銀屑病診療規(guī)范

銀屑病診療規(guī)范一、概述銀屑病是遺傳和環(huán)境因素共同作用下由T淋巴細(xì)胞異常活化介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性炎癥疾病。我國銀屑病發(fā)病率逐漸上升，2008年中國6省市流行病學(xué)調(diào)查銀屑病患病率為0.47%，2017年西南4省市銀屑病患病率為0.5%。該病可發(fā)生于任何年齡，約2/3的患者40歲前發(fā)病，男女患病率相近。典型臨床表現(xiàn)為局限或泛發(fā)的鱗屑性紅斑或斑塊，可伴內(nèi)臟及關(guān)節(jié)損害。中、重度銀屑病患者患代謝綜合征和動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險增加。從臨床、病理和治療角度，銀屑病可分為尋常型、膿皰型、紅皮病型、關(guān)節(jié)病型四類。銀屑病無法根治，且容易被感染、精神緊張、煙酒嗜好、創(chuàng)傷、藥物等環(huán)境因素誘發(fā)加重。目前治療目的以控制癥狀、改善患者生活質(zhì)量為主。治療藥物及方法較多，選擇合適的治療方案，對控制病情，維持長期緩解十分重要。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.尋常型銀屑病分為點滴狀和斑塊狀銀屑病。（1）點滴狀銀屑?。憾辔挥谲|干和四肢近端，表現(xiàn)為粟粒至黃豆大小、境界清晰的斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑。該型多呈自限性，部分個體可能發(fā)展為慢性斑塊狀銀屑病。（2）斑塊型銀屑?。汉冒l(fā)于頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)面，散在或多發(fā)，部分融合成大斑塊，甚至覆蓋全身。表現(xiàn)為界限清楚的紅色斑塊，表面干燥，脫屑明顯，輕刮表面鱗屑，猶如蠟滴，稱為蠟滴現(xiàn)象；刮去表面白色鱗屑后，可露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，稱為薄膜現(xiàn)象；再繼續(xù)刮除薄膜，可見小出血點，稱點狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）。頭皮皮損常超出發(fā)際，皮損處厚積的鱗屑，并出現(xiàn)特征性“束狀發(fā)”。2.膿皰型銀屑病分為泛發(fā)性和局限性兩型。（1）泛發(fā)性膿皰型銀屑病：有5個臨床類型，急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒膿皰型銀屑病、環(huán)狀膿皰性銀屑病及GPP的局限型。急性GPP表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上急性發(fā)作的多發(fā)無菌性膿皰，針尖至粟粒大小，部分融合形成大片膿糊，同時伴有發(fā)熱、肌痛、白細(xì)胞增多等中毒癥狀。1～2周后膿皰干燥結(jié)痂，病情自然緩解，但可反復(fù)呈周期性發(fā)作?？砂橛械貓D舌、溝狀舌、皺襞舌等。（2）局限性膿皰型銀屑?。和ǔ＞窒抻谡契牛砂橛薪?jīng)典的斑塊狀皮損。連續(xù)性肢端皮炎和掌跖膿皰病是局限性膿皰型銀屑病的兩個特殊類型。連續(xù)性肢端皮炎膿皰常初發(fā)于手指、足趾末端伸側(cè)，逐漸蔓延至手足近端，甚至泛發(fā)全身。常伴有甲病變，可見甲變形、萎縮、剝離。晚期可能會發(fā)生遠(yuǎn)端指趾骨溶解現(xiàn)象。掌跖膿皰病表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上簇集性無菌性小膿皰，伴角化、脫屑為臨床特征，對稱分布，手掌皮損以大、小魚際處為主，跖部好發(fā)于足弓。3.紅皮病型銀屑病表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損大于90%體表面積。疾病本身加重或由于用藥不當(dāng)或其他刺激誘發(fā)病情急劇加重。因皮膚表面大量角蛋白脫失導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能改變，患者常伴有全身癥狀如發(fā)熱、畏寒等不適，并伴表淺淋巴結(jié)腫大、低蛋白血癥等。4.關(guān)節(jié)病型銀屑病又稱銀屑病關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎癥從中軸關(guān)節(jié)病到外周關(guān)節(jié)病均可見，包括滑膜和鄰近軟組織炎癥、附著點炎、指趾炎、新骨形成及嚴(yán)重骨溶解等，部分可同時合并出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為腫脹、疼痛、晨僵及關(guān)節(jié)活動受限等，嚴(yán)重者呈進行性進展。病程遷延，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直，甚至殘疾。甲改變是關(guān)節(jié)病型銀屑病的典型特征，常表現(xiàn)為點狀凹陷、甲剝離、甲下角化過度等，點狀凹陷是關(guān)節(jié)病型銀屑病遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累的特征性表現(xiàn)。通常將關(guān)節(jié)病型銀屑病分為五類，包括對稱性多關(guān)節(jié)型、非對稱性少關(guān)節(jié)型或單關(guān)節(jié)型、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型、脊柱關(guān)節(jié)病型、殘毀型不同類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。5.銀屑病共病除了皮膚癥狀外，中重度銀屑病患者可合并其他相關(guān)疾病稱為銀屑病共病。