腎穿刺活檢術(shù)的準備和操作方法教學(xué)提綱

腎穿刺活檢術(shù)的準備

和操作方法大連市中心醫(yī)院腎內(nèi)科劉紅經(jīng)皮腎活檢術(shù)的定義

腎活檢，是在B超定位下，用腎穿刺針經(jīng)背部皮膚刺入腎臟下極取材后，經(jīng)電子顯微鏡、光鏡及免疫熒光檢查，作出腎臟病理診斷的方法。方法簡介開放腎活檢（Openrenalbiopsy）經(jīng)皮腎活檢（percutaneousrenalbiopsy）經(jīng)靜脈腎活檢（Transvenousrenalbiopsy）腹腔鏡下腎活檢（Laparoscopicrenalbiopsy）腎活檢病理檢查的意義1.明確腎疾病的病理變化和病理類型2.根據(jù)病理變化、病理類型和嚴重程度制定臨床治療方案3.根據(jù)病理變化、病理類型和嚴重程度判斷預(yù)后4.通過重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案5.豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病6.有助于科研，推動腎臟病學(xué)發(fā)展適應(yīng)證

①急性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進性腎炎時，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無癥狀性血尿，變形紅細胞血尿臨床診斷不清時，無癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時應(yīng)做腎穿刺檢查。⑴原發(fā)性腎臟疾病適應(yīng)證

⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床懷疑無法確診時，臨床已確診，但腎臟病理資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時應(yīng)做腎穿刺。

⑶急性腎功能衰竭：臨床及實驗室檢查無法確定其病因時應(yīng)及時穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。

⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時，②嚴重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。禁忌證

腎穿刺是一種創(chuàng)傷性檢查，選擇穿刺病例時不但需掌握好適應(yīng)征，還要認真排除禁忌征。

⑴絕對禁忌證：①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。

⑵相對禁忌證：①活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。術(shù)前準備交代病情向病人及家屬說明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并征得患者本人及家屬同意。向患者解釋腎穿刺操作，解除病人的恐懼心理，以取得病人的配合。讓其練習(xí)憋氣（腎穿刺時需短暫憋氣）及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時），以便密切配合。交待相關(guān)注意事項，必須取得書面同意（告知腎活檢可能引起的各類并發(fā)癥）。術(shù)前準備化驗檢查

常規(guī)化驗出凝血時間、纖維蛋白

原及凝血酶原時間、血肌酐和尿素

氮等。查血型、血常規(guī)、備血，術(shù)前常規(guī)

清潔腎區(qū)皮膚。

雙腎彩超檢查,了解雙腎大小、形態(tài)

和腎皮質(zhì)厚度,排除孤立腎、多囊

腎等禁忌證。

高血壓患者控制血壓。術(shù)前準備患者準備抗凝治療者術(shù)前停藥>3d，復(fù)查凝血指標受檢者術(shù)前12~24h內(nèi)排便劇烈性咳嗽、腹痛及腹瀉，推遲腎活檢女性應(yīng)避開經(jīng)期（非急診腎活檢）控制血壓在理想范圍焦慮及不合作者酌情用鎮(zhèn)靜劑可能發(fā)生出血并發(fā)癥者術(shù)前維生素K及止血藥操作步驟穿刺針：全自動穿刺槍操作步驟體位受檢者取俯臥位，腹部肋緣下（相當于腎區(qū)位置）墊以5~10cm棉枕減少腎臟移動。雙上肢置于兩側(cè)，頭向一側(cè)偏斜，平靜呼吸。皮膚消毒1%碘伏消毒液（>2遍），消毒范圍上至肩胛下線，下至髂后上棘連線，兩側(cè)至腋后線。鋪巾

操作步驟選擇B超探頭及穿刺針固定器可選矩陣或扇形探頭，穿刺針與固定器相匹配（固定器能將進針途徑調(diào)整至合適的角度）術(shù)前消毒探頭及固定器（因B超定位及深度測定準確，現(xiàn)無需探測針預(yù)定位）局麻：1%普魯卡因或2%利多卡因操作步驟1.穿刺點定位：實時B超定位與引導(dǎo)操作步驟2.局麻:皮內(nèi)及沿進針途徑皮下局麻操作步驟

3.局麻后,尖刀切開穿刺點皮膚,在超聲引導(dǎo)下進針,當針尖抵腎被

膜致凹陷時,囑患者吸氣后憋氣,發(fā)射活檢槍迅速拔針。4.常規(guī)取2～3針,固定標本。分別送光鏡、電鏡和免疫熒光檢查。

5.術(shù)后穿刺點加壓沙袋20min,囑患者平臥24h,多飲水,密切觀察

尿常規(guī)及血壓變化,必要時超聲復(fù)查。以檢出腎小球作為取材成

功,獲得10個以上腎小球為滿意標本。操作步驟標本長度腎組織長1.0~1.5cm（標本過短腎小球數(shù)少，過長則易穿通腎臟，致包膜下血腫和/或肉眼血尿）通常1~2次取到足夠腎組織合格組織應(yīng)包括皮質(zhì)和髓質(zhì)取組織不夠或空穿時可重復(fù)穿刺操作步驟送檢按要求分割腎組織及處理，即刻送檢行光鏡、免疫病理和電鏡檢查光鏡10％的中性福爾馬林溶液和/或升汞-苦味酸電鏡3.75%的冷戊二醛免疫熒光低溫生理鹽水紗布特殊要求者用相應(yīng)的固定液操作步驟傷口處理腎穿刺術(shù)后傷口敷以紗布，膠布固定注意事項用手大魚際部（或手指）在體表進針部位施壓,平車送患者回病房自體腎活檢者施壓穿刺點1~3′移植腎活檢者壓迫穿刺點30′注意事項小心平移患者上床，囑平臥位，嚴格腰部制動6h（四肢可放松，緩慢小幅度活動，嚴禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部）自體腎及移植腎活檢術(shù)后均需臥床12h（如無高血壓、腎功能不全等高危）因素常規(guī)監(jiān)測（術(shù)后6h內(nèi)）血壓、脈搏、尿色、膚色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征注意事項血壓下降或肉眼血尿者應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)、血細胞比積腰腹部疼痛顯著者查B超,觀察有無腎包膜下血腫避免或及時處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽禁止劇烈運動或重體力勞動（術(shù)后3周內(nèi)）并發(fā)癥及其處理血尿術(shù)后鏡下血尿(絕大多數(shù))肉眼血尿2~7％積極止血措施血細胞壓積↓>6%或Hb↓>2g/L或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，必須補液促尿液排出，保持泌尿道通暢，防止血凝塊堵塞尿道血細胞壓積及Hb繼續(xù)↓，及時輸血、選擇性腎動脈介入栓塞或外科手術(shù)控制活動性大出血并發(fā)癥及其處理腎周血腫腎活檢后3~5d低熱、腰痛（B超證實）腎周小血腫臥床休息自行消散（無后遺癥）較大血腫3月內(nèi)吸收嚴重大血腫處理同嚴重肉眼血尿者并發(fā)癥及其處理尿潴留協(xié)助排尿或行導(dǎo)尿術(shù)明顯肉眼血尿、尿中血凝塊多者，易尿路梗阻導(dǎo)致嚴重尿