

雙腎彩超檢查,了解雙腎大小、形態(tài)

和腎皮質(zhì)厚度,排除孤立腎、多囊

腎等禁忌證。

高血壓患者控制血壓。術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備抗凝治療者術(shù)前停藥>3d，復(fù)查凝血指標(biāo)受檢者術(shù)前12~24h內(nèi)排便劇烈性咳嗽、腹痛及腹瀉，推遲腎活檢女性應(yīng)避開(kāi)經(jīng)期（非急診腎活檢）控制血壓在理想范圍焦慮及不合作者酌情用鎮(zhèn)靜劑可能發(fā)生出血并發(fā)癥者術(shù)前維生素K及止血藥操作步驟穿刺針：全自動(dòng)穿刺槍操作步驟體位受檢者取俯臥位，腹部肋緣下（相當(dāng)于腎區(qū)位置）墊以5~10cm棉枕減少腎臟移動(dòng)。雙上肢置于兩側(cè)，頭向一側(cè)偏斜，平靜呼吸。皮膚消毒1%碘伏消毒液（>2遍），消毒范圍上至肩胛下線，下至髂后上棘連線，兩側(cè)至腋后線。鋪巾

操作步驟選擇B超探頭及穿刺針固定器可選矩陣或扇形探頭，穿刺針與固定器相匹配（固定器能將進(jìn)針途徑調(diào)整至合適的角度）術(shù)前消毒探頭及固定器（因B超定位及深度測(cè)定準(zhǔn)確，現(xiàn)無(wú)需探測(cè)針預(yù)定位）局麻：1%普魯卡因或2%利多卡因操作步驟1.穿刺點(diǎn)定位：實(shí)時(shí)B超定位與引導(dǎo)操作步驟2.局麻:皮內(nèi)及沿進(jìn)針途徑皮下局麻操作步驟

3.局麻后,尖刀切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針,當(dāng)針尖抵腎被

膜致凹陷時(shí),囑患者吸氣后憋氣,發(fā)射活檢槍迅速拔針。4.常規(guī)取2～3針,固定標(biāo)本。分別送光鏡、電鏡和免疫熒光檢查。

5.術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓沙袋20min,囑患者平臥24h,多飲水,密切觀察

尿常規(guī)及血壓變化,必要時(shí)超聲復(fù)查。以檢出腎小球作為取材成

功,獲得10個(gè)以上腎小球?yàn)闈M意標(biāo)本。操作步驟標(biāo)本長(zhǎng)度腎組織長(zhǎng)1.0~1.5cm（標(biāo)本過(guò)短腎小球數(shù)少，過(guò)長(zhǎng)則易穿通腎臟，致包膜下血腫和/或肉眼血尿）通常1~2次取到足夠腎組織合格組織應(yīng)包括皮質(zhì)和髓質(zhì)取組織不夠或空穿時(shí)可重復(fù)穿刺操作步驟送檢按要求分割腎組織及處理，即刻送檢行光鏡、免疫病理和電鏡檢查光鏡10％的中性福爾馬林溶液和/或升汞-苦味酸電鏡3.75%的冷戊二醛免疫熒光低溫生理鹽水紗布特殊要求者用相應(yīng)的固定液操作步驟傷口處理腎穿刺術(shù)后傷口敷以紗布，膠布固定注意事項(xiàng)用手大魚際部（或手指）在體表進(jìn)針部位施壓,平車送患者回病房自體腎活檢者施壓穿刺點(diǎn)1~3′移植腎活檢者壓迫穿刺點(diǎn)30′注意事項(xiàng)小心平移患者上床，囑平臥位，嚴(yán)格腰部制動(dòng)6h（四肢可放松，緩慢小幅度活動(dòng)，嚴(yán)禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部）自體腎及移植腎活檢術(shù)后均需臥床12h（如無(wú)高血壓、腎功能不全等高危）因素常規(guī)監(jiān)測(cè)（術(shù)后6h內(nèi)）血壓、脈搏、尿色、膚色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征注意事項(xiàng)血壓下降或肉眼血尿者應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)、血細(xì)胞比積腰腹部疼痛顯著者查B超,觀察有無(wú)腎包膜下血腫避免或及時(shí)處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)（術(shù)后3周內(nèi)）并發(fā)癥及其處理血尿術(shù)后鏡下血尿(絕大多數(shù))肉眼血尿2~7％積極止血措施血細(xì)胞壓積↓>6%或Hb↓>2g/L或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，必須補(bǔ)液促尿液排出，保持泌尿道通暢，防止血凝塊堵塞尿道血細(xì)胞壓積及Hb繼續(xù)↓，及時(shí)輸血、選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞或外科手術(shù)控制活動(dòng)性大出血并發(fā)癥及其處理腎周血腫腎活檢后3~5d低熱、腰痛（B超證實(shí)）腎周小血腫臥床休息自行消散（無(wú)后遺癥）較大血腫3月內(nèi)吸收嚴(yán)重大血腫處理同嚴(yán)重肉眼血尿者并發(fā)癥及其處理尿潴留協(xié)助排尿或行導(dǎo)尿術(shù)明顯肉眼血尿、尿中血凝塊多者，易尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重尿