銀屑病共病包括高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、肥胖、炎癥性腸病、精神情緒障礙及一些肝腎疾病的風(fēng)險增加。2.常規(guī)檢查a.皮膚組織病理:有助于銀屑病的診斷，在征得患者同意后實施。b.完善常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化，胸部Ｘ線或CT檢查，腹部彩超，心電圖，以明確患者一般情況，評估患者病情，懷疑感染者行抗鏈O、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)或血培養(yǎng)。膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑?。貉囵B(yǎng)、降鈣素原(PCT)；關(guān)節(jié)病型銀屑：風(fēng)濕三項、類風(fēng)濕四項、血沉，受累關(guān)節(jié)X線或核磁檢查。3.常見合并癥(1)銀屑性關(guān)節(jié)炎；(2)銀屑性軟化性脊柱炎；(3)銀屑性角結(jié)癥；(4)引起感染的銀屑病,如膿皰性銀屑病。4.治療原則銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。應(yīng)遵循以下治療原則：①正規(guī)：強調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?，不能為追求近期療效而發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)．不應(yīng)使患者在無醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長期應(yīng)用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合、合理地選擇制定治療方案。5.各型銀屑病治療方案銀屑病類型治療建議輕度銀屑病外用藥治療為主，可考慮光療，必要時內(nèi)用藥治療，必須考慮可能的藥物不良反應(yīng)中重度銀屑病紫外線、光化學(xué)療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、生物制劑、聯(lián)合治療膿皰性銀屑病維A酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法/光化學(xué)療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法紅皮病性銀屑病維A酸類、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法關(guān)節(jié)病性銀屑病非甾體類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療6.外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護劑和潤膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強的藥物，但應(yīng)從低濃度開始。一般每天2次。類別藥物名稱潤膚劑凡士林、甘油、礦物油、尿素角質(zhì)促成劑2％～5％煤焦油或糠餾油、5％～10％黑豆餾油、3％水楊酸、3％～5％硫磺、0．1％～0．5％地蒽酚、0．001％卡泊三醇軟膏、5％魚石脂角質(zhì)松解劑5％～10％水楊酸、10％雷瑣辛、10％硫磺、20％尿素、5％～l0％乳酸、0.1％維A酸、10％～30％魚石脂糖皮質(zhì)激素低效：0.5％～2.5％醋酸氫化可的松、0.25％～l％甲潑尼龍；中效：0.1％丁酸氫化可的松、0.1％地塞米松、0.1％曲安奈德、0.03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；強效：0.5％膚氫松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％哈西奈德；特強效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％鹵米松、0.05％二氟拉松維A酸類0.025％～0.1％全反式維A酸、0.05％異維A酸、0.1％阿達帕林凝膠、0.01％、0.05％及0.1％他扎羅汀等維生素D3衍生物卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇地蒽酚0.1％～0.5％地蒽酚軟膏、乳膏、糊劑及復(fù)方制劑焦油類5％煤焦油、l％～5％煤焦油、5％～10％黑豆餾油、5％糠餾油細(xì)胞毒性藥物0.05％鹽酸氮芥水溶液或乙醇溶液其他0.01％～0.025％辣素軟膏，10％～15％喜樹堿等7.物理療法1．長波紫外線(UVA)：波長為320～400nm，單獨應(yīng)用UVA照射治療會產(chǎn)生輕至中度的改善，不推薦同時進行其他形式的光療，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。2.光化學(xué)療法(PUVA)：光化學(xué)療法是結(jié)合口服或外用補骨脂素(8-MOP、5一MOP)與UVA，少數(shù)亦可應(yīng)用UVB(290～320nm)的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發(fā)性尋常性銀屑病、局限性斑塊狀銀屑病(可外用補骨脂+UVA)、紅皮病性銀屑病和膿皰性銀屑病。口服補骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長期應(yīng)用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險性。3．寬譜UVB：為波長290～320nm的中波紫外線。常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內(nèi)用藥和(或)外用藥聯(lián)合應(yīng)用以增加療效。4.窄譜UVB：為波長311nm(308，310，311，312nm)的中波紫外線。治療銀屑病的療效佳，而紅斑、色素沉著，DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB的有效性與PUVA相同，但緩解期不持久。窄譜UVB可單獨使用，亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥聯(lián)合應(yīng)用。是目前應(yīng)用較多的一種光療，可用于各種類型的尋常性銀屑病。紅皮病性和膿皰性銀屑病患者慎用。8.內(nèi)用藥治療1．抗感染藥物：細(xì)菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因，通過應(yīng)用藥物控制感染。可以達到治療銀屑病的目的。主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病性、膿皰性銀屑病，可選用相應(yīng)的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。2．甲氨蝶呤：是有效的銀屑病治療藥物，根據(jù)疾病的嚴(yán)重性、耐受性、治療的迫切性和患者對醫(yī)囑的依從性應(yīng)用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病性銀屑病、關(guān)節(jié)病性銀屑病、急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病、嚴(yán)重影響功能的銀屑病，如手掌和足跖、廣泛性斑塊性銀屑病。3．維A酸類：阿維A治療斑塊狀、膿皰性、掌跖型、滴狀、紅皮病性銀屑病是有效的。12周時觀察，銀屑病皮疹和嚴(yán)重度下降57％。嚴(yán)重的患者中70％經(jīng)過1年的治療后有明顯改善。長期使用是安全的。無時間限制，因此持續(xù)治療是有效的。雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見，但對于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應(yīng)限制其長期使用。首選治療：泛發(fā)性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑?。慌c其他治療聯(lián)合應(yīng)用：掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑病；單獨療法或輔助治療：關(guān)節(jié)病性銀屑病。4．環(huán)孢素：對銀屑病有確切的療效。嚴(yán)格遵照皮膚科的應(yīng)用劑量<5mg/kg.d是相對安全的。腎毒性是其主要的不良反應(yīng)。因此要認(rèn)真監(jiān)測，必要時可咨詢腎病學(xué)家。嚴(yán)重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個月可能復(fù)發(fā)。對各種類型的銀屑病有效，但應(yīng)當(dāng)用于嚴(yán)重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。5．糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病性或泛發(fā)性膿皰性銀屑病。因此只有皮膚科醫(yī)生認(rèn)為絕對需要時才可應(yīng)用。適應(yīng)證：難以控制的紅皮病性銀屑?。黄渌幬餆o效或禁忌的泛發(fā)性膿皰性銀屑?。患毙远喟l(fā)性關(guān)節(jié)病性銀屑病，可造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害者。6．其他可能應(yīng)用的藥物：柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素。9.生物制劑應(yīng)用常見生物制劑包括：①腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑：依那西普（etanercept）、英夫利西單抗（inflaximab）、阿達木單抗（adalimumab）；②白細(xì)胞介素12/23（IL-12/23）抑制劑：烏司奴單抗（ustekinumab）、古塞奇尤單抗（guselkumab）；③白細(xì)胞介素17A（IL-17A）抑制劑：司庫奇尤單抗（secukinumab）、依奇珠單抗（ixekizumab）選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量(DLQI>10)；病情持續(xù)6個月。治療無效，需要系統(tǒng)治療。除此之外至少要滿足下列一條：①病情處于高風(fēng)險的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標(biāo)準(zhǔn)治療；②不能耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療；③對標(biāo)準(zhǔn)治療療效不好；④必須反復(fù)住院才能控制病情；⑤因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用；⑥患有嚴(yán)重的紅皮病性和膿皰性銀屑??；⑦患有關(guān)節(jié)病性銀屑病。對于斑塊狀銀屑病，IL-17A抑制劑、IL-12/23抑制劑或TNF-α抑制劑均可選擇，而對于關(guān)節(jié)病型銀屑病則優(yōu)先推薦TNF-α抑制劑，也可選用IL-17A抑制劑或IL-12/23抑制劑。從安全性考慮，對于有罹患結(jié)核病、乙型肝炎、心衰的高風(fēng)險因素或有既往病史者，IL-17A抑制劑和IL-12/23抑制劑的安全性優(yōu)于TNF-